1、稳定型心绞痛稳定型心绞痛是典型的劳力性心绞痛，指在冠脉管腔固定狭窄基础上，由于劳力引起心肌缺血，导致前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，持续数分钟，多经休息或含服硝酸甘油后缓解。并且其性质在近 13 个月内无明显改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无变化。本病多见于男性，多数患者在 40 岁以上。【诊断要点】1.典型的发病诱因、部位、疼痛性质、伴随症状、持续时间及缓解方式，且发病特点在近 13 个月内无改变。2.发作时心电图检查可见以 R 波为主的导联中，ST 段压低（水平型或下斜型） ，T
2、波平坦或倒置，发作后数分钟内逐渐恢复。3.静息心电图无明显改变的患者需做心电图负荷试验或作 24h动态心电图连续监测。4.诊断困难者可考虑作放射性核素检查或螺旋 CT 冠状动脉成像，必要时行冠状动脉造影检查，后者为诊断的金标准。【临床处方】处方 硝酸甘油 0.5mg1.0mg 舌下含服硝酸异山梨酯 520mg 日 3 次美托洛尔 25100mg 日 23 次硝苯地平 1020mg 日 3 次阿司匹林 75300mg 日 1 次辛伐他汀 20mg 日 1 次【处方说明】1. 硝酸甘油为即刻缓解心绞痛发作用药，舌下含化，12min即开始起作用，约半小时后作用消失。硝酸酯类药物长期应用可产生耐药性，
3、故每天应有足够长的空白期；其他副作用包括头晕、头胀痛、面红、心悸等，偶有血压下降。本处方还有贴片及气雾剂两种剂型。为预防心绞痛再次发作，可服用长效硝酸酯类药物，如：德脉宁缓释胶囊（5-单硝酸异山梨醇酯）40mg 每日 1 次，或易顺脉（长效硝酸异山梨酯）20mg 每日 2 次。2. 肾上腺素受体阻滞剂与硝酸酯剂联合应用，比单独使用效果好。但应注意本药与硝酸酯剂有协同作用，因而起始剂量应偏小，且耐受剂量因人而异，需根据心率血压逐步增加剂量，以免引起心率过缓、直立性低血压等副作用；停用本药是应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能；重度心力衰竭、支气管哮喘、心动过缓、高度房室传导阻滞者不宜应用。
4、3.如 肾上腺素受体阻滞剂与硝酸酯剂联合应用不能有效控制心绞痛，则可加用二氢吡啶类钙离子拮抗剂，此类药物可反射性引起交感神经兴奋，出现心率增快；其他常用的钙离子拮抗剂还包括非二氢吡啶类药物，如维拉帕米和地尔硫卓。 （静息心绞痛与不稳定心绞痛，室上性心律失常，冠脉痉挛）对于需要长期用药患者，目前推荐使用控释、缓释等长效剂型。低血压、心功能减退、和心衰加重可发生在长期使用该药期间。该药的副作用包括周围水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡，以及心动过缓或过速和房室传导阻滞等。4.稳定型心绞痛患者除抗心绞痛和抗心肌缺血治疗以外，还需积极抗血小板治疗，抑制血小板在动脉粥样硬化板块上的聚集，防止血栓形成；及应
5、用他汀类药物调脂治疗，进一步改善内皮功能，抑制炎症，稳定斑块，显著延缓病变进展，减少不良心血管事件。5.如经上述药物保守治疗心绞痛仍不能得到有效控制，可考虑经皮冠状动脉介入治疗，必要时行冠脉搭桥治疗。（李海滨 肖文良 苏瑞英） 不稳定性心绞痛不稳定心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，但近 13 个月病情不稳定，通常诱发心绞痛的体力活动阈值较前明显降低；心绞痛发生频率增加，程度更重，持续时间更长，可达30min；胸痛可在静息及夜间 发作，胸痛放射至新的部位；发作时伴有新的相关症状，例如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状。【诊断要点】1
6、.典型的心绞痛，且据不同发病特点，分为三型：静息型心绞痛：发作与休息时，持续时间通常20min ；初发型心绞痛：近12 个月内首次发作，很轻的劳力活动即可诱发；恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力型心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、发作更频繁、时间更延长） 。但老年及糖尿病患者症状可表现不典型。2.发作时心电图检查可发现一过性 ST 段变化（压低或抬高） ，ST 段偏移（0.1mV 的抬高或压低）的动态改变是严重冠状动脉疾病的表现。连续的心电检测可发现无症状心肌缺血或发作时的 ST段变化。3.冠状动脉造影能提供详尽的血管结构方面的资料，帮助评价预后和指导治疗。另外，冠脉内超声显像？（与冠脉 C
7、T 相比较优）可以准确地发现斑块的性质，破溃的大小及为止，斑块内有无血栓形成。【临床处方】处方 硝酸甘油 0.3mg0.6mg 舌下含服，35min 内可重复；硝酸异山梨酯 520mg 日 3 次美托洛尔 25100mg 日 23 次硝苯地平 1020mg 日 3 次阿司匹林 75300mg 日 1 次低分子肝素 5000U 皮下注射 日 2 次辛伐他汀 20mg 日 1 次【处方说明】1. 处方中主要为抗心绞痛及抗心肌缺血治疗，急性发作时如含化硝酸甘油无效，可静脉应用硝酸甘油；钙离子拮抗剂与 受体阻滞剂联合应用或二者与硝酸酯联合应用，可有效减轻胸痛、减少近期死亡危险、减少心肌梗死发生率。2.
