1、利尿药和脱水药 Diuretics and Dehydrants代表药物 Actions and mechanisms 体内过程 Pharmacokinetics 临床应用 Clinical indications 不良反应 Adverse effects contraindication高效能利尿药(high efficacy diuretics)袢利尿药，效能最高；代表药物: 呋塞米或速尿 (furosemide)，依他尼酸 (ethacrynic acid)，布美他尼 (bumetanide )和拖拉塞米 (torasemide)作用于髓袢升枝粗段皮质部和髓质部1. 利尿作用2. 扩张血
2、管作用：a.诱导 PG 合成: NSAIDs 干扰此作用； b.直接扩血管作用: 增加静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血，引起肾皮质血流再分布；3. 抗炎作用（anti-inflammation）：抑制细胞因子形成，改善内源性皮质类固醇的敏感性4. 对呼吸道阻塞的保护作用吸收迅速，口服 30 min 起效，静注 5 min 起效；通过肾脏有机酸分泌系统分泌或肾小球滤过消除，原形肾排；利尿效应与尿液中的浓度正相关；T1/2 1h, 与肾功能有关；吲哚美辛和丙磺舒影响其排泄。1. 急性肺水肿和急性脑水肿（acute pulmonary and intracranial edema）:迅速有效缓解
3、肺水肿；升高血浆渗透压，减轻颅内水肿。2.其它严重水肿（edematous status）: 心、肾或肝脏疾病引起的水肿。3. 急、慢性肾功能衰竭（renal failure）增加尿量，促进 K+排泄;冲洗管型，改善阻塞；不延缓肾衰进程。4. 高钙血症（hypercalcemia）髓袢是 Ca2+重吸收的重要部位；配合生理盐水使用，促进 Ca2+排泄。5.加速某些毒物的排泄：如长效巴比妥类、水杨酸类、溴、氟和碘等中毒（配合生理盐水输液） 。1. 水与电解质紊乱: 低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱血症、低血镁（长期应用）2. 耳毒性（ototoxicity）:a.耳鸣、听力减退和暂时性耳聋，剂
4、量依赖性，可逆性；b.依他尼酸可致永久性耳聋；布美他尼耳毒性小；c.肾功能不全或使用其他耳毒性药物可增强耳毒性。3. 高尿酸血症（hyperuricemia）: 促进尿酸重吸收，诱发痛风。4. 其他（others）: 恶心、呕吐、胃肠出血、过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多，间质性肾炎等） 、有磺胺结构的与磺胺类药物存在交叉过敏肝硬变，肝昏迷，糖尿病，痛风，磺胺过敏以及无尿肾衰者禁用中效能利尿药(moderate efficacy diuretics)噻嗪类利尿药（thiazides）代表药物：hydrochlorothiazide (氢氯噻嗪), chlorothiazide (氯噻嗪), ind
5、apamide (吲达帕胺), chlortalidone (氯噻酮), metolazone (美托拉宗), and quinethazone (喹乙宗)。作用于髓袢升枝粗段皮质部和远曲小管近端；临床应用最广泛的口服利尿药和降压药；分子中均含磺胺结构；1. 利尿作用（diuresis）: 温和、持久2. 抗利尿作用（anti-diuresis）3. 降压作用（hypotensive effect）a.常用降压药物b 早期利尿，降低血容量c.长期：扩张外周血管口服吸收完全，12 h 起效, t1/2 46 h氯噻嗪脂溶性低，吸收缓慢，作用持续时间长；Idapamide 主要经胆汁排泄，肾清除有
6、足够的活性；竞争有机酸分泌系统，抑制尿酸排泄。1. 水肿（edema）:a.各种原因引起的水肿；b.轻、中度心源性水肿效果好；c.肾性水肿疗效与肾功能相关；d.肝性水肿与螺内酯合用，预防低血钾诱发肝昏迷。2. 高血压（hypertension）a.一线抗高血压药物；b.单独或与其他抗高血压药物合用。3. 其他疾病a.肾性尿崩症常用，垂体性尿崩症辅助用药；b.肾结石：高尿酸钙伴肾结石。1.电解质紊乱（electrolyte disorder） hypokalemia, hyponatremia, hypomagenesemia, hypochloremia alkalosis.2.高尿酸血症（h
7、yperuricemia） 细胞外液容量尿酸重吸收3.代谢变化: 致高血糖和高脂血症a.升高糖尿病患者或糖耐量异常患者血糖Impaired insulin release;Tissue glucose utilization ;Partially reversed by correction of hypokalemia; b.升高胆固醇和低密度脂蛋白水平4.其他：过敏反应（hypersensitivity ）与磺胺类交叉过敏；皮疹，光敏性皮炎，偶见严重过敏反应（溶血性贫血、血小板减少、急性坏死性胰腺炎） 。肝硬变，肝昏迷，肾衰，AMI，心律失常，糖尿病，痛风禁用保钾利尿药：拮抗醛固酮：spi
