1、白内障小切口人工晶体植入术后角膜水肿的临床分析及处理【摘要】目的探讨小切口非超声乳化人工晶体后房植入术后发生角膜水肿原因及临床处理。方法对 125 例 178 眼白内障患者采用小切口非超声乳化人工晶体植入术方法进行治疗，结合临床资料进行回顾分析。结果 178 眼出现角膜水肿 24 眼，占 19.01%，0 级-2 级者 15 例，3 级 12 例， 4 级 7 例， 经对症治疗 1 周-1 个月后水肿消退，恢复透明。结论小切口非超声乳化人工晶体植入术发生角膜水肿与医师操作熟练程度及手术技巧有关，只要术中严格操作，角膜水肿发生率可以控制。 【关键词】白内障非超声乳化晶体植入角膜水肿 白内障小切口
2、非超声乳化人工晶体植入术具有手术损伤小、手术时间短、安全迅速、不必缝线、 术后反应轻、手 术源性散光小、术后视力恢复快等诸多优点1，是广大基层医院的常见术式，但术后角膜水肿一直是影响视力恢复的主要原因之一。我院自 20002005 年使用该术式治疗各型白内障 125 例 178 眼，手术效果良好，现结合病例资料报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2000 年 1 月-2005 年 12 月我院收治各类型白内障患者 125 例 178 眼，年龄 3587 岁，男 54 例 75 眼，女 71 例，103 眼，老年性白内障 150 眼，外伤性白内障 14 眼，并发性白内障 13 眼，先天
3、性白内障 1 眼；晶状体核硬度按 Emery 及 Little 的分级标准，级38 眼（21.35%），级 73 眼（41.02%），级 40 眼（22.47%）， 级 25眼（14.04%），级 2 眼（1.12%）。 1.2 手术方法手术在显微镜下操作完成，术前以复方托吡卡胺充分散瞳，用 2%利多卡因注射液加等量 0.75%布比卡因注射液局部浸润麻醉，挂上直肌缝线，以上穹隆为基底作结膜瓣，在正上方角膜缘3mm 处做长约 6-7mm 的反眉形巩膜隧道切口，厚度为 1/2 巩膜层，用隧道刀板层分离巩膜至角膜缘内 22.5mm 透明角膜处，用尖刃的角膜刀刺入前房，前房内注入黏弹剂，在晶体表面做直
4、径约 6mm 圆形截囊，扩大内切口注入平衡液行水分离，使核从皮质床中游离并进入前房，用注水晶体圈套器插入核的下方，轻轻注水并轻压切口后唇使核进入隧道切口并取出晶体核。灌吸前房内皮质并注入黏弹剂，将人工晶体植入囊袋于正位。吸出黏弹剂，注入 0.1%卡米可林缩瞳，使瞳孔复位至圆形，再冲洗前房，术后球结膜下注射庆大霉素 2 万 u+地塞米松 2mg，并点眼膏包扎。 术后随访 1 个月1 年。 1.3 角膜失代偿的判定标准角膜内皮明显纹状混浊或片状灰白色混浊；角膜水肿持续，明显影响观察眼内情况；经用药后角膜不能恢复透明；严重影响视力而且不能恢复。 1.4 角膜水肿的分类及判定标准 0 级为角膜透明无水
5、肿；1 级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见；2 级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；3 级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清；4 级为角膜乳白色水肿，眼内结构视不清2。 1.5 角膜水肿的判定标准经过治疗术后 1 个月以内，角膜水肿消失，角膜恢复透明或基本透明。 2 结果 2.1 术后视力恢复情况 125 例 178 眼术后 1 周，1 月及 3 月视力均有大幅度提高，其中 1 周后裸眼视力达 0.5 者 158 眼，占 88.76%，0.8者 20 眼，占 11.24%；随访 1 月后，视力达 0.8 者 103 眼，占 57.