8、与稳定性心绞痛相比，不稳定性心绞痛的治疗不同之处较其多了抗凝治疗。目前研究表明，与普通肝素相比，低分子肝素具有强烈的抗a 及a 因子活性的作用，在降低心脏事件发生方面疗效更优。3.如经上述药物保守治疗心绞痛仍不能得到有效控制，可考虑经皮冠状动脉介入治疗或冠脉动脉旁路手术。（李海滨 肖文良 苏瑞英） 急性心肌梗死急性心肌梗死包括 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死，与不稳定性心绞痛统称为急性冠脉综合症。急性 ST 段抬高型心肌梗死是急性心肌缺血坏死，在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变基础上继发血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞，使冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺
9、血所致。【诊断要点】1.多数患者具有明确的诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、休克、心动过速等引起心肌耗氧增加的原因均可诱发心肌梗死。2.典型的心绞痛，且据不同发病特点，分为三型：静息型心绞痛：发作与休息时，持续时间通常20min ；初发型心绞痛：近12 个月内首次发作，很轻的劳力活动即可诱发；恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力型心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、发作更频繁、时间更延长） 。但老年及糖尿病患者症状可表现不典型。3.发作时心电图检查可发现一过性 ST 段变化（压低或抬高） ，ST 段偏移（0.1mV 的抬高或压低）的动态改变是严重冠状动脉疾病的表现。连续的
10、心电检测可发现无症状心肌缺血或发作时的 ST段变化。4. 心脏标志物检查：肌钙蛋白（cTn ）T 或 I 的出现或增高，对诊断急性心肌梗死具有较高的敏感性。二者在心肌梗死后 36h 即可升高。磷酸肌酸激酶（CK）起病 6h 内升高，24h 内达高峰，34天恢复正常；CK 的同工酶 MB 诊断的特异性最高，其在起病后 4h 内升高，1624h 内达高峰，34 天恢复正常。5.冠状动脉造影能提供详尽的血管结构方面的资料，帮助评价预后和指导治疗。另外，冠脉内超声显像可以准确地发现斑块的性质，破溃的大小及为止，斑块内有无血栓形成。【临床处方】绝对卧床休息 37 天吸氧心电监护血压监护低盐低脂流质或半流
11、质饮食处方 1 止痛：哌替啶 50 mg 肌注或吗啡 510mg 皮下注射顽固性疼痛：哌替啶 50mg 异丙嗪 25 mg 肌注(杜非合剂)阿司匹林 0.3g 日 1 次 3 天后改为 0.1 g 日 1 次美托洛尔 6.2550mg 日 2 次硝酸异山梨酯（消心痛）510mg 日 3 次卡托普利 12.5mg 每日 2 次辛伐他汀 20mg 日 1 次低分子肝素 5000U 皮下注射 日 2 次【处方说明】1.对于无并发症的急性心梗，以上为常规处理。其中镇静、止痛、限制活动、吸氧、保持大便通畅等措施对病人非常重要。必要时可予地西泮 2.55mg 每日 2 次或每日 3 次以保证患者身心松弛与
12、足够的睡眠。2.硝酸酯类可降低心肌耗氧量，扩张侧支循环与增加梗死区血管血供。3.心梗早期开始并长期使用 受体阻滞剂可降低病死率及再梗死率，但剂量个体差异较大。4.早期应用血管紧张素转换酶抑制剂可抗心室重构，包括限制梗死区室壁膨胀和左室慢性进行性扩大，降低死亡率。处方 2 生理盐水 100ml 静脉滴注 30 分钟滴完尿激酶 150 万单位【处方说明】1.心肌梗死后早期（3 小时内疗效最好，6 小时内次之，12 小时后疗效不满意）用尿激酶进行溶栓治疗，能使血栓溶解，阻塞血管开放，获得早期再灌注。挽救濒死心肌，提高存活率，改善后期心功能。 2.溶栓的禁忌症包括：近期有活动性出血，长时间或创伤性心肺
13、复苏术后，高血压【26.716.0kPa(200/120mmHg)】 或有脑卒中，夹层动脉瘤患者，孕妇等，70 岁以上老人溶栓尿激酶应减量（可用 100 万单位） 。3.溶栓后 2 小时内若患者胸痛明显缓解，ST 段下降50%，血清 Ck-MB 峰值提前至发病后 14 小时内，或出现再灌注心律失常（如室早或加速的室性自主心律） ，表示溶栓治疗有效。6 小时后复查 APTT，其值为正常对照的 1.52 倍时应给予低分子肝素 0.5 ml皮下注射每 12 小时一次，维持 57 天。同时对病人出血倾向进行密切检测。 4.溶栓后若出现出血等并发症，应立即停用肝素，查明出血部位并采取急救措施。再灌注心律
