1、第三部分妇产科表格病历产 科 入 院 记 录姓名 入院日期 年 月 日 时 分 病案号 年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日产前检查：有 无 产前检查单位： 产前检查 次 主诉： 此次妊娠特殊情况：既往生产史：流产（包括人流） 次 早产 次 足月产 次 末次生产(或流产) 年 月以往产前、分娩或产后有无异常情况：新生儿情况：既往史：（包括慢性病、药敏史及主要家族史）一般检查：体温 脉搏 次 /分 呼吸 次/ 分 血压 / mmHg 一般情况： 好， 中， 差，皮肤 淋巴腺头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹心： 心率 次/分
2、 心律 肺：肝： 脾：腱反射： 脊柱四肢： 水肿产科检查：宫底高度 腹围 公分；羊水 宫缩：无 有 不规则胎位 胎心 胎先露：乳 浅定 衔接；估计胎儿大小 克阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿宫颈：软 硬 消失，开大 公分；胎膜：未破 已破先露位置及方位： 骨盆测量：已未首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院其 他：确定诊断： 初步诊断：确诊日期 年 月 日主治医师 医师妊娠高血压综合症观察表姓名 床号 G P 孕 周 度妊高症 病案号 日 期最高值最低值血压(mmHg)常测值尿蛋白（mg/dl）尿蛋白（g/24h）浮 肿头 痛头 晕眼 花视物模糊抽 搐心 率（次/分）宫 高（cm）腹 围（
3、cm）胎 动（次/分）胎心监护（次/分）阴道出血呼 吸（次/分）腱反射24h 尿量（ml）体 重（kg）眼 底肝 功肾 功MR201首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院电解质血小板血流变硫酸镁用量（mg）镇静药及用量降压药及用量扩容药物及用量利尿药及用量其 它记录日期记录者MR202妊 娠 期 糖 尿 病 病 情 观 察 表 姓名 年 龄 床 号 病案号诊断 G P 孕 W 位 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病诊断 GDM 依据 糖筛结果 糖耐量结果主 食 血 糖 轮 廓 尿 糖 及 酮 体 胰 岛 素零 点 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 零点 早餐前 中餐前 晚餐前日期总量分
4、配零点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 短 中 短 中 短 中 短 中睡前其它首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院身高 cm 孕期获重 HR 次/min 宫高 胎动 肝功 眼底体重 kg BP / mmHg R 次/min 腹围 胎心 肾功 记录者 记录日期 年 月 日 时MR203产 时 记 录 单（一）姓 名 病案号 住院日期：年龄： 予产期 年 月 日经产次数： 妊娠次数产前检查有何异常：血型： 肝功：尿蛋白： 血色素：骨盆测量： （ 米 厘 ）髂棘间径 骶耻外径髂嵴间径 对角径股骨粗隆间径 外口横
5、径耻骨弓产前检查： 有： 无： 次数院外检查： 有： 无： 地点现有小孩人数：既往妊娠历史：住院原因入 院 检 查 记 录体 重 体温 脉搏 血 压 胎心 胎儿大小（估计） 宫缩 胎位 子宫高 先露与骨 盆关系 肛查 宫颈情况 胎膜 检查者克其他情况产 程 经 过 记 录宫 缩 先 露日 期 时 间 血压mmHg体温脉搏胎心阵缩 间歇 持续肛查 宫口 胎膜 棘平线 方位附注或处理 检查者年 月 日 时 分首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院产 程 经 过 记 录 (二)姓名 （第 页） 病案号 宫 缩 肛 门 检 查先 露日 期 时间血 压mmHg体温脉搏胎 心次/分 强弱 间歇 持续 宫颈
6、 宫口 胎膜 棘平线 方位附注用药 检查者MR204首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院附注MR205宫缩间歇（分兰色标记） 胎儿娩出（红色标记） 胎心（红色标记）11602 1503 1404 1305 120678宫缩间歇（兰色一分）91098765432110宫缩60持续 5040时间 3020100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24宫缩间歇（分-兰色标记） 胎儿娩出（红色标记） 胎心（- 红色标记）产 程 进 展 图姓名 床号 病案号 住院日期 年 月 日 时 分 记录者 记录日期 -5-4-
