1、從敘事看精神病患社會網絡的建構黃嬡齡 高美雲 壹、前 言對於精神醫療相關工作人員而言，我們正徘徊在社區回歸的十字路口。我們認為，需要正視精神病患的非預期失控行為以及社會恐懼等問題，才能找出協助患者面對社區適應問題的行動策略。在玉里榮民醫院，我們以醫院為治療性社區，從多年實務經驗找出重建病患生活結構與職業結構兩個行動要素，做為重新撐起精神病患生涯的兩大支柱。生活重建，是職業復健與社會支持網絡建構的基礎。治療性社區，則是我們作為患者學習內在控制的外在情境，也是我們重建關係網絡的行動場域。本文將分別從病患與雇主的敘事，以及帶隊老師的觀察，探討患者與雇主如何在工作與生活的互動過程中，形成一個情感連結的
2、社會網絡。日常生活中，真實情感連結的社會網絡，才是精神病患成為玉里鎮社區居民的要素，也是我們建構以玉里鎮為第二個層次治療性社區的要件。貳、走在回歸社區的十字路口- 正視精神病患社區適應所面對的問題精神醫療自 1950 年代受去機構化（deinstitutionalization）思潮的影響，不斷的縮減醫院床位，將大量病患從醫療機構放回社區，並強調社區復健與社區化的照顧模式，才是符合人道的照顧模式。但過去 40 多年以來，許多慢性精神病患在社區的不同機構之間進出，或成為街頭遊民。他們常合併藥物或酒精濫用，日常生活品質低落、身體健康堪慮。此外，有愈來愈多的精神病患因違法而使用監獄或監獄附設的醫療系
3、統（Lamb：1999） 1。因此，對於精神病患的照顧模式，一直有社區式或機構式兩種不同的主張持續進行著。在美國，一方認為精神病患所面遭遇的這些問題，是因為社區所提供的照顧設施還不夠充分，應該再增加社區服務的設施，以滿足不同患者的需求。另一方面有愈來愈多的人主張，應該適度的將慢性精神病患請回機構， 黃嬡齡 玉里榮民醫院社工督導，陽明大學公共衛生研究所（衛生福利政策管理組）博士班。 高美雲 玉里榮民醫院技術員，社區支持性就業輔導人員。Lamb（ 2001） 2稱這些患者為去機構化之後的一個新世代（The New generation of severely mentally ill person
4、s） ，並認為社區照顧已經成為一個意識型態，他認為我們需要正視精神病患的內在結構與外在結構的問題。此外，在英國稱這些未曾經歷療養院照顧的年輕患者為新長期病患（New long-stay patients） ，他們為大多反覆進出醫院，並且為社區照顧設施所婉拒，因這些患者普遍存在常需危機管理、藥物濫用，以及行為等問題。Leff（2001） 3宣言社區照顧的失敗，致使英格蘭及威爾斯政府在 1983 年引進較多限制的心理衛生法案。他認為，持續的復健可以使許多病患重新獲得庇護性的生活，同時主張長期復健機構才是社區服務的本質。此外，有學者主張應提供 24 小時結構性的環境（reinstitutionali
5、zation ） ，以因應患者的需要，並確保大眾對於公共安全的顧慮（Turner T, Priebe S：2002 ） 4。一項針對歐美六個國家，在 1990 至 2002 間實施去機構化政策之後的跨國研究顯示（PriebeS. et al. ：2004 ） 5，各國在減少精神病床的同時，監獄附設病床與犯罪人口幾近等比的增加。許多精神病患在離開機構之後，成為無家可歸者或因行為失控而入獄，亦即，使用監獄設施，使精神病患者蒙上疾病與犯罪者雙重污名。許多人認為精神病患在社區適應不良，是社會大眾缺乏對精神疾病的瞭解與污名化的結果。但我們認為污名的背後，是社會對於病患失控行為的的集體恐懼。如果我們無法有
6、效避免病患的自傷或暴力的行為，我們就很難降低社會大眾對於精神病患的恐懼（Lamb:1999 ） 6 ，社會對病患的距離與恐懼的感知有關（Corrigan et al：2001 ） 7 ( Wolff:2000a，2000b) 89。因此，我們認為需要正視精神病患在社區生活所面對的問題，才能夠協助患者從事生活的復健。在玉里榮民醫院這個場域中，我們提供一個長期持續性支持的結構性環境做為外在結構，協助患者面對因為疾病導致的非預期性失控行為，維持患者內在穩定與外在互動關係的穩定性，來克服社會對精神病患的體恐懼，這也是我們建構治療性社區的重要理念。本研究延續過去十幾年來，我們對於精神病患社區支持性就業的
