HIV 抗体复检送检表送检单位 送检日期 年 月 日送检样品 血（全血 血浆 血清）唾液 尿 送检人群 姓名 性别 年龄 职业 国籍 民族 既往病史 现住址省 市 县（区）乡（镇、街道）村 （门牌号）户籍地址省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 身份证号 初筛（初筛试剂名称） 复检（第一次） 复检（第二次）检测方法检测日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日试剂厂家 批 号 有效日期 检测结果 阳性 阴性 阳性 阴性 阳性 阴性复检结论 HIV 抗体待确证 阴性检测者 审核者 送检单位（公章）：电话: 邮编: 备注：注释：【“户籍地址”及以上项目的内容应与 2009规范中表 1、3 完全相同，便于信息传递】