7、3-2-10+1+2+3+4+5胎头下降（兰色标记）MR206胎头下降（兰色标记）首都医科大学附属 北京朝阳医院剖 宫 产 手 术 记 录病案号 姓名 年龄 床号 手术间号术前诊断术后诊断手术适应症手术名称手术医师 术者 一助 二助麻醉方式 药量 麻醉者 刷手手术时间 年 月 日 时 分 开始 时 分 完毕 共用 时 分手 术 经 过体位 切口 下腹正中纵 耻骨联合上横切口 厘米原手术瘢痕 有 无 剔除 是 否探查 子宫 下段形成 粘连情况胎方位 先露高低： 高浮 浮 浅定 深定切开方式 下段横切 其它切开方法 撕开 撕+剪羊水性状 清 娩出方式 手取 产钳 宫缩剂胎儿体重 kg Apgar
8、评分 胎盘大小 cm 脐带 cm 胎盘胎膜情况 完整 粘连子宫收缩 佳 欠佳子宫肌壁缝合 反折腹膜 连续 间断双侧附件 绝育方式术中特殊情况麻醉效果 满意 不满意 其他腹壁切口 连续皮内缝合 间断缝合 拆线 需 否术中出血量 ml 输血量 ml首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院术中尿量 ml 术后血压 / mmHg术中标本送病理 是 否 件数 件手术医师分 娩 记 录姓 名阵缩开始： 年 月 日 时 分 会阴切开血性分秘： 年 月 日 时 分 种类 麻醉：胎膜破裂： 年 月 日 时 分 适应症：子宫口开全： 年 月 日 时 分胎儿娩出： 年 月 日 时 分 逢合自然 产式手术胎盘娩出： 年
9、 月 日 时 分 手术适应症及经过，麻醉方式自然 手术 机转子宫底高度： 二程后 三程后会阴： 破裂 度 阴道破裂：宫颈： 外阴破裂： 特殊情况及处理出血量： ml， 估计量： ml， 总量 ml药剂：麻醉：产程： 一程 时 分 二程 时 分三程 时 分 总程 时 分婴儿 病案号性别 活产 窒息 死胎 死产脐带绕 周脐带处理法 眼处理身长 cm 坐长 cm 体重 g儿头变形： 产痛部位大小 总结：（诊断、合并症）异常及并发症：胎盘： 胎盘 完全不完全 胎膜 完全不完全胎膜破裂部位MR207病案号病 室 床号首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院重量大小 手术种类：脐带长 cm 附着异常 产后应
10、注意事项羊水量：产后一小时一般情况 p 次/min血压 / mmHg 出入量 ml 接生者签名记录者签名 年 月 日 时 年 月 日 时产 后 记 录乳 腺 恶 露日期产后第几日子宫底高度厘米自觉症状一般状况血压mmHg 量 涨度 乳头 色 量 味会阴 小便 化验 卫生宣传指 导附 注 签 名注:MR208姓 名病案号 病 室 床 号首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院产 科 出 院 记 录姓 名 床 号 病 案 号MR209首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院入院日期 出院日期预 产 期 分娩日期年龄 妊次 产次 入院主诉产前异常情况（包括治疗经过）：入院后待产情况临产异常情况分娩情况：
11、顺产、手术产： 麻醉 手术指征：产式 会阴情况 切开 撕裂 其他异常情况婴儿出生情况婴儿出院情况产后情况：子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术：出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度处方：出院诊断：1 23医师签名：日期： 年 月 日 时MR210新 生 婴 儿 出 生 记 录母亲姓名： 年龄 母亲病案号 出生时间： 年 月 日 时 分， 分娩方式：自然，胎头吸引器， 产钳，剖宫， 性 别： 孕/产 妊娠周数： 滴眼药：0.25%氯霉素、利福平初生时状况： 阿氏记录 1 5 10 体格检查： 时间： 年 月 日 时活产 死产（有胎心） 死胎 浸软儿 一般状况： 强、寻常、弱窒息
12、 分钟 呼吸：自动、人工 皮肤：伤害：无，有 畸形：无，有 脱屑 痣 紫斑 破裂 淤血复苏方法： 头部：其他： 塑形：轻，重，无 颅骨重叠：大、小，无体重及度量（第 天测量） 胎头 水/血 肿 无，大，小， 部位 体重 克 肩胛围 厘米 眼： 鼻：立长 厘米 坐长 厘米 耳： 口腔：头径： 心：枕 颏 径 厘米 小 周 径 厘米 肺：枕 额 径 前 囟 径 腹：枕下前囟径 后 囟 径 肝： 脾：双 顶 骨 径 脐带： 锁骨：四肢： 肛门：生殖器： 羊水情况 印象：胎心情况母亲并发症签名：新生儿异常情况 附注：记录者签名： 记录者签名：0 1 2 1 5 10 备 注皮肤颜色 全 身青紫或苍白
13、肢端青紫 红润呼吸 无 慢、不规则 好心率 无 100肌能力 无 低 好首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院中低臀牵臀助反射 无反应 有反应 反应好阿氏记分共计：新 生 儿 护 理 记 录 单病案号 母亲姓名 婴儿性别 孕周 床号出生时间： 年 月 日 时 分 分娩方式：自然、胎吸、产钳、剖宫、臀助、臀牵喂 养日期时间心率呼吸体温皮测母乳混合人工小便大便病 情 观 察 及 护 理 记录者签 名MR211首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院常规治疗：(1) 乙肝疫苗 即刻( ) (2) 卡介苗生后第 1 天( )(3) itk1 10mg qd3( ) ( ) ( ) (4) 足跟血筛查生后
