1、糖尿病慢性并发症神经病变诊断及诊断依据,糖尿病周围神经病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)诊断的基本条件：1明确患有糖尿病。2存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。3排除导致周围神经病变的其他原因。,糖尿病周围神经病的诊断标准,病史：肢体麻木、疼痛等感觉异常为DPN的常见主诉。注意性质、分布范围、发生发展的规律，明确是否符合周围神经分布及神经痛的特点。是否有排汗异常、腹泻、便秘、性功能障碍等症状，了解有无自主神经受累。体格检查：感觉检查：振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏，DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调。运动
2、检查：足部或手部小肌肉的无力和萎缩，常出现较晚。腱反射检查：腱反射减低或消失，以跟腱反射为著，是诊断DPN的主要体征之一。自主神经功能检查：足部皮肤发凉、干燥、变薄、溃疡，注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。,临床症状和体征,生化检查：血糖相关检查（血糖、葡萄糖负荷后2h血糖和糖化血红蛋白）。根据临床表现的差异，选择不同的化验检查进行鉴别（血常规、肝肾功、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲功、叶酸和维生素B12检测等，必要时毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等）。神经电生理检查：神经传导测定：感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。感觉神经传导测定：动作电位波幅降低，下肢远端更为明显
3、运动神经传导测定：后期可出现复合肌肉动作电位波幅降低，传导速度轻度减慢。针极肌电图检查：可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少。,辅助检查,F波和H反射：可有潜伏期延长，以下肢神经为著。皮肤交感反应测定：潜伏期延长，波幅降低或引不出波形定量感觉测定：定量评估深感觉和痛温觉的异常其他：心率变异度、痛觉诱发电位影像学检查：对于神经根或丛病变者，可选择影像学检查排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。神经或皮肤活体组织检查：有助于小纤维神经病的诊断，主要用于鉴别其他疾病，并非诊断DPN的常规手段，仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择。其他自主神经功能的测定：不同
4、的自主神经功能有相应的检测方法，如测定卧位和立位或Valsalva试验引起的血压变化和心率变化，可以反映心脏自主神经功能；B超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有助于排尿困难的鉴别诊断。,多发性对称性周围神经病&局灶性非对称性周围神经病远端对称性多发性周围神经病(distal symmetric polyneuropathy，DSPN)：隐袭起病，缓慢发展，临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套袜套样感觉障碍，早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著，可伴有自主神经受损表现。早期肌无力和肌萎缩通常不明显。糖尿病自主神经病变：隐匿起病，缓慢发展，主要临床表现（静息状态下心动过度，不能耐受
5、运动，体位性低血压，便秘，胃轻瘫，勃起功能障碍，排汗异常，神经血管功能受损，“脆性糖尿病”等）。,糖尿病周围神经病的分类,心血管自主神经病变：静息状态下心动过速（100bpm），体位性低血压（体位改变引起的收缩压变化20mmHg，心率无相应改变。）或其他自主神经功能异常（包括皮肤、瞳孔、胃肠及泌尿生殖系统等）。胃肠自主神经病变（食管病，胃轻瘫，便秘，腹泻，大便失禁）：可波及胃肠道各个部位。若出现不明原因的血糖控制不稳定或上消化道症状，应考虑胃轻瘫。便秘是最常见的下消化道症状，可与腹泻交替出现。泌尿生殖系统功能异常：男性勃起功能异常和/或逆行射精。若出现复发性尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁等，应当进
6、行膀胱检查。,糖尿病单神经病或多发单神经病：以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也有急性起病者。主要表现为神经支配区域的感觉和运动功能障碍。在神经走行易受嵌压部位(如腕管、肘管、腓骨小头处)更容易受累。脑神经亦可受累，如动眼神经、外展神经、面神经等，通常为急性起病。糖尿病神经根神经丛病：也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，为少见的糖尿病并发症，常见于腰骶神经根神经丛分布区。急性或亚急性起病，表现为受累神经支配区的疼痛和感觉障碍，相继出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主，可以单侧或双侧受累，诊断时需要首先除外其他原因的神经根或神经丛病变。其他糖尿病相关周围神经病：糖尿病前周围神经病是糖耐
7、量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病，临床特点和DPN相似。糖尿病治疗相关的周围神经病较为少见，通常在采用胰岛素或其他方法过于快速地控制血糖后出现，主要表现为急性远端对称性神经痛，疼痛往往较为难治，部分患者在1-2年后可自发缓解。,所有新诊断的糖尿病患者都应当检查有无末梢对称性多神经病变，此后每年至少检查1次。检查项目包括：浅感觉、振动觉、10g尼龙丝压力觉及踝反射。1种以上的检测项目结合可检测出87%的DPN。10g尼龙丝压力觉丧失及振动觉减退提示足部溃疡可能性。 (B)一般不需要进行电生理检查，除非临床特征不典型。(E)2型糖尿病明确诊断之初及1型糖尿病明确诊断5年以后应当筛查心血管自主神经病变。一般不需要采用特殊的检查方法，特殊检查方法一般不会影响治疗和预后。(E)为了改善DPN和自主神经病变患者的生活质量，建议对症治疗。(E),建议,Thanks!,
