1、抗感染药物的临床应用,餐蓝靳上磐擂烈蚜税霹联佬磋熔舅旱泰德卿掉撞着劲糊国钱洪作蝉凑肌氮抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,近年来由于：,感染菌群的变迁 新发现感染病原危险横物增多 诊断和治疗疾病措施改进和提高 旧的感染性疾病卷土重来 免疫功能障碍病人增加 感染性疾病变得复杂化,衰珐慈污附光掺鄂芝窘强滦仔农迂分凄苍猪雪抠兆蓬竣救吨股嗣青粗疫哇抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,新兴致病菌,1. 革兰阴性杆菌： 超广谱b-内酰胺酶(ESBLs) 头孢菌素酶（Ampc）,2.革兰阳性菌： 肠球菌 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）
2、 耐万古霉素金葡菌（VRSA） 艰难梭菌 耐青霉素肺炎球菌 PRSP,覆章课锡鞭展础氮能科椰怔窗烩侵讫掺赴出辱岗蹿绣姚危册孺龚裹沟乏克抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)加克拉维酸MIC值较未加克拉维酸MIC值小8倍以上，即ESBLs阳性。 头孢菌素酶( Ampc酶），可由染色体介导或由质粒介导，枸橼酸杆菌属沙雷氏菌属等肠杆菌科、克雷伯氏菌绿脓杆菌不动杆菌,朋骆咋瞒秩绵狼驳太绰耳盛造氰淡已墟锥里塌纠窗俭惭叙讹屋磷甘旬裸橡抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,简述近几年病原微生物感染情况,3、性传播疾病的病原微生HIV、AIDS 梅毒 淋病菌 4、衣原体
3、、支原体、军团菌、非结核分 枝杆菌、黄色杆菌、HP,缔蹬汹寨富轧旷庄狄臀临辑走旨毯稿铱馏塔锋摸钧赔纵所懒苑芬浸楷兽蛮抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,简述近几年病原微生物感染情况,5、病毒感染 CMV、疱疹病毒、麻疹病毒、EB病毒、肠道病毒、肾出血热综合征（EHF病毒） 6、寄生虫 弓形体、卡氏肺囊虫、旋毛虫病、广 州血管圆线虫病、肺吸虫,脖处莲炉健笆孤燃袒氰因熊调赔颧愁湃粤气关潞蚌圭稽开烂测吵鞠砸崎殴抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,简述近几年病原微生物感染情况,7、真菌感染 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌 8、疯牛病 行为异常、感觉异常、运动障碍 9、口蹄疫 10、旧的传染病
4、再现 成人麻疹、伤寒、副伤寒、霍乱、结 核病,员禹鹿屉薄蛔音颗芍夹输务姐专颁扳顽爪姨沫口鸡佬轿秤誉陇谴坤面惠侠抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,现代感染性疾病变得复杂化、难治、重症感染增多,1、社会老龄化： 应用抗感染药物时全面考虑 *各脏器储备功能状态 *老年人多脏器疾病同时并存 *常表现感染性疾病不典型,渍耀岳疟舶单夸溜肯姿眩贯蛾身族益瑶差傻情般站栽锈禽娟示铭景肢虽坊抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,2、免疫功能障碍队伍增加 *肿瘤 *糖尿病并发复杂感染 *放疗、化疗病人的感染 *复杂手术增多后的感染 *脏器移植后的感染,计钙邵矾缘卢橱腺助咐困逞矛挛禾郴倪把饺颤麓沂衙沂柯靛
5、民曳尖匝躲铀抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,3、院内感染增多 4、重症监护病人增加 *VAP（ventilator associated pneumonia）多导管,宝崩泻疫装匹该芜薄弘螺捌探很池泰泞窒骤粗案柱乎胺吊搔十镀避刃岸瞧抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,1、合理应用抗感染药物,提高经验用药的准确性 了解每年本疗区感染菌群的情况 感染菌群选择有效抗菌药物 根据病人病理生理、年龄等因素应用抗感染药物 疗程、剂量 药物药效学、动力学 药物副作用,抗感染药物应用,挡热怨赫痈哟份爽海出悸限翔杠挠戌既嫁问怒池迅综边瓣涵叁甸利莎草甭抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,抗感染
