1、高血压性脑出血患者生命预后的相关因素【关键词】 高血压; 脑出血; 生命预后高血压性脑出血是中老年人的常见病，其发病急，病死率高，后遗症严重，严重威胁人类的健康和生命。发生脑出血后，机体必然会产生全身的应激反应，引起一系列病理生理改变，尤其是生命体征的改变更为明显1。加强对其认识和正确处理，对临床治疗具有重要意义。本文结合相关文献，就高血压脑出血患者生命预后的相关因素分析如下。1 意识障碍意识障碍是判定高血压性脑出血患者生命预后的重要因素。国内冯品业2对 357 例重症脑出血患者采取内科药物保守治疗，入院时按格拉斯哥昏迷量表评分(GCS) 监测患者入院 时意识水平，经1248 h 的急 诊观察
2、，GCS10 分者 91 例，死亡 3 例;7 10 分者109 例，死亡 34 例;7 分者 157 例，死亡 92 例。表明7 分者病死率最高，提示患者的脑功能受损严重，甚至不可逆，预后差，而10 分者则短期内病死率较低。意识障碍的程度可反映脑损害的程度，可以估计患者的预后。国外麦基索克等3就一组脑出血病例，研究了影响预后的因素，发觉最初 24 h 终末时的意识水平比其他因素更为重要。他们发现，在保守治疗的患者中，在这段时间内清醒的病死率是 16%，昏睡状态的病死率是 39%，神志恍惚的病死率是71%，昏迷的病死率是 100%。2 出血部位及出血量壳核出血局限型预后良好，进展型中内囊破入脑
3、室者预后不良，约 40%死亡。丘脑出血局限型预后良好，进 展型中波及内囊后肢病死率为 30%，有内囊破入脑室者病死率可达 100%，大量的脑室出血特别是第三、四脑室出血症状发展快，预后差。桥脑出血，有报道对 50例桥脑出血的研究结果，其中有 3/4 的患者在 24 h 以内死亡，1/4 的患者存活 210 d。中脑出血及延髓出血，预后极差，病死率高。小脑出血，暴发型占 20%，患者暴发起病，呈闪电样经过 ，意识立即丧失，可在 12 h 内，甚至几分钟内死亡。渐进型约占 50%，病情逐渐恶化，患者常在 48 h 至数日内死亡。何祥等4将 32 例壳核出血根据出血量分为 3 型，20 ml(轻 型
4、) ，2150 ml(中型)，50 ml(重型)。其病死率分别为 2.4%，16.7%和 70.7%。重度壳核出血生命 预后绝对不良。血肿最大径5.5 m，中线移位0.6 cm，存在 脑室梗阻，环池及四叠体池受压及血肿破入脑室者生命预后均不良。脑出血破入脑室也是影响预后的重要因素，破入脑室20 ml 则预后不良，破入脑室系统范围越大，预后越差5。3 急性期血压变化胡雪芳6分析了 90 例脑出血急性期血压变化，发病后血压升高者 62 例中，平均血压 29.3/17.3 kPa 以上 6 例中 5 例死亡; 平均血压 26.7/16.029.3/17.3 kPa 16 例中 11 例死亡。平均血压
5、24.0/14.626.6/16.0 kPa 40 例中死亡 17 例。血压增高与临床分型呈正相关。13 例极重型 100%血压升高，24 例重型中 21 例血压升高，41例中型中有血压增高 23 例，轻型 12 例中仅 1 例血压升高。冯品业2报道 357 例重型脑出血，入院时血压24.0/14.0 kPa 者 117 例，死亡 89 例。脑出血急性期血压增高同临床表现病情的轻重、出血量及预后越密切关系：临床表现越重，出血量越大，血压升高越明显，预后越差。张毅等7 连续观察 100 例高血压脑出血患者术后 10 d 以内的血压波动，采用 Logistic 多因素逐步回归分析血压与预后的关系，
6、结果发现，100 例患者血压与预后呈 u 型关系。术后 3 d 内血压控制在150.0/85.0 mmHg 左右,37 d 每天平均血压在 160.0/90.0 mmHg 左右，预后较好，表明上述两个阶段内的血压波动程度对疾病的转归有明显影响。4 眼球侧视运动麻痹罗护球等8观察 27 例脑出血患者的资料表明，大脑半球相同部位的脑出血，有侧视麻痹者病情较重，与对照组比较，侧视麻痹患者组入院时意识障碍多，肢体瘫痪重，病灶大，出院时残疾等级高。不论病变在大脑皮质、白质或基底节，只有大、中病灶才能引起侧视麻痹。侧视麻痹组无 1 例是小病灶病变;大病灶病变是对照组的 3.3 倍。国外有人前瞻性地观察 1