6、87%，1.0者 75 眼，占 42.13%；3 月后，视力达 0.8 者 28 例，占 15.73%，达 1.0者 150 例，占 84.27%。 2.2 术后角膜水肿情况术后第 1 天出现角膜水肿 34 眼，占19.10%，0 级-2 级者 15 例，局部用典必殊眼液和眼膏，治疗后均在 1周以内消退；3 级 12 例，除局部滴药外，球结膜下注射地塞米松 2mg1次，并加用 20%甘露醇 250ml 静滴 1 次，经治疗后均在 1 周左右消退；4 级 7 例，在上述治疗基础上加用地塞米松 10mg 静滴或强的松口服，经治疗 1 个月后水肿消退，恢复透明。本组无 1 例角膜失代偿发生。在早期视
7、力比较中发现，发生角膜水肿者与未发生者，视力相差非常明显，但角膜水肿与年龄之间的关系本研究中未发现明显差异。 3 讨论 角膜水肿常见原因有两方面：一是上皮改变，二是内皮的改变，前者为主要原因。而引起上皮或内皮改变的因素为：（1）眼压升高，眼压升高引起上皮水肿，而且改变了内皮的功能，由于内皮细胞钠泵的活性降低，角膜发生钠水游留而致严重的水肿；（2）角膜内皮外伤，眼球的钝挫伤、白内障冷冻摘除术，人工晶体植入术、无晶体的玻璃体前后切割、硅油或气体填充术等，均可以破坏损伤角膜内皮，同时硅油及气体以及前房内注入的药物对角膜内皮也可发生毒性作用，导致角膜水肿；（3）前房内的炎症，当前房内发生炎症时，炎性细
8、胞与内皮细胞接触，炎症本身的毒性作用等可使内皮细胞破坏而产生水肿；（4）角膜内皮本身功能不健全，由于老年人为内皮细胞数的减少、角膜营养性障碍，也同样可以引起角膜水肿。 本组病例术后第 1 天出现角膜水肿 24 眼，占 19.01%，0 级-2 级者15 例，3 级 12 例， 4 级 7 例， 经对症治疗 1 周-1 个月后水肿消退，恢复透明。本组无 1 例角膜失代偿发生。在早期视力比较中发现，发生角膜水肿者与未发生者，视力相差非常明显，与薛梦霞3等报告相符；但角膜水肿与年龄之间的关系本研究中未发现明显差异，与以往文献研究有所不同。 针对上述原因分析，临床中导致术后角膜水肿应与以下因素有关4：
9、手术过程中，机械损伤过度以及乳化时间过长，容易导致病变部位周围组织损伤明显；后囊破裂致玻璃体与角膜内皮接触；长期高眼压损伤角膜内皮；灌注液的理化毒性损害，灌注液与房水成分有一定的差异，在灌注时不可避免地对角膜内皮细胞产生影响；晶体核过硬，核硬度在级以上的患者，在碎核时就不可避免地造成核对内皮的损伤；黏弹剂对角膜内皮的影响，高分子量的黏弹剂在手术中容易外溢，对角膜内皮的覆盖保护作用较差，导致术后角膜水肿。故在手术过程中应注意：术前、术中充分散瞳；巩膜隧道切口要有一定的宽度及板层厚度，巩膜瓣约 1/2 巩膜厚度即可，角巩膜切口要达到或超过 6mm，尤其内口，要够长，使硬核易于挽出，巩膜分离过深会过
10、早进入前房，易引起虹膜脱出，影响后续操作，巩膜分离太浅会使巩膜瓣过薄，易变形，切口自闭性差；前囊膜切开尽量采用连续环形撕囊，这样不易引起后囊膜破裂，减少对悬韧带的损伤，保证人工晶体安全地植入到囊袋中；转核时应在充分水分离和水分层后进行，使中央硬核部分尽可能变小，并从囊袋内分离至前房，挽核时尽可能贴切口后唇拖出，而不要向上托起，以免损伤角膜内皮；核径较大时，要用足够的粘弹剂注于晶体核上下方，使角膜内皮丧失减少到最小程度，有利于减轻术后角膜水肿，加快视力恢复过程5。 综上所述，只要术中熟练掌握手术技巧，术后及时发现对症治疗，术后角膜水肿发生率是可以控制的，白内障小切口人工晶体植入术式操作简单，手术
11、方法易于掌握，不需特殊设备和器械，并发症少，术后视力恢复快，值得基层医院临床推广6。 参考文献 1施玉英.现代白内障治疗M.北京：人民卫生出版社，2006：31-32. 2谢 立信，姚瞻，黄钰森，等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究，中华眼科杂志，2004，40（2）：90-93. 3薛梦霞，赵耀真.小切口晶体植入术后角膜水肿原因分析.中国社区医师：综合版，2008，10（3）：65. 4贺 田琴，李倩.白内障超声乳化人工晶体术后角膜水肿原因分析及防治，中国社区医师：综合版，2008， 10（19）：78. 5MathewAna.ManualnucleofragmentationandendothelialcelllossM.JcataractandRefractivesurgery,1997,23(7):995-999. 6戴棉棉，陈淑端，丁丽远，等.老年性白内障小切口非超声乳化人工晶体植入术的临床效果，中国实用眼科杂志，2005，23（4）:435.