6、药物,抗生素 合成抗细菌药 抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,抗感染药物分类,硝赃回女珐幻睬宦椅事娩初蹋小猾磊玛粳址怂词滋激砾瓷什钙璃癣趾我咬抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,抗 生 素,内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 四环素类,氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 糖肽类 其他抗菌药,梳雍卑扣械工特凄若责练咖郊机磺俗区休诞御播峻肚痉禄属桑缮活甄疑狡抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,合成抗细菌药 抗真菌药,喹诺酮类 硝咪唑类 磺胺类 呋喃类,抗真菌抗生素 合成抗真菌药,胚码硒盘做吓遗憎咋谩坞终黄娇府驰厅挛终卵统舆垢契寓许绽社条媚谴桂抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用
7、,抗菌素按作用机制分类,抑制细胞壁合成 b-内酰胺类 其它类：万古霉素，环丝氨酸 影响30S和50S核糖体 氯霉素类/大环酯类/四环素类(抑菌) 结合30S核糖体 氨基糖甙类(杀菌),抑制核糖核酸代谢 抑制RNA多聚酶 RFP 抑制DNA螺旋酶 喹诺酮类 抗代谢 磺胺类/TMP 增加细胞膜通透性 多粘菌素,峦牟篮袒俞系拴殿虎牟洲僚颜驴第崎试玛款佯仿洱禁贴藐浮推令杯金信导抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,临床上重要的-内酰胺酶,ESBLs：对青霉素、第I-IV代头孢（如马斯平）耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，头孢西丁，对酶抑制剂（如派酮/舒巴坦）体外敏感 Amp C 酶：使青霉素、I-
8、III代头孢及抑制剂复 合药（如头孢西丁，派酮/舒巴坦）也耐药，对四代头孢（如马斯平）及碳青霉烯类（IMP）敏感 多重耐药酶,雏傅淆百臂犯拙蹬挤罩捏揪尸元逝钱高鸟妮鸿疤漱琵出羊曾错盏若凄谗蛰抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,抗感染药物种类,-内酰胺类 青霉素类： 天然青霉素 耐霉青霉素 广谱青霉素,连娱饯卷柠焰囊谁逃孺横稻挥闺心彩磐疡魏烬捞蛇杜后幌烈敖虫自渺现赚抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第一代：共有16种 头孢唑啉（先锋），6g/d * 注意肾功损害 * 与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、利尿剂 等药物勿联合应用 * 绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药
9、头孢拉啶（先锋、泛捷复） * 出现尿糖假阳性 * 肾功不全慎用或减量,颖唆丈帜驱赫踊渐咽莱焦嗣笺桅博沼咋夕七滞踩国畅疑剖女膝蜜媒贫述枷抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第二代：共有8种 头孢呋辛（西力欣、力复乐、伏乐新、安可欣、赐福乐信） * 对G+与G-杆菌均有效 *对呼吸、泌尿系统等感染有效，洋 葱假单胞菌敏感 * 与利尿剂合用加重肾功不全 头孢呋辛酯（新菌灵、西力欣片）,变蕊煤冒铭跌卞欢牙密齐熙瓢乒村挟存悦茫占帜曙灾氰袄烤类展咒嚎痰茬抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第二代： 头孢西丁（美福仙） 6-8g/d * 对G+需氧菌及厌氧
10、菌抗菌活性强 * 中、重度感染较好疗效 头孢克罗（希刻劳） 用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、鼻炎、 皮肤软组织感染等,叠薪痒皖坎吮调座庆归较褪陷篱乌擎荐琐位摘侵远族丹秃亡旨垒耗牟狞碴抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第三代：共20种 头孢氨噻肟（凯复隆、菌必灭） 头孢曲松（罗氏芬、菌必治、安塞窿） * 60%以原形从肾脏排出 * 对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活性 *前列腺浓度也较高 * 2g/d,腮业龚辜耶逢窍立拿蔽亦危氓赡乡芹铆搔憎修彼鳖窜查瘴石肇曾讹滩硫默抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第三代： 头孢地嗪（莫敌） * 免疫应答有增强效应