14、失常一般无需抗心律失常药物，但发生阵发性室速或室颤时应及时复律，不能马上电复律时用利多卡因 100mg 静注，必要时可重复注射 2 次。故溶栓时应在心电监护下进行，并做好电复律准备。处方 3 急诊或择期行经皮冠状动脉介入治疗。（李海滨 肖文良 苏瑞英）感染性心内膜炎感染性心内膜炎是由微生物感染所致的心脏内膜的炎性病变。病变主要部位在心脏瓣膜，也可侵犯心腔壁或大动脉内膜或人造瓣膜。最常见的病原菌是草绿色链球菌，其次为金黄色或表皮葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌等。临床上诊断要点为原有心脏病的基础上出现感染和栓塞表现，血培养发现病原菌为确诊本病的重要依据。对本病的治疗目的在于：尽快消灭感染的病
15、原体；对需要手术治疗者应不失时机地进行手术；治疗并发症。【诊断要点】1. 急性感染性心内膜炎 （1） 常发生于正常心脏，多见于老年人或抵抗力低下，有急性感染史或近期有手术、外伤及器械检查室、静脉注射麻醉药成瘾史 。（2） 为败血症的一部分，发病前心瓣膜可正常，病程多为急骤凶险。（3） 高热、寒战、贫血，全身毒血症明显，短期内出现高调的杂音性质迅速改变，或有心衰、栓塞等临床表现。2. 亚急性感染性心内膜炎（1） 绝大多数（80%）发生在风湿性心瓣膜病的基础上，以轻及中度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全多见，其次可发生于先心病，如室缺、动脉导管未闭等，少数可发生于心脏正常者。（2） 多数起病缓慢，部分患者
16、发病前有口咽部感染、分娩、拔牙或扁桃体摘除术等病史；少数患者亦可寒战、高热、大汗而突然起病。（3） 常有感染和毒血症状：呈低或中等度不规则持续发热，伴有进行性贫血、乏力、盗汗、体重减轻，有时伴有关节酸痛、肝脾肿大，晚期病例常伴有杵状指（趾）等。（4） 可见栓塞现象：细菌内膜炎的赘生物较松而易脱落，故常易发生身体各部位的血管栓塞，体循环栓塞多见于风湿性心瓣膜病患者，肺循环栓塞多见于自左至右的先心病患者。1） 脑栓塞：多突然出现偏瘫、失语，偶见弥漫性栓塞性膜炎；脑部细菌性动脉瘤破裂引起脑及蛛网膜下腔出血时，则有持续性头痛及脑膜刺激征。2）肾栓塞：常突发肾区疼痛，尿检查有蛋白及红细胞。3）脾栓塞：大
17、块脾栓塞可致左上腹剧痛，脾明显重大，严重者脾破裂；小块脾栓塞可无明显症状，仅示脾肿大。4）皮肤和粘膜栓塞：典型者表现为中心呈灰白色瘀点，多见于睑结膜、口腔黏膜、胸前和四肢皮肤。有时手指或足趾末端掌面可见微隆起的紫红色瘀块，直径约5-10mm 大小，有压痛，这种栓塞性小结，即 欧氏结。有时指甲下可发生条状出血，伴有压痛。此外亦可发生冠状动脉、肺血管、四肢动脉栓塞、肺梗塞和肢体坏死等相应的临床表现。3、实验室和特殊检查诊断要点（1）血培养 约 75-85%患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。急性期患者应用抗生素前 1-2h 内抽取 2-3 个标本，亚急性患者应用抗生素前 24h 采取 3-4
18、个血标本，常规厌氧菌培养。人造瓣膜置换、静脉插管、导尿管或有药瘾者应加做真菌培养，确诊需血培养阳性 2 次以上。必要时可做骨髓培养。（2）一般化验 红细胞和血红蛋白降低，白细胞计数、中性粒细胞常增高，亦可正常或减少。血沉大多增快。50%以上有蛋白尿和镜下血尿，并发急性肾小球肾炎或大面积肾梗塞时，易出现血尿素氮和肌酐的增高。（3）心电图检查 一般无特异性，伴室间隔脓肿时，可有不全或完全性房室传导阻滞或束支阻滞和室早。（4）胸部 X 线检查 仅对并发症如心衰、肺梗塞诊断有帮助，当人造瓣膜异常摇动或移位时，提示可能合并有该病。（5）超声心动图 可探及瓣膜上的赘生物及瓣膜破坏的程度或穿孔、腱索的破裂，
19、连枷的二尖瓣或三尖瓣及各种化脓性心脏并发症。（6）心导管检查和心血管造影 对诊断原有的心脏病变，尤其合并冠心病很有帮助外，尚可评价瓣膜功能。（7）放射性核素 67Ga（镓）心脏扫描 对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助，但敏感性差于二维超声心动图。（8）血清免疫学检查 50%患者类风湿因子呈阳性可持续 6 周，经抗生素治疗后，其效价可迅速下降。有时可出现高 球蛋白血症或低补体血症。约有 90%患者的循环免疫复合物（CIC）阳性，且常在 100ug/ml 以上，比无心内膜炎的败血症患者高，具有鉴别诊断的价值。【鉴别诊断要点】感染性心内膜炎与风湿性心脏病合并风湿活动、左心房黏液瘤鉴别如下。感
20、染性心内膜炎 风湿病合并风湿活动 左房黏液瘤病史或症状体征血培养超声心动图化验室多见于原有心脏瓣膜病人，有进行性贫血，脾肿大，瘀斑，杵状指（趾）或栓塞现象短期内出现高调杂音或原有的杂音迅速改变阳性可探及瓣膜赘生物末梢血白细胞可增高 10 000/L在风湿病基础上发生本病，经足量抗生素治疗而发热不退，关节仍疼痛，心衰加重原有瓣膜病杂音，心脏进行性增大，奔马律，少数有心包摩擦音阴性原有心脏病特征可有血沉快，C-反应蛋白阳性有晕厥黑蒙病史，症状出现呈间歇性，随体位变更肿瘤扑落音阴性左心房内有云雾状光亮点【临床处方】 10%葡萄糖 250ml 青霉素 560 万单位 静脉滴注 每日 2 次链霉素 0.