8、ronolactone (螺内酯)又名安体舒通（antisterone）竞争性拮抗 aldosterone，影响aldosterone 诱导蛋白的合成 ; Na+重吸收, K+ 、H+分泌.作用与体内 aldosterone 浓度有关Depends on renal PGs productionInhibited by NSAIDs利尿作用弱，起效缓慢而持久，服药后 1 天起效，2-4 天达到最大效应，利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，只有体内存在醛固酮时，才发挥作用。对切除肾上腺的动物无利尿作用1.醛固酮增多有关的难治性水肿:肝硬化或肾病综合症引起的水肿2.充血性心力衰竭:a.促进水钠排泄，利
9、尿b.改善其他状态1.偶见头痛、困倦、精神错乱；2.性激素样效应: 男子乳房女性化，女性月经失调和多毛症；高钾血症；renal failure肝肾功能不全，血钾高，孕妇，糖尿病禁用低效能利尿药(low efficacy diuretics)保钾利尿药: 抑制钠通道：triamterene (氨苯蝶啶) 和 amiloride Action: Increase Na+ excretion，K+ retentionSites of action: Late distal convoluted tubule and the 氨苯蝶啶: Metabolized in the liverActive m
10、etabolites and final metabolites cleared by the 难治性水肿，与其他利尿药合用。 Adverse effects: rare高钾血症;恶心、呕吐、腹泻;与吲哚美辛合用: acute renal failure。(阿米洛利) collecting tubuleA.Na+channelNa+reabsorption,Na+-K+exchange K+excretion diuresis.B.Inhibit Na+-H+ and Na+-Ca2+ antiporters H+, Ca2+ excretion (high concentration ami
11、loride).Not depend on the presence of aldosterone !kidneyt1/2 = 4.2 h阿米洛利:Cleared by the kidney, t1/2 = 21 h碳酸苷酶（carbonic anhydrase，CA）抑制剂: acetazolamide (乙酰唑胺)乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制重碳酸盐的吸收，治疗量时，抑制近曲小管约 85%的HCO3-的吸收；并且可以抑制肾脏以外部位的碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运1.青光眼（glaucoma）2.急性高山病（acute mountain sickness）3.碱化尿液（urinar
12、y alkalization）4.代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）5.其他：周期性低钾麻痹、癫痫辅助治疗等1.过敏反应：与磺胺类药物交叉过敏2.代谢性酸中毒（metabolic acidosis）3.尿石症（urinary stone）4.失钾（同时给与 Kcl 补充可以纠正）5.其他：大剂量引起嗜睡和感觉异常；肾衰患者蓄积，产生CNS 毒性脱水药 Osmotic diuretics (渗透性利尿药) （组织脱水: plasma osmolarity；渗透性利尿: water and ions excretion。 ）Characteristics:1.静脉注射后多不被代
13、谢；2.不易通过毛细血管进入组织；3.易经肾小球滤过；4.不易被肾小管重吸收。代表药物： mannitol (甘露醇 ), sorbitol (山梨醇), hypertonic glucose ( 高渗葡萄糖)，urea (尿素)Action and therapeutic uses: 不良反应 禁忌症Mannitol (甘露醇 ) 1. Dehydration: 降低颅内压和眼内压 ; 口服可引起渗透性腹泻，促进胃肠道毒物排泄。治疗脑水肿的首选药物2. Diuretics: 10 min 起效，预防急性肾衰20% solution, venous administration少见，注射过快时可以引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊因可增加循环血量而增加心脏负荷，慢性心功能不全者禁用。颅内出血者禁用。脱水、尿少者禁用Sorbitol（山梨醇） 是甘露醇的同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，进入体内大部分在肝脏转化为果糖，故作用弱。易溶于水，价廉，一般可制成 25%的高渗液使用hypertonic glucose (高渗葡萄糖 ) 50%的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用，但因其可部分地从血管弥散进入组织中，且易被代谢，故作用弱而不持久。停药后，可出现颅内压回升而引起反跳，临床主要用于脑水肿和急性水肿，一般与甘露醇合用。