14、 72h( )第（ ）页病案号 喂 养日期时间心率呼吸体温皮测母乳混合人工小便大便病 情 观 察 及 护 理 签 名MR212mmmmMR212新 生 婴 儿 出 院 记 录病案号 姓名 床号 日期 年 月 日一般情况：强 寻常 弱 体重 克 脐带：已脱 未脱 干 湿 生殖器：乙肝疫苗：已种 未种 未种原因： 卡介苗：已种 未种 未种原因：哺乳：母乳 人工 混合 大便：总结：建议： 出院诊断：医师：首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院增减MR131死胎或生后死亡日期及原因：医师：注：以（一）代表阴性或正常。 （+）代表阳性，但阳性者应详注以（）号划于字之正上方，表明检查结果。初 生 婴 儿
15、记 录母 姓名 婴儿性别 床号 母 病案号日 期出生日数体重 (克)上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午时 间8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4体 温（摄氏） 424140393837363534500 克400 克300 克200 克100 克出生重量100 克200 克300 克400 克MR213首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院体 温体 重大 便小 便乳 类乳 量饮 水 量液体总量呕 吐 量皮 测第（ ）页妇科肿瘤第 次化疗入院记录病案号 MR214首都医科大学附属北 京 朝
16、 阳 医 院姓名： 性别： 年龄： 职业： 入院日期： 年 月 日 时籍贯： 省 县(市) 民族： 采史日期： 年 月 日 时妊娠： 次 生产 次 末次月经 供 史 者：末次妊娠性质： 肿瘤类型：末次妊娠终止时间及方式 临床期别：主 诉：手 术 情 况序 号 日 期 手术方式 手术彻底性 残留部位 病 理年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化疗情况：方案 药 物 剂 量 途 径 疗程数末次化疗日期： 年 月 日 时 方 案给药途径：主要化疗反应：药物过敏史：化疗疗效： 完全反应 部分反应 稳定 进展 未评价辅助检查： 血象 血色素 白细胞 中性粒细胞 血小板肝功肾功 诊断:签名 MR215
17、剂 量 反 应 血 像 疗 效日期用药天数药物 体重（g） 日量 均量 食欲恶心呕吐口腔溃疡腹痛腹泻血色素Hb WBC/NPts血小板肝肾功能 US/T 血给药途径 辅 助 用 药 记录者妇 科 化 疗 记 录姓名 床号 疗程 病案号 MR216首都医科大学附属 北京朝阳医院妇科肿瘤化疗出院记录姓名 床号 病案号 首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院姓 名： 入院日期： 年 月 日年 龄： 出院日期： 年 月 日职 业：初步诊断：化疗日期： 年 月 日 至 年 月 日化疗方案 （第 疗程）：药物 剂量 途径主要化疗反应：食欲 恶心 呕吐 腹泻 腹痛脱发 皮肤色素沉着 口腔溃疡其它血常规： H
18、b WBC ANC PLT疗效HCG- HCG其它治疗确定诊断：下次化疗计划返 本 院：化疗日期：随诊日期：出院医嘱：医师：MR217待 产 记 录姓 名 年 龄 （ 第 页 ） 病 案 号 日期 时间 血压mmHg 浮 肿 尿蛋白 宫 底 胎 位 胎心次/分 胎先露 备 注 签 名首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院妇产科腹腔镜入院记录姓名 病案号 姓 名 单位及职业性 别 住 址年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时籍 贯 病历采集日 年 月 日 时民 族 病历陈述者婚 姻 可 靠 性主 诉：现病史：月经及生育史：既往史及药敏史：体 格 检 查： T P 次/分 R 次/分 BP / mmHgMR218首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院心： 肺： 肝： 脾：妇科检查：外 阴： 阴道： 子宫颈：子 宫 体：双侧附件：手术指征：辅助检查： 血型： 血常规： 尿常规： HBSAg CA125肝功： EKG： 胸 片：B 超：确定诊断： 初步诊断：确定日期： 年 月 日主治医师 住院医师妇 产 科 腹 腔 镜 检 查 记 录姓 名： 年龄 床号 病案号 MR219首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院