21、75g 肌注 每日 1 次如治疗 3 天后无效，青霉素剂量加大到 2000 万单位/天，静脉滴注，再用 3 天仍无效改用其他抗生素。如 生理盐水 20ml头孢唑林（先锋霉素号）2.0 静脉注射 每 8 小时 1 次【处方说明】1.感染性心内膜炎患者应用抗生素应早期、大剂量、长疗程。在 2448 小时中采血培养 35 次后即开始抗生素治疗。首选青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，它们能穿透血小板-纤维的赘生物机制，杀灭细菌，达到根治瓣膜感染，减少复发的目的。而且血药浓度要达到最低杀菌浓度的 48 倍以上。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为 46 周。也有学者认为疗程要达 68 周。青霉素过敏者，
22、可选用红霉素或万古霉素。2.血培养阳性者，根据细菌类型，选择敏感抗生素。例如：草绿色链球菌首选青霉素；肠球菌性心内膜炎首选氨苄西林，每天12g 分次静脉注射，加庆大霉素 8 万单位静脉滴注每 8 小时一次；金黄色葡萄球菌心内膜炎，仍选用青霉素，耐青霉素菌株用苯唑青霉素 2g 静脉注射每 4 小时一次，对苯唑西林耐药金葡菌株，用万古霉素 1g 加入 250ml 液体中静脉滴注，每 12 小时一次；革兰阴性杆菌心内膜炎病死率较高，可根据药敏用第三代头孢菌素，如头孢哌酮（先锋必）48g/ 天，头孢噻肟 612g/天，头孢曲松（菌必治）24g/天；真菌性心内膜炎死亡率极高，治疗用氟康唑（flucona
23、zole）200300mg 。每天一次，亦可以两性霉素 B 每天1mg/kg（首次剂量 0.1mg/kg 以后逐步增加剂量）静脉缓慢滴注，加氟胞嘧啶 68g/天，分 3 次口服。使用上述药物时要密切注意患者肝、肾功能及血象的改变。3.手术治疗，必要时可对感染的心脏瓣膜作人造瓣膜替换术。手术适应征为：进行性心力衰竭，内科治疗无效；迅速发展的重度主动脉瓣关闭不全；真菌性心内膜炎；左侧心瓣膜革兰阴性菌感染；人造瓣膜心内膜炎；左室室壁瘤和（或）主动脉瘤；复发性感染性心内膜炎或足量抗生素治疗无效者。4.有心脏瓣膜病或先心病的患者应注意寇庆卫生，及时处理隐藏的病灶。在施行手术或器械操作如拔牙或支气管镜检查
24、等时，要预防性给予抗生素治疗，即在手术前 1 小时静脉或肌肉注射青霉素200 万单位，6 小时后再给予 100 万单位。青霉素过敏者可予红霉素1g，6 小时后再予 0.5g，亦可用头孢菌素。（李海滨 肖文良 苏瑞英）风湿热风湿热是一种易反复发作的全身性疾病，主要累及结缔组织的胶原纤维和基质的非化脓性炎症，以风湿小结（aschoff 小结）为特征，主要侵犯心脏、关节，也可累及皮肤、脑组织、血管和浆膜。一般认为本病的发生是 A 族乙型溶血性链球菌感染后，机体产生异常体液和/或细胞免疫反应的结果。【诊断要点】1. 主要表现：心脏炎；游走性、多发性对称性关节炎；边缘红斑；皮下小结。2. 次要表现：临床
25、特点：患风湿热或风湿性心脏病；关节痛；发热。实验室指标：急性期反应为血沉加速；C-反应蛋白阳性；白细胞增多；P-R 间期延长。链球菌感染的依据：抗链球菌抗体、抗链球菌溶血素 0及其它滴度增加；甲族链球菌咽喉培养阳性；近期患猩红热。判断：如果其前有甲族链球菌感染的依据，而有 2 项主要标准加 2 项次要标准，则说明有急性风热可能性。【临床处方】卧床休息处方 1 青霉素 80 万单位 肌注 每日 2 次 红霉素 0.375g 每日 3 次 儿童 40mg/(kg.d)处方 2 阿司匹林 0.61.2g 每日 3 次 儿童 0.080.1/（kg.d）处方 3 泼尼松 3040mg 每日 1 次 维
26、持至症状控制后逐步减量，疗程 36 个月或更长。【处方说明】1.有心肌炎之风湿热病人应卧床休息至：体温正常；血沉正常，C 反应蛋白正常；心率恢复正常（成人100 次/ 分） ；心电图恢复正常后 34 周左右。无心肌炎者上述限制可放宽。2.阿司匹林与糖皮质激素对胃肠道黏膜有刺激作用，为减轻副作用，可给予硫糖铝 1g 于服药前半小时嚼碎后服，或给予雷尼替丁0.15g 每天 2 次。常采用阿司匹林肠溶剂。3.临床上确诊为风湿性心肌炎者或用其他抗风湿药物治疗效果欠佳时，可应用肾上腺皮质激素，有消化性溃疡、糖尿病、高血压者慎用。为防止激素减量或 停药后出现反跳现象，激素开始减量时即加用水杨酸制剂，停用激