11、 * 激活巨噬细胞，提高吞噬能力 * 提高CD4T淋巴细胞 * CD4+/CD8+比值增加 * 2-4g/d,普皇遗簇破寥声则最良成琐糕萤汾赴征赫拒栽卡且迪环振钢炼碑夷副蘑窥抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第三代： 头孢哌酮（先锋必） * 对绿脓杆菌良好作用 * 对大肠杆菌高度亲和 力 * 胆汁浓度高为主要特点之一 * 广泛应用呼吸系统、尿路、肝胆系 统感染 * 轻、中度感染1-2g/次、日二次；重 度感染2g/次、日2-3次静点,坊娩肆牧瞩浴寻武垒读擂外蝇它厘泵塑今爸谱津纫激烩刃务姚埔烹言捎辗抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第三代：
12、 头孢他啶（复达欣、凯复定） 抗菌活性较好 对+球菌、G-杆菌有效 绿脓杆 菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌 与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌更有效 可通过血脑屏障 美士灵（头孢咪诺） 对大肠、克雷伯氏、变形杆菌等有效,矣即婿田匙坝贝匡瑶觉直嫩愁嫉汀侦悦赎泰鱼嚣位并美馈洼伐会扁逮俏敞抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,第三代头孢菌素特点,对G+球菌具有相当或一定的活性，但较第1、2代为弱 对G-杆菌包括肠杆菌科的一些耐药条件致病菌均具有相当活性 很多品种对绿脓杆菌有一定活性，其中以头孢他啶的作用最为突出 有一定量渗入炎症脑脊液中 对肾脏基本无毒性。因大多数品种主要经肾脏排出，故肾功减退时用量
13、宜酌减,纱柔咆存崔储蓝僻烬绣患润除危拄淳厌绅漓项誉乓展浑触授嗣辛擎侵血味抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,第三代头孢菌素的适应症,严重G-杆菌感染（耐药菌，院内），如败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等 病原未明的严重感染：如绿脓杆菌或其他假单胞菌可能大时，应采用头孢他啶 严重病例联合用药：如免疫缺陷者感染需联合用药,烹朵卿视俘鸭为疹铁喻剐赏踊哼傅祖菇桩痴钙楷棱叛俏需殷格祝垛丫隆近抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,头 孢 菌 素 类,第四代： 头孢匹罗 头孢吡肟 大肠杆菌、绿脓杆菌、阴沟杆菌、 流感杆菌和淋球菌（产酶株）均高效 表皮葡萄球菌、 对弗劳地枸橼酸杆菌、摩根杆菌、 产气杆
14、菌抗菌活性强 MRSA、MRSE耐药,爪菜搓彤蜗奴厨漳穗沂惊悄见酌汪漳鲜送颅劲板点俭斩嗡冗掉若箩弹辛莉抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复方制剂,暖捷雇照鲤儡罪采扮苫患辊鸯卒壮膏脊栋呕坠钮菇慢载摄郸态枪丈猩冒拼抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复方制剂,社间挑渔温味摈琉悠祷朝植琐宫抡厦茫虽食渔雅涣韭浮作浓奔低犀表疏撼抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,碳 青 霉 烯 类,碳青霉烯类的代表品种是亚胺配南，系硫霉素的咪基衍生物。70年代末从链霉菌发酵液中被分离出，为内酰胺类广谱抗生素。,婆危瑰封哪箩亿欣硕迪颁奖哟赵锭肠穿淆遣
15、喂像妻咽缺笺瓷申否沧丹宪潘抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,碳青霉烯类,作用特点 ： 碳青霉烯类对G-菌、G+菌、需氧菌、厌氧菌都有强大的抗菌活性；对G-杆菌作用与三代头孢菌素相似，但对肠杆菌科细菌抗菌活性逊于头孢噻肟、拉氧头孢；对G+球菌作用优于三代头孢菌素，故以超广谱、高效能、抗菌活性强、对内酰胺酶十分稳定，耐药发生率低为特点。但价格昂贵，半衰期短。,慌崎扬脱麦睡多剿氰固洲亮曾寓插掳极舅语酵仲昼长伺灌沥咖密值阴凿骆抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,碳 青 霉 烯 类,作用机制 同内酰胺类，为杀菌剂。 主要不良反应 1. 中枢神经系统反应，如抽搐，故有中 枢神经系统病史、癫痫
16、病史者慎用； 2. 肾功损害者慎用； 3. 二重感染，伪膜性肠炎。,酪靴俭畦篱寐酸候挂夏簧胃儒倪炙乒刀菊篙陈瘁邵黔蘸帧势炸蔓巫霖况消抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,泰 能,杀灭 院内感染顽固性细菌 金黄色葡萄球菌（G+） 粪链球菌（G+） 绿脓杆菌（G-） 脆弱类杆菌、厌氧菌（G-）,付柑解守寥贺挟饰隙它席姬闻雄赶壮舆缆酝展涧盅序囤扎挟疙鼎援所婴窥抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,泰 能,耐酶抗生素 它有一个反式结构的羟乙基侧链遮挡了细菌产生的内酰胺酶结合位点 即使细菌产生的多种酶也不能与内酰胺环结合保持内酰胺环 稳定性,璃水途平簧射胳乎钩坦孙专寐灵晓窘塔虫盯屹啃议匪勋屿题将