7、56 例大脑半球卒中患者，在 52 例有同向偏盲者中，24 例有侧视麻痹，30 d 内病死率为 49%，28 例无侧视麻痹者为 15%;存活者中，有侧视麻痹者的功能恢复也差。5 鼾声呼吸刘文贤等9对 120 例高血压性脑出血患者进行临床观察，鼾声呼吸 31 例占 25.8%，60 岁以上年龄组鼾声呼吸 发生率最高。在病情分型中重型组鼾声呼吸发生率最高 44.4%，中型组 21.9%，轻型组12.5%。120 例患者中有 38 例于发病后数分 钟内昏迷，其中有鼾声呼吸者 31 例，占该类患者的 81.6%;47 例于发病后 3 d 内死亡，其中有鼾声呼吸者 29 例，占死亡例数的 61.7%。在
8、 31 例有鼾声呼吸的患者中，出血量 530 ml 者 20 例，3150 ml 者 11 例，5170 ml 者 18例，分别占 64.5%、35.5%、58.1%。就出血部位而言，脑干出血者鼾声呼吸发生率最高 33.3%，其次为小脑。当鼾声呼吸与呼吸 节律同时有改变时，提示病情恶化，预后不良，病死率高。除濒死者外，鼾声呼吸随病情的好转逐渐消失是一种好预兆。从临床观察中可知出血量越大，鼾声呼吸所占比例越大;短时间内出现昏迷伴鼾声呼吸或死亡者说明出血速度快，出血量相应增大或出血范围广，脑组织损害也严重。总之，鼾声呼吸对高血压性脑出血的诊断，对判断病情预后有不可忽视的临床价值。6 C 反应蛋白(
9、CRP) 含量与病情程度及预后的关系张一凡等10对 89 例高血压性脑出血的临床研究发现，不同病情急性脑出血患者中，CRP 异常率依病情程度增加而增高，血浆 CRP含量也依次增高，重型患者明显高于中型患者、中型患者明显高于轻型患者，提示 CRP 含量的升高与脑出血病情严重程度有关，病情越严重，CRP 的含量越高。急性脑出血患者早期血液中 CRP 浓度的增高显示病情重、预后差，早期测定 CRP 有助于判断脑出血的预后。郭杰等11 报 道 60 例高血压脑出血患者均在发病早期的 24 h 内检测血液中 CRP 含量，发现其中半数以上患者在发病早期血液中 CRP 含量已经升高，病情越严重，CRP 的
10、含量越高，疾病的严重程度与 CRP 的含量呈正比关系。轻型患者中 CRP 阳性例数 12 例，阴性例数 18 例;而中型患者中阳性例数 13 例，阴性仅 4 例;重型患者 CRP 检测均为阳性。作者观察到高血压性脑出血患者发病后早期血液中的 CRP 含量增高与疾病的最后转归有关。病情好转组患者 CRP 阳性率比无好转组低，两组间差异有统计学意义。无好转组中的患者其 CRP 不仅大于正常值，而且数值都很高，大部分在 50 mg/L 以上，自动出院和死亡病例中 CRP 值甚至超过 100 mg/L。因此，在临床上通过监测CRP 浓 度，可作为高血压脑出血患者诊断、治疗及预后观察的临床指标。【参考文
11、献】1 周瑞英 .高血压脑出血生命体征的观察分析.医学信息，2007，20(4)：691.2 冯品业 .357 例重型脑出血的急诊临床观察.临床荟萃，1999，14(6)：247 248.3 谭英甫， 杨桂琴，张海鸥.高血压脑出血 109 例急性期死亡分析.中风与神经疾病杂志，1986，3(1)：16 17.4 何祥，王耀山 .壳核出血急性期内科治疗的生命预后.中国神经精神疾病杂志，1991，17(增刊)：46 48.5 桑志武.高血压性脑出血患者的血压变化对预后影响的探讨.临床荟萃，2000， 15(21)：973.6 胡雪芳.90 例脑出血急性期血压变化分析.现代医药卫生，2005，21(
12、19)：2660 2661.7 张毅，周 锋，胡珍渊.高血压脑出血术后血压波动与预后的关系探讨.陕西医学杂志，2008，37(9)：1176 1178.8 罗护球，孟昭义， 张尔红，等.大脑半球卒中时眼球侧视运动麻痹的临床意义.实用内科杂志，1991，11(3)：145 146.9 刘文贤，李 连 泰，王爱国.高血压性脑出血鼾声呼吸的临床意义.实用内科杂志，1992，12(4)：191 192.10 张一凡， 杨 建华， 张忠雷.急性脑出血患者 C 反应蛋白升高与预后的关系.临床神经病学杂志，2005，18(4)：304 305.11 郭杰，蔺志清，张作洪，等 .C 反应蛋白检测与高血压脑出血患者预后的相关性分析.浙江临床医学，2009，11(3)：300 301.