7、研究（黃嬡齡等：1999） 10。我們在從事社區支持性就業的經驗中找出 生活結構與職業結構兩個行動要素，做為重新撐起精神病患生涯的兩大支柱。我們常認為，精神病患與病患家屬失去最多的是他們的生活。絕大部分的患者一旦發病，他們日常生活就開始失去常軌，他們的求學或工作中斷，個人生涯開始與社會失去聯結。許多病患的家屬為了照顧患者，其個人生活也受到影響。大多數精神病患者病情穩定之後，都希望擁有一分穩定的工作，家人則希望成年的患者可以擁有規律的生活。有工作 ，代表個人與常規社會的接軌。本文將分別從病患與雇主的敘事，探討工作場中的患者與雇主如何在生活的互動過程中，找到一個彼此可以接受的工作方式，進而使就業成
8、為可能。對患者而言， 工作不只是一分獲得薪水的勞動，工作同時提供了人際互動的場景，雇主以及工作場中的其他工作人員，成為患者日常生活經驗中的一部份。我們認為，日常生活中情感連結的社會關係網絡，才是使精神病患成為玉里鎮社區居民的要素，也是我們建構以玉里鎮為第二個層次治療性社區的要件（黃嬡齡：1998，2000） 1112。參、以玉里鎮為第二層次的治療性社區-建構情感連結的社會關係網絡我們將透過三位參與支持性就業患者的經驗，來理解他們如何在工作經驗中，慢慢的接受自己必須帶病生活的事實。他們在來到玉里榮醫院以前，都曾經多次進出其他醫院。但是他們也都是在以醫院為基礎的環境支撐下，走出醫院，在玉里鎮社區就
9、業。對於玉里的社區居民與雇主，我們在接洽工作時，從來不曾隱瞞他們是精神病患的事實，且我們會主動跟雇主說明他們的優點與工作上的限制。十幾年來，對患者、雇主與工作人員而言，這一路走來真的很不容易。這其中，我們共同經歷了工作的辛苦、情感的糾結、對生命的不捨與體諒，看到人性的弱點，也嘗盡進了人情冷暖。首先我們透過患者的回憶，來看他們的工作與生活。對我而言，這是以醫院為基礎，在工作與生活向社區延伸。接著三位雇主分享他們與玉里榮民醫院接觸過程，與他們實際上互動，對精神病患的感受。這三位雇主與我們合作，雇用不同恢復階段的精神病患都超過十年。他們是從社區觀點來看，玉里榮民醫院的精神病患，他們也是提供場域，做患
10、者與社會接觸的媒介。我們曾經開發過 45 家以上的合作廠商，目前有一半仍維持著合作關係。由於時間的限制，本文只引用已經完成訪談的雇主經驗，有一部分的合作經驗，則透過就業輔導人員的敘述來補充。從病患觀點，看工作與生活程 NNNN 今年 58 歲了，父親是軍人， 大陸撤退兩年之後全家人隨部隊撤退到台灣來。生在戰亂的時代，接連面對幾個沒能來得及養大的兒子，父母對子女疼愛有加，NN 是家裡最小的女兒，特別受到全家人的關愛。NN 自己也說了，回想起生病那段時間，自己也是很難搞的。NN 原本是一個多才多藝又活潑可愛，備受全家人寵愛的小女兒，突然面對內在一堆莫名其妙聲音的干擾與無所遁逃的被監控感覺，她的失控
11、讓全家人驚惶失措。NN在台北住過幾個醫院，也嘗試做過一些工作，但是都無法持續。最後在面對父母過世，姊姊、姊夫年紀漸長無力在支持她的情況下來到玉里。NN 剛來玉里的時候，因為醫院的醫師不是姊夫的同學、就是過去的學生生、部屬，所以 NN 的在每個住院過程，都受到無微不至的關照。由於自幼備收呵護的環境，縱使來到玉里之後，NN 自己有很高的工作意願，但是她的工作技巧跟挫折容忍度是較差的。記得剛搬進康復之家的時候，我們才發現 NN不會疊衣服，在家的時候，這些生活瑣事都是佣人做的，她根本沒做過。在進入支持性就業之前，NN 先後在院內庇護性工作場與院外過渡性工作場多年，現在這個工作也已經維持五年了。一路走來
12、，特別是在這五年多不算點的時間裡，NN 從一個小女兒，轉變成老闆得力的助手，從切菜、拔雞絲肉、下麵、刨冰到店面的清潔工作，都難不倒她。更重要的是她心情上的轉折，與面對自己獨立生活的能力。在康復之家，NN 是大家敬重的大姊，人際關係很好。在工作場，跟老闆像一家人，老闆娶媳婦時，NN 盛裝出席，跟新娘子照了不少照片，宛如自家辦喜事。我到外面去工作，到傑克堡，傑克堡是賣漢堡的。那我在裡面做了六個多月以後，我老闆做垮了，生意垮了以後，隔壁那家。他就看上我了，就跟我講說到我到他們那店裡去工作，然後就叫我回去跟高小姐講，我就跟高小姐講。他們也跟高小姐講，然後就談融了，我就在翔美門市去做，做到現在快要五年了