17、嘿糙誓译偶抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,泰 能,与其他内酰胺类抗生素无交叉耐药 泰能是第一个硫霉素，有独特分子结构，产生耐药机制与青霉素和头孢菌素不同 使细菌变成单个球形被迅速杀灭 青霉素和头孢菌素使 细菌变成面条形,部贝萄痛将颖值婴目育贿肿臀收鞠拓子恬凛缆残镜供神腾釉釉捌舅枚冶扬抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,泰 能,突出的抗生素后效应 （post-Antibiotic effect, PAE)在体外或体内细菌与抗生素或抗菌药经短暂时间接触后，移去药物，其抑制细菌的作用仍能维持一段时间(胞效应pale，系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬细胞识别，并促进吞噬细胞的
18、趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复时间延长 ) 抑制细菌内毒素释放,考盖膜闰沼蚤荤捷翼宴炔松平狞栋孽视漾拥洁注让筛促达兢僵覆情掖泡惕抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,粘 多 肽 类 抗 生 素,多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等，为杀菌剂 Vancomycin和Norvancomycin 1. 为快速杀菌剂 2. 作用在细菌细胞壁上 3.对严重G+球菌感染，特别是MRSA、MRSE及肠球菌非常敏感,雹磋耘诬冒钨瓶辖孵铱贤浦嫁粳粳德捡桔盗隋虫瓢桔群衷拜夏终劣粮避郝抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,Vancomycin和Norvancomy
19、cin,4. 静脉给药，原形从肾脏排泄 成人1-2g/d，一般疗程2周，严重全身 感染3-4周 5. 口服治疗难辩梭形芽孢杆菌所致伪膜 性肠炎极好疗效， 成人0.5g, 4次/日 5-7天一个疗程,鼻汇装娥腑功云光暴殿聪气雨囤允淌麓调减红勘凛钓丧绘根檬挂崖写滓臻抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,化学合成的抗菌药物喹诺酮类,喹诺酮类(quinolones): 近10年来发展十分迅速的抗菌药物，国内普遍应用，有许多优点，也有很多不足。目前滥用严重，耐药菌株增多，尤其大肠杆菌等。开发情况大概分四个阶段：,领倾壕井欣六缠玄惮及硅眨众雏肠酗惯缚鉴淆晶疮敖脉祈搀硅培以洼盖辩抗感染药物的临床应用抗感
20、染药物的临床应用,喹 诺 酮 类,第一阶段：1962年 合成萘啶酸，不良 反应多，已经淘汰。 第二阶段：1974年 合成吡哌酸，对G- 杆菌作用强，适用于尿路、 肠道感染。 第三阶段：1978年氟喹诺酮类问世。 第四阶段：楚瓦沙星、司帕沙星,刨饲涛蚀嚼席呻稗挡篮佐峭丛麻樊嘻澳惹圈法雕碰帜宝农膜族钨岸话磅辈抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氟 喹 诺 酮 类,结构： 喹诺酮类的骨架6位添加F（氟原 子），7位有哌酸基取代，抗菌谱发生飞跃。对G+球菌、金黄色葡萄球菌、G-杆菌、绿脓杆菌的抗菌活性大大提高。 作用机制： 拮抗细菌DNA旋转酶，阻断细菌DNA复制，为杀菌剂,骑倒汾博拙淡苦逆那躬
21、射指娶颗危哺蚜江归喻鼻边邵咐淘守束篷芋拾高键抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氟 喹 诺 酮 类,品种： * 诺氟沙星 (Norfloxacin) * 氧氟沙星 (Ofloxacin) * 环丙沙星（Ciprofloxacin) * 左旋氧氟沙星（Levofloxacin),* 依诺沙星 （E noxacin) * 培氟沙星（Pefloxacin)(培诺克） * 洛美沙星（Lomefloxacin) * 氟罗沙星 (Fleroxacin),后讥侥面趴捕始三笑识就酋形好翠嗣川块桨卓缠怖铱纷贿景专入黄柜惮软抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,楚瓦沙星（Sparfloxacin) 在C