27、素后继续使用非激素类抗风湿药物，总疗程 812 周或更长。4.为减少风湿热复发， 应给予苄星青霉素（长效青霉素）60 万（6 岁）120 万单位（6 岁）每月一次肌内注射。青霉素过敏者用红霉素 0.25g 每天 2 次，或磺胺嘧啶每天 0.5（儿童30kg）1.0g(儿童30kg 和成人)，共用 12 天。以上需长期连续预防用药，至少从风湿热末次发作起维持 5 年。（李海滨 肖文良 苏瑞英）瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病是由于炎症、粘液性病变、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全。心室和主、
28、肺动脉根部严重扩张也可产生房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。受损瓣膜以二尖瓣最常见，主动脉瓣次之，也可以几个瓣膜同时受累，成为联合瓣膜病变。【诊断要点】 1. 根据发病年龄、原发疾病及明确病因。2.瓣膜病早期，如二尖瓣狭窄时左房代偿期，可表现为轻度的咳嗽、气促、乏力或无症状。3.失代偿期可出现各房、室腔结构的改变及心功能异常。4.心脏听诊可闻及各瓣膜听诊区不同期限不同性质的心脏杂音。5.X 线检查：早期正常，中晚期可见心腔受累。6.超声心动图：可明确诊断瓣膜及心腔结构改变。【临床处方】 避免劳累、紧张处方 1 病因治疗如：风湿性 青霉素 160 万单位生理盐水 20ml 静脉推注 每日 2 次用
29、 57 天后改为长效青霉素肌注，每月一次。阿司匹林 0.1 日一次处方 2 心力衰竭治疗生理盐水 20ml西地兰 0.4mg速尿 20mg 静脉推注即刻处方 3 房颤治疗华法林 3.0mg 日 1 次 （据凝血酶原时间国际标准化单位INR 调整剂量，维持于 2.02.5）可达龙 0.2 日三次 （用 7 天）可达龙 0.2 日二次 （用 7 天）可达龙 0.2 日一次 （长期维持）处方 4 经皮穿刺球囊括张术或外科换瓣手术。【处方说明】 瓣膜病的药物治疗包括心力衰竭的处理及有关的病因治疗，如风湿活动的抗风湿治疗等。近年二尖瓣狭窄或主动脉狭窄可行“经皮穿刺球囊括张术”或外科换瓣手术。风心病患者应
30、在避免劳累，防治咽部链球菌感染与风湿活动复发及抗风湿治疗的基础上，积极治疗各种并发症。阿司匹林适用于未经抗风湿治疗及有风湿活动的病人。（李海滨 肖文良 苏瑞英） 二尖瓣狭窄多见于 2040 的轻中年。约 2/3 有风湿热史。单纯狭窄者约占25%。其基本病变是瓣膜炎症粘连，开放受限，可分为隔膜型及漏斗型。前者为瓣膜交界处粘连；后者为粘连波及腱索甚至乳头肌，瓣叶亦明显增厚，瓣膜结构融合呈漏斗状，往往伴关闭不全。除风湿性二尖瓣狭窄外，其他罕见的病因有：先天畸形，老年退行性变，结缔组织疾病等。【诊断要点】1. 劳力性气促伴咳嗽，为最早期的症状。2. 心尖区舒张期隆隆样杂音伴舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最重
31、要的体征。3. X 线检查：可见左心房呈不同程度的扩大，重者右心缘可见双心房影。后前位心影如梨状，称为“二尖瓣型心” 。4. 心电图：左心房显著增大时出现“二尖瓣型 P 波” ，P波增宽有切凹，可见右室肥大的图形。5. 超声心动图：M 型图可见二尖瓣前叶活动曲线因 EF斜率减慢致双峰消失，呈“城垛样”图形。二维图可测量辧口面积及观察瓣膜结构的改变。【临床处方】1.急性肺水肿给氧，可于湿化瓶中加入消泡剂如有机硅雾化剂或酒精。吗啡 35mg 静脉注射10%葡萄糖 20ml呋塞米 20mg静脉推注硝酸甘油 0.5mg 舌下含服每 510 分钟一次，如收缩压降至12kPa(90mmHg)或以下则停用。
32、5%葡萄糖 500ml硝普纳 2550mg 静脉滴注（68 滴/分开始）10%葡萄糖 20 ml毛花苷 C 0.4mg 静脉推注 缓慢静推2.房颤房颤治疗有三个目标：转复为窦性心律。如不能转复，则应使心室率减慢，休息时维持在 6080 次/ 分，轻体力活动不超过 90次/ 分。预防血栓栓塞。3.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）对于中重度单纯二尖瓣狭窄，或合并轻度二尖瓣关闭不全但无左室扩大，且瓣叶弹性好，心腔内无血栓，无风湿活动及感染性性内膜炎者，可转送有条件医院施行此术。4.不适合经皮球囊二尖瓣成形术者应外科手术治疗（直视下分离术或人工瓣膜置换术） 。【处方说明】1.二尖瓣狭窄处于左房失代偿期