13、。那，剛開始的時候也是覺得很累，因為做八個小時嘛，覺得工作很累，再加上老闆喜歡唸啦，喜歡嘰嘰咕咕的唸，我就很煩，覺得精神壓力很重啊。而且那個時候也覺得自己想不通，很多觀念不是很對的，很多概念不是很對。那我現在就，一方面我就自己看書啊，有時候我會從書本裡面去找尋我心中想要的答案，再加上我自己會去想會去反省，會去反省會去想，後來就很多問題我就想通了。我想，站在別的角度裡面去看事情的話又不一樣了，你老是自己主觀意識主觀這樣想的話，你都會覺得你自己對，別人都不對，所以我現在想通了。我應該多站別人的角度去想事情，我也想通了。在翔美的過程中，NN 在老闆的適應上是辛苦的，因為這邊有婆婆，有老闆，有老闆娘，
14、還有老闆的姪子、小孩這一大家子都一起工作，讓她覺得難以應付。尤其她總覺得那個婆婆蠻囉嗦的，而且老闆跟老闆娘也喜歡唸，有時候連小孩子也會講她他兩句，就讓她覺得很受不了。老闆他當然是這樣子，如果我當老闆我也會這樣，我可能比他更差也不一定。所以我就想說，現在跟老闆相處了，雖然老闆會唸，但是我覺得，他唸也是善意的唸，因為他教給我很多工作的技巧，是我以前學不到的。而且他，老實說他對我也很好，老闆老闆娘對我都很好，很照顧我。那他們對我很鬆啦，就是有時候我會請個假啊，或者是休假的問題跟他們一談就談融了，不會刁難我。而每次發錢都是按時就給我這樣，那我待了快五年，已經五年了。我在翔美工作的時候，我是覺得為客人服
15、務是我很高興的事情，每次我端東西上去，端上桌給他們吃，他們跟我說謝謝的時候我就很高興。有趣的事情通常都是老闆跟我開開玩笑這樣子，覺得蠻好笑的這樣。像有一次我在那邊，老闆跟我講說不要當著客人在那邊摳牙齒、摸頭髮啊，他跟我這樣講，他說客人會嫌你不乾淨。那有一次我就拿那個牙籤在那邊摳牙齒，然後老闆就從那個抽屜裡面拿一個那個老虎鉗說，用這個比較快， 【笑】蠻幽默的。然後那個跟客人，有的時候聊聊天啊，互動啊，或者是跟小朋友聊天啊，就覺得很快樂也高興。然後也認識鎮上不少老闆啦，認識鎮上很多店的老闆這樣，一個一個接一個，就認識很多。所以我一出去的時候，那個店裡面的老闆我都能打招呼，老闆好、老闆娘好，這樣子。
16、最主要是打聲招呼啦，偶爾的時候有時候會，碰到有時候會聊兩句這樣，有時候寒喧聊兩句這樣子。與老闆開開玩笑，接觸不同的老闆與顧客，即便只是打個招呼，寒喧，聊個兩句，這是一種社會際關係的連結（weak ties） ，社會人類學家 Burdieu 跟Coleman 都認為，經濟資本存在於個人銀行帳戶裡，人力資本存在人們的大腦，而社會資本則存在於社會關係結構中（Portes, A1998） 13。亦即，社會資本是鑲嵌在社會關係網絡之中。對於患者而言，他們與雇主之間的關係，不只是經濟上的互惠關係，同時也是人際關係的相互依存。在工作關係之外，一些人情上的幫忙是很溫馨的。每次 NN 要回家，老闆會早起，用電話
17、語音幫 NN 定車票。但是，工作過程中的提醒與嘰嘰咕咕唸，幾乎是大多數患者在跟雇主互動時要面對的問題。在康復之家例行的工作團體中，我們不斷教育患者：在外面工作要互相照顧，在面對工作壓力或困難時，絕對不能讓自己的情緒爆發出來，有問題立刻跟老闆、或巡視工作場的輔導老師說。情緒想爆發，回來再怎麼爆都沒關係，千萬別再工作場引爆。我們也曾發生過，病友在工作場與人起衝突，但是他僅記著老師的叮嚀絕對不能讓自己在工作場爆發 ，但是又覺得忍不住很想發脾氣，就快速衝回來的情況。每週的固定的團體就是大家一起面對問題，分享經驗、抒解壓力吐吐苦水的時候。此外，病友間相互支持也是重要的。我有幾個蠻好的朋友，像朱 OO，還
18、有汪 OO 啊，我們在一起都是吐槽啦。有時候心裡不舒服大家吐吐，但是我們知道，我們之間講一講就，吐完了就算了，就沒事了。就大家講一講，喔，心情就比較好一點就沒事了。現在比較少，以前老是想不通耶，受到一點壓力跟挫折就覺得，就在那裡抱怨啊，幹嘛的，現在比較覺得，欸，沒什麼好抱怨的。事情，好像看開一點、看好一點，另外一邊想就覺得沒有什麼事情好抱怨，我們現在在一起都談一些比較好玩的事情啊，比方說他工作啊，遇到什麼好笑的事情啊，這樣子，就談談這些這樣子。工作使患者在機構裡的生活經驗延伸到玉里鎮社區，下班之後與室友們一起閒聊、談論工作場中的他人，豐富了他們生活的內涵，也使得人際關係的連結從原內延伸到院外。
19、嚴重的挫折就是以前被老闆唸的時候，那種挫折感很重，剛開始在那個翔美的時候，只有那時候，也是自己想不開啊，老是往牛角尖去鑽啊，覺得，自己叫我去還要，我以前常常會想說，你自己叫我去的，還叫我，叫我去當出氣筒的哦？我心裡這樣想，我那時候這樣想，後來我就想說，人家不一定，我現在就會想了，人家不一定是把你當出氣筒，也許他講話的口氣就是那樣子，假如是的話，也許他自己心裡不舒服，他自己有他的事情他心裡不舒服，那就不要去管人家了，不要造成，不要變成，造成自己的心裡不舒服。從工作勞動的辛苦與人際關係的互動中，讓 NN 面對了生病是不能改變的事實。體認到生病的事實不能改變，唯一能變的是自己的思想與觀念，於是她開始