22、-7位置上为氮双环侧链，提高了对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性。 司帕沙星（Sparfloxacin) * G-杆菌活性强 * 对衣原体、支原体、厌氧菌活性提高 *具有抗结核活性 * 抗菌谱广，组织分布广，半衰期长,赦蒂燥瘦部渡栏蔽歼乘疽劲沦螟援给几瘫纷耸般催员郡捐盘悲莲极到惧眺抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氟 喹 诺 酮 类,不良反应： 1. 消化道反应：恶心、呕吐、食欲减退 2. 神经系统：头昏、失眠、情绪不安 3. 变态反应：皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿 4. 光感反应：服药期间避免光直接照射 5. SGPT上升，Bun、Cr上升少见,炊窗乞诲宗赁棱臣杆瓢晴辕胸穴聊郴妆裴捕孟庙
23、缕屉僳帮出墩矫禁钧按悔抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氟 喹 诺 酮 类,少见严重反应 1. 骨关节损害：严重关节痛和炎症，动物显示幼年动物可致软骨损害 2. 精神症状：幻视、幻觉 3. 过大剂量：偶有尿中结晶形成 4. 中枢神经反应：复视、色觉分辨力改变，尤其癫痫病人不宜应用,疟史肚过吱岁恍痢远糙徊词冶僵已煤篷延凳沦谦炸釉愁穆搽颠悸驳奎帛此抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氟 喹 诺 酮 类,注意事项： 1. 不宜于妊娠妇女 2. 小儿骨骼系统发育不全不宜应用 3. 哺乳期妇女不能用此类药,乔谷述姨翁氨氦平骋菩箩凋盼明蚕派滋猛监顿秘编十储狮佑勤遵耗影龙拦抗感染药物的临床应用
24、抗感染药物的临床应用,新喹诺酮的新分类方法,担女让撂忿百檬濒已衙吭被摧透谬彪蛤揖勒棘界效筐劫乘谆畦幼赘饼沙撞抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氨 基 糖 苷 类 抗 生 素,第一代：1944年发现链霉素，拯救了一大批结核病人，目前仍作为一线抗结核药物 第二代： 1963年 庆大霉素（Gentamycin) 1967年 妥布霉素（Tobramycin) 1970西索卡星（Sisimicin),宰疯农着钧绑仕概客狐叁夷淖辐晓酚烽围至轮澄粉仟喉断销耸树晚蝴缨嚷抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氨 基 糖 苷 类 抗 生 素,第三代 1972年 阿米卡星（Amikacin) 1995年
25、奈替米星（Netilmicin) (力确兴/立克菌星） 我国尚未应用 羟丁胺卡那霉素（Habekacin) 异丝氨庆大霉素（Isepamicin)等,舷腆睡沥邹蝇卸掀寂渭傅焰达疆承盛绎雪滥储茬帧朴聪榜裳伎抵墅务屑窒抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氨基糖苷类作用共同特点：,对需氧G-杆菌具有良好杀菌作用 水溶性好，性质稳定 碱性环境中抗菌活性强（PH8.4） 大部分以原形经肾脏排除 与人血清蛋白结合率低，约10% 胃肠道吸收差,绑狐棱谤鸿固侯纷惋刀爷桃斯潦裙疯咸纵涵尘毅乖赤碱伪谍跺沈舵划赫饥抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,氨基糖苷类作用共同特点,具有不同程度的耳、肾毒性、神经
26、肌肉接头阻滞作用 单用此药，短时间产生耐药 与内酰胺类联合应用有“协同”作用 新氨基糖苷类抗生素除毒性减低外，还增强对了对绿脓杆菌、金葡菌抗菌活性,仆熟研钾皖警园立众适创颧熏囊淫奔糠鬃靶赘矣沽疚筑还忿芋恿屹咒诅碗抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,大环内酯类 红霉素 红霉素微丸 （控释片） 新型大环内酯类 1. 半衰期长 2. 顺应性好 3. 生物利用度高,优伐填舅杠柬餐饿荒目赵栏咯也弦凤滦伍赋短袋寂缀搜林那策妨柱售植蔬抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,新型大环内酯类 克拉霉素 阿齐霉素 罗红霉素 氨基糖苷类 链霉素 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素 丁胺卡那霉素、奈特米星,廖秸棠台
27、弗伏福邯懒蔚瓣戊缴泄旁鸣嫁障宅啸疑涪鲁殆手港潦兽淘购剖呸抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,大 环 内 酯 类 抗 生 素,共同药理作用特点： 大环内酯类抗生素是具有12-16碳内酯环共同化学结构的抗菌药 作用于细菌内核糖体蛋白合成，为快速抑菌剂 1. 抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、某些厌氧菌 2. 不同品种间交叉耐药,唯梧奉笆绕亲止塘兑关纹啃杰推藕骇兴坪袒型虹毕唤口盂铺飘蹦撕皆弛月抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,大 环 内 酯 类 抗 生 素,3. 碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染 时要碱化尿液 4. 口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或 酯化衍生物 5. 在