33、后应适当休息，限制水钠摄入，必要时给与利尿剂以减轻症状，预防肺水肿。2. 二尖瓣狭窄引起急性肺水肿属左房衰竭，故洋地黄应用要谨慎，其目的主要是用来减慢心率而非增加心肌收缩力，适用于房颤伴快速心室率者。（李海滨 肖文良 苏瑞英）二尖瓣关闭不全可分为慢性和急性，前者多由风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、冠心病、老年性二尖瓣环及环下区钙化引起 ；后者多见于瓣膜毁损或穿孔、破裂，乳头肌断裂及腱索断裂。【诊断要点】1. 有气促、乏力等左心衰竭症状，慢性者出现晚。2. 主要有二尖瓣区收缩期杂音，风心病所致者为全收缩期杂音，二尖瓣脱垂者为收缩期中晚期杂音，强度均在 3 级以上。二尖瓣脱垂者还可听到收缩期中晚期喀喇音
34、。3. X 线检查：慢性早期及急性者左房左室大小可正常慢性晚期显著增大。4. 心电图：早期正常，中晚期可见左房增大及左室肥大劳累。5. 超声心动图：左房左室增大，二维超声心动图可见瓣膜关闭不全。二尖瓣脱垂在 M 型图可见收缩中、晚期向后移位的“吊床样”波形。【处方说明】1.病人接受任何手术或有创性检查治疗前均应预防性使用抗生素，同时要预防风湿热复发。2.有充血性心力衰竭者可用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄等，详见“慢性充血性心力衰竭”节。3.慢性持续性房颤可用洋地黄控制心室率。4.防治呼吸道感染。5.一般认为心功能处于级的二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄并关闭不全以关闭不全为主者宜作瓣膜置换术。（李海滨
35、 肖文良 苏瑞英） 主动脉瓣狭窄【诊断要点】1. 心绞痛：约半数病例出现，其中约 2/3 合并冠心病。2. 黒矇或晕厥：通常在体力活动或其后立即发作，由于急性脑缺血引起。3. 体征：主动脉辧区 3 级以上的收缩杂音为最主要体征，杂音沿动脉传导，杂音及震颤的强度与狭窄程度不完全一致，主要取决与心搏量大小；左室肥厚可致心尖抬举样搏动。4. X 线检查：晚期者示左心室增大，升主动脉根部常呈狭窄后扩张。重度狭窄者多有主动脉辧钙化。5. 心电图：可见左室肥大劳累。6. 超声心动图：可见主动脉辧开放幅度小于 18mm，常小于 15mm，瓣膜反光点增强，提示钙化。主动脉根部扩大，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚
36、。【处方说明】1.无症状者仅需适当限制体力活动，并定期检查和随访。2.一旦发生心绞痛可舌下含服硝酸甘油 0.51mg.3.出现左心衰后可以应用洋地黄，但长期应用疗效不肯定。利尿剂及血管扩张剂应慎用，因为易导致左室舒张末期容量过度下降，心输出量的急剧降低。4.中、重度狭窄可转送至有条件医院行主动脉瓣球囊扩张术或换瓣术。5.注意预防感染性心内膜炎。主动脉瓣关闭不全【诊断要点】1. 轻度可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。2. 慢性患者可多年无症状，甚至可耐受运动。早期可出现心悸、心前区不适、头部强烈搏动感及体位性头晕等症状。晚期始出现左心衰竭表现。3. 周围血管征阳性，即水冲脉、股动脉枪击音（
37、Traube征） 、杜氏双重杂音（Duroziez 征） 、毛细血管舞及点头征；脉压差增大。4. 心尖搏动向左下移位，常弥散而有力。5. 第一心音减弱，第二心音主动脉辧成分减弱或缺如。主动脉辧听诊区可闻及与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到。心底部常有主动脉辧收缩期喷射性杂音，较粗糙，可伴有震颤。重度反流者常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin Flint 杂音） 。6. 超声心动图显示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，为主动脉辧关闭不全的可靠诊断征象。【临床处方】 低盐饮食硝酸异山梨醇酯（消心痛）10mg 每日 3 次尼群地平 10mg 每日