20、會去去思考生命意義，並且尋找生活的目標。說實在我們住在那個康復之家的年齡層都蠻高的啦，都算是年紀蠻大的，但是我覺得，我常常覺得我們的年紀跟我們那個智慧好像不能成正比，就是說年紀很大，但是想法各方面都還很幼稚，很小孩子氣，有的時候一點事情會跟人家起口角啊，這樣子，不夠成熟。我覺得自我成長很，我們每個人要對自己有點要求，有一個目標，定一個目標，然後自己要對自己有一個要求，今天要比昨天好這樣子，雖然說我們生病是不能改變的事實，但是我覺得，生病只是一個病，並不能改變你這個人整個的人生，你還是有很多可以過的跟人家一樣好，甚至於比人家。但是，不論在院內或在院外，人際關係的連結也並不全然是愉快的，有歡樂、有
21、辛苦，也有壓力。YN 是另一位在就業過程中跌跌撞撞走過來的病友。陳 YNYN35 歲時來到玉里榮民醫院，至今已經 15 年了。在此之前，她也是輾轉住過幾家醫院，因為總是分不清楚幻聽與真實，不是語無倫次活在自己的世界裡，就是到處流浪，遇上任何男人都可以上車跟著走。剛來醫院時，她總是不自覺得往外衝。在玉里榮民醫院的治療與復健過程中，YN 才慢慢學會區辨幻聽與真實的差別，當時她越能夠清楚的區分幻覺與真實情境的差別，她才能學習自我克制，不再依幻聽指示行事，並且能夠讓自己安定下來工作。YN 說，剛開始她無法接受來這邊住的事實，現在狀況好多了，現在要她回去她會害怕，怕要離開這裡，離開這裡的工作。YN 在參
22、與玉里民醫院支持性就業過程中，是一波多折的。YN 曾經換了幾個工作場，她跟雇主之間的關係，有挫折、有衝突，也有溫馨的回憶。我本來在那個美髮啊！美髮一年，然後那個就到鞋行做了五年，就賣鞋子啊！打掃啊！在那待了五年。那現在一年多了，一年兩個月在那個百貨，那個百貨部，休閒中心，現在在那邊一年多。我就是很笨啊！我在那很笨啊！一個洗頭洗半天，洗一洗就沖水，給人家沖到耳朵。結果老闆一直罵我，我就覺得很委屈，我就說不是故意的！那沖到我就拿棉花給他就好了！一直罵我！就是那個啊！就是比如那個頭髮一根這樣子要，要怎麼剪？怎麼樣做都，她就一句話給你兇過這樣子，就很兇。那後來就那雇主跟我的關係就斷掉了！她本來就對我不
23、好！可是她都買好吃的給我吃就是了！那對我也是滿客氣的，真的！不會講耶！我都她很嚴就是了。我待的老闆都是滿精明的這樣子。我也是滿關心她的，滿懷念她的，可是我沒辦法洗頭髮。YN 第一個工作是在一家美髮院當助手，老闆娘求好心切，讓工作時總是出錯的 YN 倍感壓力。但是，老闆娘常常買好吃的東西給她吃，又讓 YN 感念在心。吃好吃的東西對 YN 是很重要的鼓勵，但是學習洗頭髮專注細緻動作，又讓 YN 充滿挫折感。最後，她還是無法勝任的離開這個工作。YN 就業過程中，我們職場的輔導老師的感覺是：YN當時在 OT的職場，工作能力還不錯，毎天笑咪咪的。正好我們職場那個學員出院，那個職場的老闆娘就需要再有病人。
24、那她去的過程中，她不會洗頭，她自己也知道她不會洗頭，但是她很肯學。那在這個過程中，就每天早上去作清潔工作，作完之後，就開始學著洗頭，但是洗的不是很好。可是呢，老闆娘說還可以啦，覺得她清潔工作作得不錯，還算認真啦，然後嘴巴也甜。工作了一年多吧，那個時候，因為這個病人本身的情緒起伏滿大的，就是時好好壞，她自己也知道自己會想要莫名的發脾氣，但她會壓抑自己。可是她毎次沖水都沖不好，沖水是一個技巧，可是她就一直學不會。學不會就有一天就沖到人家衣服，沖到人家耳朵，結果沖到的時候，人家就很不高興，然後她自己也發脾氣。老闆娘也罵她，在這個過程中就引爆的很嚴重。最後就是她不幹了，就離開了。難為的是，要如何不傷感
25、情的去收拾這個場面。那天其實是一個火爆場面，她離開以後，我和她那個職場老師一塊去了解職場的狀況。那個老闆娘說，她也沒什麼講她，但講她她還不高興，而且她還很大聲的和老闆娘回嘴，還罵別人。老闆娘忍無可忍，後來她就走了，那這個工作場就結束了。可是說結束也還沒有完全結束，那個老闆娘憑良心講，要求是很嚴格的。這個老闆確實要求很高，我們去看過，她說不管是掃地、擦也好，就是要一塵不染，所以很不容易，要完全作到也很不容易啦，所以我想病人也是受不了。加上病人的靈巧度跟以前比起來又吃很大的虧，因為以前那個女病人以前本來就在美容院做過，在回到職場之後，嘴巴又甜就招來很多客人。YN 要去跟她比的話就差很多，雖然她也嘴
