机动车驾驶证遗失声明姓名 ，证件号码 档案编号 驾驶证芯编号 ，驾驶证于 年 月 日丢失，声明作废。上述情况属实，不存在以隐瞒、欺骗手段补领驾驶证行为，否则愿承担法律责任。本人郑重声明：自该日后由此驾驶证所引发的一切不当后果和以此驾驶证办理的一切事务与本人无关。 特此声明！声明人签字：年 月 日
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