38、 3 次卡托普利（巯甲丙脯酸）12.525mg 每日 2 次或每日 3 次【处方说明】 1.主动脉瓣关闭不全左室代偿期内应注意劳逸结合，注意预防感染性心内膜炎。左室功能不全时按充血性心力衰竭处理。2.主动脉瓣关闭不全病人应用小剂量动脉扩张剂可减轻返流，延长代偿期和病程。3.必要时行瓣膜置换术。联合瓣膜病前述各种心瓣膜病内科治疗方法均可采用，包括：应用青霉素预防风湿活动；各种手术操作前给与抗生素预防感染性心内膜炎；治疗各种并发症如房颤、心衰、体循环栓塞、肺部感染等。内科治疗疗效不满意，应外科手术行瓣膜置换或经皮球囊导管瓣膜成形术，后者仅适用于瓣膜狭窄，对严重瓣膜关闭不全，应及早采用手术治疗。急性
39、心包炎急性心包炎是脏层与壁层的急性炎症，根据病理变化，可分为纤维蛋白性（干性）及渗出性（湿性）两种。大多数继发于全身性疾病，我国以结核性、病毒性、化脓性常见。其它如尿毒症、心肌梗死、风湿性、恶性肿瘤及结缔组织疾病亦也可引起。【诊断要点】1.常有感染史，临床上常有原发疾病的症状和体征以及心包本身的症状。如发热、心悸、气急、心前区闷痛不适、端坐呼吸、腹胀、肝区疼痛等。2.有心包摩擦音可确诊为干性心包炎。3.心包积液量增多或迅速时产生心尖搏动减弱或消失，心浊音界扩大，颈静脉怒张，肝大伴压痛，奇脉明显，心慌，气急等填塞表现。4.化验室检查：心包穿刺液为渗出液，不仅可确诊为渗出性心包炎，并有助于病因诊断
40、。5.X 线检查：当心包积液超过 250ml 时出现心影增大，心缘的正常轮廓消失，心影似烧瓶状，并随体位而改变。6.心电图：低电压，各导联（avR 除外）ST 段普遍抬高，弓背向下，T 波改变，窦性心动过速。7.超声心动图可以确诊。急性病毒性心肌炎【诊断要点】1. 在上呼吸道、腹泻病毒感染后 13 周内或急性期中出现心脏表现,如严重乏力、第一心音明显低钝、奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合症发作。2. 病毒感染后 13 周内或与发病同时出现各种心律失常或心电图异常，且在服用抗心律失常药物前出现下列心电图表现。房室传导阻滞，窦房传导阻滞，束支传导阻滞。2 个以上导联 ST 段
41、呈水平型或下斜型压低 0.05mv 或多个导联 ST 段异常升高或有异常 Q 波。多源、成对室早、自主性房性或交界区心动过速，持续性或非持续性室性心动过速，房扑或室扑、室颤。2 个以上以 R 波为主的导联 T 波倒置，平坦或 T 波振幅1/10R 波。频发室性早搏或房性早搏。具有 13 任何一项即可诊断。具有 4 或 5 以及无名显病毒感染史者必须有以下指标之一，以助诊断。有以下病原学依据之一：第 2 血清中同型病毒抗体滴度较第 1 份血清升高 4 倍以上，或第 1 分抗体效价 1：640 为阳性。病毒特异性 IgM 1:320 为阳性。单有血中肠道病毒抗体（+） ，可能为其他肠道病毒感染；从
42、心内膜、心包、心悸、或心包穿刺液中测出肠道病毒或其他病毒基因片断。左室收缩功能损伤（有创或无窗检查正实） 。病程早期 CK、CK-MB、AST 、LDH 升高，并在急性期有动态变化，有条件者可测血清心脏肌钙蛋白 I 或 T，肌凝蛋白或重链测定。心肌病心肌病是指缓慢发生的、原因不明的除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病和先天性心血管病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。临床上有三种类型，即扩张型、肥厚型及限制型。其中以扩张型心肌病常见，中年人较多。 扩张型心肌病扩张型心肌病目前尚无有针对性的特效治疗，当发展到失代偿期出现心衰时，给予对症治疗。【诊断要点】1.心脏明
43、显扩大，常有心力衰竭的症状和体征，心音低钝，有舒张期奔马律及心尖部收缩期杂音。心力衰竭控制后，心脏杂音明显减弱和消失，但病理性第三心音（S 3）及第四心音（S 4）仍存在，可有晕厥及栓塞性并发症。2.X 线检查呈中度、高度扩大的心脏，心影外型为普大型心，而两肺淤血相对不严重，透视下搏动减弱。3.心电图示左室肥厚，ST 段及 T 波改变，各种心律失常，如早搏、阵发性心动过速及房室传导阻滞。若出现房颤常提示系晚期患者。4.超声心动图：左室腔和左室流出道明显扩大，室间隔和左室后壁运动幅度减弱，二尖瓣波幅降低，射血分数（EF）明显低于 0.50（常在 0.30 左右） ，说明心泵功能低下。5.临床上排