26、巴甜，但是技巧差太多了，在工作的靈巧度上差太多了。所以這一比起來，當然老闆娘的不滿意度就更高了。在發生這麼大的衝突之後，病人是打死不做了。可是後來大概有一兩個月吧，老闆娘又請她先生來跟我談，談說希望讓她回去，只作清潔工作也可以。雖然老闆娘希望 YN 再回去，但是一般美容院學徒的薪資比我們支持性就業的薪資有一些差距，加上我們也覺得那個工作場對 YN 是挫折的。放眼我們訓練中的病人，幾乎很難達到那個工作場的要求，所以我們決定在不傷和氣的狀況下結束這個工作場，YN 就先回院內庇護工作場。後來她就先暫時回到 OT的代工場，就是待業嘛。其實在那個過程中，我們也知道當時病人那種處理的方式是不對的，但確實在
27、壓力到達一定的程度時，就會有這樣情況爆發。我們也覺得說那情況是可以原諒的，我們也對 YN做了一些教育，讓她重新回到 OT學習情緒的管理與控制。YN 回院內庇護工作場待業不久，我們又接洽到新的工作，輔導老師評估覺得，YN 工作能力還不錯，毎天笑咪咪的，非常適合店面的工作，所以很快的就介紹她到鎮上一家鞋行。之後做鞋子，鞋行賣鞋子。然後就叫我去啊！一個小時五十塊，那我就調薪啊！就很高興的一直在那邊做，一直做。鞋行那邊是起先去也是滿輕鬆的，擦鞋子，四樓全部都放鞋子，樓上倉庫全部都是，那我就一雙一雙擦，一雙一雙擦。然後有人買鞋子，醫院裡面要買鞋子就，就跑來跟我買。院內病友愈來愈多人知道 YN 在鞋店工作
28、，就有人請她幫忙帶鞋。YN 會以專業的眼光，幫忙病友挑選合適又價格便宜的鞋子。那段時間，下了班常有病友來找 YN，她也很熱心的為病友服務，此過程讓 YN 工作得更起勁、更有成就感。很快，我們有了另一個新的職場出現，鞋場，賣鞋子的，那時候我們就覺得 YN 適合這個工作，因為 YN 本身嘴巴滿甜的，會招呼客人。然後，她賣過房子了，那現在賣這個鞋子應該是沒有問題的。加上，當初老闆跟我們講這個工作的時候，也是以清潔為主，就是把地面打掃一下，玻璃擦一擦，那地面不要這麼多灰塵，幫忙整理整理這樣子，那我們覺得也還好，所以就讓她過去了。那她過去的時候，老闆娘很喜歡她，覺得她嘴巴很甜，很會招攬客人，讓她無形中增
29、加了很多生意。而且 YN 也會把他的鞋子拿回來賣給我們的學員，那因為我們的病人很多還在病房，還不能出去，那 YN 就會用她的眼光，專業的眼光，選擇適合的鞋子，然後拿很多鞋子回來讓他們挑，她那時候也賣了滿多鞋子的。還有些鞋子也需要修理，老闆娘就教她縫，到後面，她縫補的工夫是一流的，補的非常好，所以說，她在賣鞋子的過程中是非常順利的。剛開始店裡只有寡居的老闆娘、老闆娘的婆婆跟 YN 三人。YN 幫忙擦鞋、清潔工作，也幫忙招呼客人，老闆娘更教她縫鞋子。老闆娘覺得 YN 幫她很多忙，還幫她做了不少生意。她們老小三人，曾經有一段愉快的相處經驗。說實在的，我們這些病人真的是有些問題啦。就是說，她是非常奇怪
30、，她對客家人非常不諒解，非常的排斥。這個老闆娘真的對她很好，但這個老闆娘是客家人。她有一次就很生氣，不曉得為什麼很生氣，就說：我最討厭你們客家人，客家人又小氣，又怎樣，就是講一些很不得體的話。那她回來了就跟我講，我說妳怎麼可以這樣講人家，你們老闆娘對妳不好嗎?她說沒有啊！可是這個話本來在心裡，但是就忍不住把它講出來了。她說她也不知道為什麼，她也覺得很不對，就很不安的來找我。那為了這件事，我跑去找老闆娘道歉，那老闆娘也很生氣。我們跟她講說，真的很對不起，我們 YN這樣子說話不經大腦得罪妳。那老闆娘也很生氣，說我對她有不好嗎，什麼東西都給她吃.然後就講了很多這些，那我沒辦法只好說，妳還要用她嗎，如
31、果不用她，那我給妳換人這樣。那老闆娘最後就說：好啦，如果她願意，還是讓她來這樣子。在職場闖了禍之後之後，YN 很不安的回來跟老師說。老師親自去跟老闆娘到過歉之後，老闆娘雖然很生氣，但是只要 YN 願意回去工作，老闆娘仍願意接納她。老闆娘雖然口氣不好，這也是一個教育的機會，所以我回去就跟 YN說：老闆決定用妳，妳看老闆娘對妳多大方，妳要改一改，妳如果再發生事情，我就不管妳了。她又回去其實做得都還好，都還不錯，直到有一天，那個老闆娘她的媳婦和兒子都失業，那個媳婦要生產了，兒子失業。那兒子就說，他想在家裡工作。那個老闆娘是個寡母，也是個單親家庭，她的壓力滿大，單靠一個店面，她還要養婆婆，她會覺得這樣