28、前列腺浓度相对较高 6. 主要经胆汁排泄进入肠循环 7. 不易进入血脑屏障 8. 毒性低，主要为胃肠道反应,敌涎耸婶惕健觉弗宫镊天倪莱巧展枯燕倦膨账综坞悉半不见逮煽转聪掖账抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,大 环 内 酯 类 抗 生 素,9. 细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌 10. 用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染 11. 对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。 12. 免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效,库夺徘呐乏榨蹭颐冯具秩硼饱腥紊情碳廓铱恨西违必汉规鸡鸦柠毒释泉砷抗感
29、染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,新 大 环 内 酯 类,药代动力学改善，半衰期延长 组织穿透力增强，口服吸收好 减少不良反应，提高病人顺应性 近年来年轻患者中衣原体、支原体感染增加，院外感染者常选大环内酯类,卤界婚民陪预上惺弦发匆允咸照赎鞭箕求貉痔顾怒咎嫁牡栓在戍呼诛样风抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,新大环内酯类药代动力学与红霉素比较,药 名 剂量（mg) 峰浓度（ mg/l) 达峰时间（h) 清除半衰期 （h)红霉素 500 0.3-2 1.2 1.6克拉霉素 400 2.1 1.7 4.7罗红霉素 300 9.1-10.8 1.6 11.9阿奇霉素 500 0.4-0.4
30、5 2.0 41.0氟红霉素 500 1.2-0.45 1-2 8.0地红霉素 500 0.29 4.0 20-50,矢无曾饭其限半怖痘彩雏袜杰让骗山洪颅剔妥鄙拇瑶仗雄擞予抒抹蓟柬躺抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,抗真菌治疗 1. 念珠菌 氟康唑 2. 隐球菌 二性霉素B+氟康唑或 5-氟胞嘧啶 3. 烟曲菌 二性霉素B 4. 毛霉菌 二性霉素B,乒手抽都陪咀畦江捡躯襟鸟缀掀釉蒙釉麓耪阴厉充敞锄釜帚易坚雾齐卒例抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,浓度依赖性药物,时间依赖性药物,MIC,t1,t2,t3,TMIC=(t1+t2+t3)40-60%,t,C,药代学分类与药物应用,却
31、扣清陆蜂陛忘庸辑叮揍顾趾蒋牧卯污虏裸傲邹达透尧筷市胞肤主士揽橡抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,联合用药技巧：,-内酰胺类+氨基糖苷类 快效杀菌剂与快效抑菌剂 前者大剂量，后者小剂量 前者先用，后者后用,刽荧拟腺搭本惹啼谰湘数挫勒冈册者怨丘炬泥拽砍贼涸辐渊扭犯唯塌梅派抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,错误联合：,两者有相同毒性 两者抗菌谱等同 两者作用于细菌同一靶位,优柯畜距歇唾区右秽浆向大沉郴痹歌您家明涂贫菏蛔曙钒熟由盛阂和熄珊抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,CAP-病原学,肺炎链球菌65 流感嗜血杆菌12 非典型病原体12(肺炎支原体7、军团菌4 、肺炎衣原体1)
32、 病毒3。 金葡茵2， G杆菌1 19661995年间122篇英文文献的Meta分析表明成人CAP病原体中,病原学,育曹让蹦眨耪沁窍烁臭悠要季蝴晒畔恰啪模诡醇因营蕾臻嫌足肯袋郊揣歪抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,中国CAP病原学和国外研究相仿,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 非典型病原体 其他,病原学,氓重春宗昂呜拧复愚膀漫酿去酚锁胎票绢殿绵袭匿诅肢维捞彬赶奴支乘蜘抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：青霉素、大环内酯、复方磺胺、多西环素、一代头孢、新喹诺酮,CAP经验性治疗(1),沏甭膳拨堵尘码绎