44、除心包积液，继发性心肌病及其它器质性心脏病。6.如有条件可进行心内膜心肌活检，能提供诊断重要依据。处方 美托洛尔（美多心安） 6.2512.5mg 每日 2 次卡托普利（巯甲丙脯酸）25mg 每日 3 次硝酸异山梨酯（消心痛）10mg 每日 3 次地高辛 0.25mg 每日 1 次阿司匹林 0.1 每日 1 次【说明】 （1） 受体阻滞剂治疗心衰具有一定疗效，其机理与抗儿茶酚胺，保护心肌有关。而且，衰竭的心脏往往有 受体密度下调， 受体阻滞剂可使它恢复。但 受体阻滞剂可抑制心肌收缩力，故应在病人心衰症状稳定后开始用药，从小剂量开始，逐渐增加，直到美托洛尔达 200mg/日或病人心率达 60 次
45、/分左右时。（2）血管紧张素转换酶抑制剂可减轻心脏前后负荷，保护心肌，而没有其他血管扩张剂对神经体液调节的不利作用。晚近临床实践证明，对于结构和功能受损的心脏，转换酶抑制剂可阻止其扩大，延缓心衰发生。（3）洋地黄类药物对心腔扩大，射血分数低，有舒张期奔马律者有一定疗效。尤其对慢性心衰伴房颤，心室率快者，疗效肯定。急性心衰时，可用速效洋地黄类药物，如毛花苷 C0.20.4mg 加 10%葡萄糖 20ml 缓慢静脉推注。（4）本病体循环或肺循环的栓塞发生率高，应用抗凝、抗血小板药物，如阿司匹林，对病情有益。但有出血等禁忌症时不用。（5）口服药不能控制病情者，常采取静脉用药。例如：硝酸甘油 1020
46、mg 及多巴胺 2040mg,急性心衰或顽固心衰可用硝普钠2550mg 及多巴胺 20mg，加入 5葡萄糖 250ml 中静脉滴注，68 滴/分开始，如血压不降而心衰不缓解者可逐渐加快滴速或加大硝普钠浓度，每日 1 次或 2 次，视病情需要而定。（6）心肌病心衰伴心律失常时，首先针对其诱因如低钾、低镁、心肌缺血、左室功能不全等进行治疗。 受体阻滞剂兼有抗心律失常及预防猝死的作用。室性心律失常还可用利多卡因或慢心律，必要时使用胺碘酮或安装除颤复律起搏器。（7）因本病很可能有免疫机制参与，有赞成对顽固及危重病例试用肾上腺皮质激素或环磷酰胺者，但尚无肯定效果。（8）心衰进行性发展，有严重心腔扩张者，
47、为心脏移植适应征。（9）特异性心肌病中如缺血性心肌病、酒精性心肌病、围产期心肌病等以心脏扩大，心功能不全为主要表现者，除病因治疗外（如治疗冠心病） ，其治疗方法与扩张型心肌病基本相同。肥厚型心肌病本病的基本病变是心肌非对称性肥厚，心室腔变小，左（心）室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降。其病因尚不明，根据左室流出道有无梗阻，又可分为梗阻型与非梗阻型两种亚型。治疗主要是针对梗阻型者。（1）处方一 维拉帕米（异搏定） 4080mg 每日 3次处方二 阿替洛尔（氨酰心安） 12.525mg 每日 2 次（2）卡托普利（巯甲丙脯酸） 2550mg 每日 3 次【说明】 （1）钙拮抗剂可减弱左室的高动力型收
48、缩，缓解左室流出道动力型梗阻。还能减轻左室壁心肌的僵硬性，使舒张期顺应性得到改善。常用的除维拉帕米外，还有硫氮卓酮，用法：3060mg 每日 3 次。维拉帕米最大可以达 360480mg/d，但与 受体阻滞剂不能合用。（2）1 受体阻滞剂改善心室舒张功能，可使病人心绞痛、呼吸困难等症状缓解。宜从小剂量开始，逐渐加大剂量。美托洛尔（倍他乐克）效果与阿替洛尔相似，用法：首剂亦为 12.525mg 每日 2 次。（3）血管紧张素转换酶抑制剂可逆转左室肥厚，可与 受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。（4）对少数经内科积极治疗症状不能缓解，有严重梗阻的病人可考虑型室间隔部分切除术或室间隔消蚀术。 限制型心肌病
49、本病少见，是以心内膜及心内膜下心肌纤维化，引起舒张功能障碍及充盈受限，系心脏舒张功能严重受损，而收缩功能保持正常或轻度受损的心肌病。临床上应与缩窄性心包炎相鉴别。内科治疗主要以对症治疗为主。个别病例可行心内膜剥离外科手术。病毒性心肌炎 病毒性心肌炎由病毒引起，为伴有心肌细胞变性坏死的心肌间质炎症。病变可累及心脏起搏于传导系统。常见病原为柯萨奇病毒、埃可病毒、灰质炎病毒和流感病毒等。【诊断要点】1.处方 卧床休息维生素 C 0.10.3 每日 3 次复合维生素 B 2# 每日 3 次辅酶 Q10 10mg 每日 3 次【说明】 （1）本病目前尚无特异性疗法，急性期强调必须卧床休息至症状控制或体温下降后 34 周