32、子的話，可能沒有辦法供應我們病人的薪水。事件之後，老闆娘雖然繼續用她，但是我們也不得不承認，有些工作互動與情緒壓力的問題持續存在。此外，這個家庭也開始有些人事的變化。老闆娘的兒子結婚不久，子媳兩人就相繼失業，家裡的情況有很大的改變。兒子媳婦失業後回家來，不久孫子接著出生。一家四代五口人，全靠那家小小的店面生活。不僅兒子、媳婦開加入指揮 YN 的工作，同時，老闆娘也開始覺得雇用 YN是店裡一筆不小的支出。後來等他娶媳婦以後他就叫我去打掃樓上。那每次後來時間又縮短了！就他那時候就想說可能要讓他兒子做，他從旁幫助這樣子。他媳婦跟我相處的不太好，他會叫我要擦鞋要怎麼樣怎麼樣，叫我一下要帶手套要怎樣，反
33、正就我也不會講，我就跟他沒辦法溝通，！後來才失去這個工作。一直到後面也是，老闆娘叫我去，就是我也不會講啊！他們罵我就受不了，不喜歡人家罵我！他叫我那個，那個叫我那個鞋子用舊的塑膠袋包，那我想說不用新的包賣不出去啊！我都包漂亮一點人家就會買，自己會買。那我就不曉得要聽他的還聽我的話？我想一想覺得，因為那是他媳婦，那個老闆是婆婆啊這樣子。YN 跟老闆娘的關係是互助的，並且充滿情感糾結。對老闆娘而言，因為有一些 YN 能夠為她分擔事情，如逢補鞋子，兒子媳婦卻不會幫她做。所以，老闆娘一直設法想要挽留 YN。長時處在一家人情緒糾葛的情境裡，YN 覺得無法繼續忍受下去，但是老闆娘又一直留她，讓她很矛盾。為
34、了尊重她們之間的人情關係與兼顧 YN 的承受能力，帶隊老師拖延許久，才在 YN 下定決心後協助她轉換另一個職場。人家這樣講，我們當然是要以人家的家庭為重嘛。那我就跟她說：沒關係，確實現在的景氣就是不好，那我捫就是說不勉強。那就讓 YN先回來，YN 回來也沒有多久，其實我覺得 YN 的運氣算是很不錯的，剛好，我們醫院的員消社就說要請一個人，那時候弄了半天，就覺得沒有一個適合的。我就開口推薦，不過要比照我們院外支持性就業的薪資。在 YN 就業過程中，我們發現 YN 原本就情緒起伏較大，她在面對壓力時，常會買半隻雞，一口氣全部吃完，吃到嘔吐。此外，YN 常會先壓制自己的情緒，之後暴飲暴食，接著無法克
35、制的言語衝動，或者心理想法跟行為不一致的方式呈現她的內在焦慮。當然，這過程中也有發生一些小小的問題。剛開始病人過去的時候，對算錢很緊張。她每天要去收那個販賣機的錢，收一大堆，然後在那邊算錢，緊張的要死，常常怕說會算錯。賣東西的時候，常常怕會找錯錢，比如說她跟我說，她心裡想說要找九塊錢，但是她的手就會拿出五塊錢給人家，她的找錯是這樣找錯的。那現在是做的非常好。那她在那邊也很獲得好評啦，實在是很得力的助手。在我們跟 YN 一起面對這些問題的過程中，也逐漸瞭解到 YN 就業的限制。這些相互的瞭解，讓我們知道如何去教導 YN 求助。對於會自我壓抑的病人而言，求助是重要的過程。在自我無法控制時，除了我們
36、每週團體時間的分享與關照，自覺而適時的向老師們求助，是避免自己內在情緒不恰當爆發的自助方式。因為，情緒不恰當的引爆，特別是波及周遭的人際關係時，對於患者而言是一種心理的傷害。自從 YN 不去以後，老闆娘的生意，是應該有比較差啦。她兒子根本不會去縫鞋子，那還有很多清潔工作，所以她做得快累死了。我們這邊是做每天只做四小時，每個月有四天休假。老闆娘就想說 YN 是不是可以每個禮拜休假時都去她那邊工作。那我是覺得說要徵求 YN 的同意。那她願意去。直到有一天，她突然跑來跟我說不去鞋店了，我就問她為什麼，她說老闆的媳婦對她的態度很不好，她覺得她不需要去受這麼大的委屈，剛好那天老闆娘又不在。後來老闆娘打電
37、話來，我跟老闆娘講說，YN 說她不去了。還有，這個過程中，我們其實隱隱約知道，老闆娘的兒子、媳婦啊，都對 YN 的態度很冷淡。然後那天又剛好發生這樣的問題，我就時坦白的對老闆娘說：妳是對我們的學員很好，但是妳們家其他的成員是不是也像妳對她這麼好？我們是覺得，你們家裡的成員也要對她好一點，你們也要尊重我們的學員。過幾天不要去了以後，過幾天她又要去了。就這樣反反覆覆的，弄的我有點毛了，有一天我就對 YN 說，妳到底是要去還是不要去，她說我是不想去啊，可是她打電話來，我又不好意思不去。在這個過程當中，老闆娘想要補救，就一直送東西給她吃。我問 YN：妳到底是要不要去呢?YN 說：我是不想去啦。那我說，