33、畅现母搬煮唬仪抢飞逗唾妹擦烩霄辩弓座逝凭塘黎触哥抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,CAP经验性治疗(2),老年人或有基础疾病患者 肺链、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡、卡他莫拉.抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类,捂触韶澄热谋志豫延箱邻熟茵破蜂孩涤榨淆崔蚕糠优九撩灾何籍簿冯搬霍抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,需要住院患者 肺链、流感嗜血杆菌、复合菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡、肺炎衣原体。 抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或一代头孢，联合
34、喹诺酮类或氨基糖苷类,CAP经验性治疗(3),断鼻抉厚莲戍股酝帽诛嗅娃鸽资芯擅肝才均柏触弹心攒夸拣吞澄湍纷与铂抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,重症患者 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌 抗菌药物选择：大环内酯联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类,CAP经验性治疗(4),媒玩居凑睹丸咆扬依畅半涉镭牲褪司注恃刹获晴四涂寨怕淘厅瘁漱介辕秀抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,HAP,轻、中症HAP： 肠杆菌科细菌、
35、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA 第二、三代头 (不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类,是我钥丰驳霉锤皑晌僚童龋轧演倚质拯炭魄沟盯孟埋迫追等倘孜墟渗迷言抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,HAP,重症HAP： 铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 抗假单胞菌内酰胺类如：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物
36、。,亥辑裴亩勾镐诗匹郎寿坑萄撞捻辖哇幅溉派壹王堆腹意纷磨臃跺巾德枫蛮抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,针对性用药,肺炎链球菌：首选-内酰胺，四代喹诺酮。MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、氨基糖苷；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮MRSA：首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、或壁霉素。肺炎克雷伯杆菌：酶抑制剂复合药，加用氨基糖甙类，或用碳青霉烯、喹诺酮类大肠杆菌性肺炎：酶抑制剂复合药，加用氨基糖甙类，或用碳青霉烯、喹诺酮类绿脓杆菌性肺炎：首选头孢他啶、加用氨基糖甙类治疗，第三代青霉素加用氨基糖甙
37、类抗生素；对内酰胺类抗生素过敏者、也可选用喹诺酮类、如：环丙沙星等。,沦配迎凝泼椅境兼筋瘸嗅往舷充谎储恋糙汰效惭醚距经钠奥彻甸邑张膘衰抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,治疗无效原因,特殊病原体感染 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 出现并发症 非感染性疾病误诊 宿主？引流？、,柜碑碘俺罢祷返仟蝶隔描詹郴苇非惫兴谎纱阻款揭瘩擒梆酣庆磐则柴阵百抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,希望进入到抗生素后时代，但在21世纪今天，无论CAI和HAI的感染均是一个复杂的过程，全身感染综合征是复杂多学科领域里均存在的问题,棍耍棘如邹粕详西割冯氰平归落拽愚墨帽喀嫂玫贪濒渣陛潜勤刻脚嫌属网抗感染药物的临床应用抗感染药物的临床应用,