38、那既然是這樣那妳為什麼不就堅定一點。後來說要把老闆娘的單車牽去還給她。牽過去老闆娘又留她，然後又說不用又牽回來。就為了這部單車，她們十八相送送了好幾回，才結束這個工作場。我們恨珍惜玉里鎮社區居民對於病人的接納與關懷，在從事病患支持性就業的過程中，我們深刻的體會到，社區對精神病患的接受不是無條件的。所以。我們始終堅持互助、互惠的原則，這樣，我們的病人才能夠有尊嚴的進出醫院與社區。除了工作能否勝任，工作中的成就感與工作情境中的人際關係，往往是患者能否維持工作的要素之一。近幾年來公立醫院的伙食都採行外包方式，得標的外包廠商雇用部分患者最為員工，使大伙房成為我們另一個重要的工作場。老闆需要許多的人力，
39、來要準備兩千五百人左右的伙食。廚房的工作較為瑣碎與繁重，所有人員安全衛生檢查與工作流程，均需符合營養師的規定，其中有一大部分是我們支持性就業的患者無法勝任的工作。因此，如何在複雜的工作流程中，分解出病患足以勝任的部分工作，患者和跟其他一般班員工如何搭配完成工作，是一個複雜的過程。這是個小團體就業的工作場，由於患者體力不如一般員工，所以每週一的工作排班與調度，是這個工作場最難的一個環節。對我們而言，有一部份的病患工作能力與體力沒有問題，但是就業始終無法持續。特別是病前曾經有飲酒及吸毒問題的病人，與一般精神分裂病患者不同的是，他們的障礙不在體能，也沒有日常生活中常不經意出現的感覺與思考扭曲的問題，
40、他們就業的困難在行為的自我控制。因此，在伙房較為結構性的環境中，以小團體一起就業方式一起工作，透過團體的互助與團體的約束力，反而讓這些患者可以擁有安定的工作。高 SF高 SF 是花蓮泰雅族的原住民，他原本在文化村從事歌舞表演，因為酒精性精神疾病反覆入院。他每次住院都是綁著進來，進來之後，只要隔離了酒，他的工作能力與體力都是蠻不錯的。我在廚房做嘛，我是當一個隊長，他們請假的話我就沒有請，因為是我當隊長，就是管我們八小時啊，因為他們病情不穩定嘛，要看他們，我在管他們是看他們病情穩定。後來容易在裡面那個，容易在裡面發生打架啊，口角跟那個，我們那個外包的老闆那個員工啊，吵架，像阿姨他們啊，為了這個管制
41、。還有教他們工作，主要是工作，我們是打飯還有打菜，還有那個倒餿水，我都教他們這樣子做。他在廚房工作七年了，不記得從何時開始，病友、老闆跟一起工作的其他員工都稱他為隊長，他也以隊長自居，後來老師就順理成章的請他擔任隊長。我發現吶，那個工作完全不休息的話是不行的，我就用排班的方式。高 SF 那時候做的還蠻愉快的，然後他這個隊長是他自己自封的嘛，然後我們也發現說，其實別人也可以認同他當隊長，然後我們就好，以他為主，就說他是隊長好了，實際上那是他自封的，然後他是蠻有意思的，每次我的排班表一出去，到他手上他自己就在那邊劃上一個符號，然後寫上隊長這樣子，這個大概是他自己自封的，那在這個過程中，當然我們是慢
42、慢漸近式的加人，因為他們那邊的人需要越來越多，後來我們發現病人其實體力不支，丫不支最主要跟他吃藥還有年紀都有關係。這些非傳統精神分裂病的患者，他們工作能力較好，也能協助一起工作的病友。他們會拉攏工作場中與雇主跟與其他員工的關係。但是，他們也常常會違規或出一些意想不到的狀況，他們需要不斷的提醒跟給予清楚的界線。高 SF 他自封是隊長，這個人呢他是很聰明，但是比較女性化，情緒變化蠻大的，他常常會做一些兩面人，然後有點小挑撥那個味道。但是他這個過程中，其實他也出了很多的狀況，有點小貪心，就比方說他沒有上班，或他上半天班，他會去簽一天的到，因為那是用打卡的，那打卡另外一個沒有打的話，他去模仿老闆的字，
43、然後簽上去這樣子，像這個東西給我們抓到過。還有他會要求一點點小傷，或者有一點點腰痛，或是想要出去幹什麼，他就會跟老闆講說他要公傷假。因為說實在他蠻認真的，那老闆都會同意。可是後來多了，老闆也覺得說，耶他怎麼老是用這個方式。然後他不會透過我們，他會自己跟老闆談判。有一次老闆來找我們的時候，我們聽到的是什麼，是高小姐說你要給我怎樣怎樣，相對的，他會來我們這邊說，老闆說，說要給我怎樣怎樣，這就是他的一個兩面手法，這是他的人格特質，剛開始不知道的人會被他耍的團團轉。後面了解了以後，我們大概就會去求証，因為他覺得大家都對他很相信，因為他確實說話好像很誠懇的樣子，丫實際上他小動作是蠻多的。他們會幫助病友，
44、也會有小團體得私心，把代班機會都安排給自己人，好讓他們多賺一點錢等。為了安排自己人，就會用以一些方式掩飾工作場真實的狀況。我記得我們在排班的過程中，那是誰休息誰代誰，那上面都寫得很清楚的。通常他們有問題的時候，會主動的跟我報告。然後高 SF會告訴他們說你不要報告，你跟我說就可以了。然後他就在裡頭當起頭了，自己在那邊安排。他在安排的過程中是有私心的，他都會安排他自己的人，或是安排對他自己有利的。工作除了賺取薪資，也給了患者人際關係的滿足。由於這個工作場的複雜度較高，就業病人的人數較多，所以，病友間的互助，與跟其他員工之間的和諧工作關係，形成這個工作場的的另一個特色。因為我功能好，我很清楚，因為送
45、我來戒酒，很快就好了。像我在廚房做七年，比如說他們在吵架的話，我馬上處理，給老師打電話。有時候他還會有那個，做到一半會，就是要跌倒不是嗎？我馬上爬起來，馬上扶他，背他背到我們那一邊，很累耶，又很重，沒有辦法，當隊長就是這樣子啊，要負責任，我們老師就有教過，就這樣子。有的會傻笑，有的是在看我們工作，後來我去教他工作，但是有的很聽話，他們沒有在反抗就是了，他很聽話。 對於支持性就業的輔導老師而言，一般性工作場是非常現實的，大家都是為了謀取生活而在這個工作場上打拼。許多人一起工作就會有小團體存在，有團體就免不了競爭與衝突。我們期待病患小團體的就業能夠互助，並且在利弊權衡中取得最大利益。工作團體也會有
46、團體內、團體外之別。一般情況下，大團體中總是有一群較為弱勢者，特別是精神病患在一般工作場中，更是弱勢中的弱勢。因此，我們總是教育病人要互助，在工作場中要照顧自己的病友，互相幫忙一起力完成工作。高 SF 是我們這個工作場的小隊長，他跟幾位功能較好的病友，一起扮演了協助與其他工作人員溝通，與關照其他病友的角色。我們有幾個比較不是這麼聰明的，就是說在各方面表現不是這麼好的病人，常常就被阿姨抓過來弄這個弄那個。那比較好的像高 SF，汪OO，祡 OO 啦，她們就不太敢叫，因為他們會講說那不是我們的工作，而且甚至於會把他們兇回去。丫我們那些乖乖牌的呢，就是叫他去東就去東，叫他去西就去西，所以在這個時候哦，
47、那個高 SF 就要發揮他的功能了。他常常跟人家講說，阿姨叫你們做什麼通通不准去，聽我的，我說去才去。他的長處在這裡，就有那種保護性的作用。我們發現說在那個裡面工作的阿姨，她們蠻投機的，她們能夠自己不用做，能夠用嘴巴說的，就盡量指使指使我們病人做。所以說我們那種比較清楚的病人都會反抗，那個不清楚的病人就會去做。可是不清楚的病人去做，清楚的病人還是會反抗。因為他們去做阿姨的事，那他們自己的事就做不完，那做不完的話，別人還是要去幫忙做，不然大家都不能下班。所以在這個過程中，他們常常在團體裡面會提出來。所以說，我們也蠻借重這幾個清楚的病人，然後在團體裡面會交待說，你們有這樣的問題的時候，你們要跟阿姨講
48、說：你去問我們的隊長，他說可以我們才可以去。因為用這樣的方式的話，至少可以阻擋一些他們的壓力。由於同一工作場中也許多原住民工作人員，對於本身也是阿美族的高 SF來說，溝通上容易多了，他也很能融入這個隊長的角色。所以，他每天都開開心心的去工作。像我在現在在廚房上班啊，我都跟阿姨聊天啊，一面唱歌一面在打飯，快快樂樂的工作比較好，不要想什麼東西，比較好，快快樂樂上班、快快樂樂下班比較好，有工作比較好，在這裡，才不會想那麼多，要是我沒有工作的話，休息很多天的話，我都不想休息了，想工作啊。我不喜歡說跟人家吵，我很喜歡工作就是了，我要賺錢，賺錢比較好啊，每個月假如說我休假的話，欠東西買日用品的話，我就利用
49、休假去，一個早上而已，去市場購物啊，買日用品而已，買一點，沒有花很多錢很少啦，有繳伙食費、有吃飯就好了啊。這些年來，透過病患生活秩序的重建與工作的訓練，我們努力的在病友之間促進擬似家族團體的情感連結，並且透過工作上的接觸，將此關係延伸到工作場中的雇主與其他工作人員。能夠持續參與支持性就業的患者，大多是在個人內在的體力耐力、自我控制與雇主的要求之間，在真實生活的互動過程中，找到一個彼此可以接受的工作方式，進而使就業成為可能。能夠持續就業的患者，其自我的成就感較高，也比較能維持穩定的人際關係。我們試圖以工作為媒介所建構出來的連帶關係，協助病患建構生活上相互扶支持的協力網絡，讓患者在一個相互支持的關係網絡中，擁有生活的踏實感。但是，並不是所有的患者都能夠順利的走上支持性就業的道路。上述這幾位患者，在他們恢復的過程中，都曾經跟我們走過一段很長的路。他們在病情穩定之後，都經歷過院內職能治療、庇護性工作訓練，以及院外準支持性就業的路，有時因病情不穩或其他因素會暫時往後退一個階段，或在某個階段徘徊，最後才進入支持性就業，開始獨立工作。在尋找病患個人內在結構的穩定與符應就業要求的過程中，有一些雇主十幾年來開放他們的場域，包容病友們的失誤，默默的支持我們從失嘗試錯誤中，摸索出支持性就業的道路。以下三個例子，是準支性就業
