1、2012 年各种护理登记本主要变化：1. 原查对医嘱登记：要增加医嘱缺陷登记，没有缺陷是不可能的，医嘱缺陷记录在护理不良事件登记本上；2. 原工休座谈会更名为健康教育沟通会议记录本3. 护士排班本：要求护士对排班或换班需求记录在排班本上；4. 病房交班本：列入病区管理的质检范畴，要求按照护理部规定的内容重点突出、记录完整、签名清楚。（软面抄）1. 病人转运交接登记：（时间、床号、姓名、病人性质、诊断、转运目的、T、P、R、BP、病历资料、仪器、药物、皮肤情况、引流管情况、转出签名、转入签名） ；2. 病房财产登记本：每半年清点 1 次，被服每季清点 1 次， （时间、品种、数量、签名双签名）
2、；3. 病人请假本：（请假条 患者 XXX，于 2012-01-18 15:30 请假离开医院，外出期间发生意外，后果自负！ 签名、联系电话） ；4. 病房借物本 ：将以往的借条变为在借物本上登记1) 正面登记他科到本科借物的借条：日期、时间、所借物品、数量、借物科室、借物人、归还时间；2) 反面登本科到他科借物记载：日期、时间、所借物品、数量、借物科室、借物人、归还时间。5. 教学管理本1) 科总带教老师记录：学生姓名、学校、实习科室、实习时间、出科考试成绩、实习评价；2) 组总带教老师记录：学生姓名、学校、带教老师、实习时间、考勤、实习评价。6. 科室特殊交班登记本（临时药物、特殊交班、特
3、殊治疗）7. 护患沟通登记本：1) 正面：日期、时间、患者床号、姓名、投诉者、与患方关系、联系方式、当事护士、事件经过、处理意见、反馈（尽可能留下患方签下对处理意见的态度） ；2) 反面：每周至少 5 位出院病人的电话回访登记：日期、床号、姓名、电话、回访记录，如有患者意见，转入沟通登记。（硬面抄）1. 护士长重点患者查房本：1) 正面：护士长重点患者查房本：一次/天：日期、床号、姓名、病人性质、基础护理指导意见、专科护理指导意见、签名，2) 反面：护士工作质量检查登记本2. 护理不良事件登记本：由副护士长主要进行记录首页为护理安全工作汇总表：月份、一级、二级、三级、四级、投诉、意外事件、其他
4、、合计；1. 二级护理不良事件的表单月底汇总交护理部；2. 三、四级护理不良事件的表单按照护理不良事件的规定程序上报和讨论。3. 月底安全讨论上将本月发生的所有二级及以上护理不良事件发现缺陷护士均可及时记录；例：2011-11-07 16:30 刘静、王芳下午核对医嘱发现 6 床皮试结果上午未及时标注，皮试者护理班李维瑜已补记。2011-11-08 11:30 刘静主班核对药房发 3 床口服药时，发现未摆地高辛半片，经核对，已补。2011-11-09 11：30 主班彭英执行医嘱时发现医生 XX 早上查房时嘱护理班李维瑜拔除 12 床尿管，未开医嘱，已请 XX 补开医嘱；2011-11-10
5、16:00 治疗班班徐菊华清查治疗室药品时发现肾上腺素盒内混放有一支阿托品，已取出。2011-11-11 06:05 夜班江冰清点化验单时发现 15 床昨日未抽血，今日抽血不在病房，交班报告上未交班原因，已跟主班交班，并记录在交班报告上；2011-11-12 18:00 中班江冰核对输液单时发现 11 床第一组氯化钠摆成葡萄糖，已更换。2011 年 11 月份第一周安全讨论：时间：2011-11-14 08:30主持人：罗慧勤参加人：刘静、彭英、李维瑜、许霜苓、江冰、徐菊华讨论内容：本周涉及药品错误的护理不良事件 3 起，执行医嘱缺陷 2 起、交接班环节有缺陷 1 起；其中 11-22 液体摆
6、错讨论定性为二级护理不良事件，其余 5 起均为一级护理不良事件；分析：第一起：李维瑜当时未找到病历，也未交班，以致疏漏；第二起：学生未在药房清点药物；第三起：李维瑜执行医生查房时的口头医嘱；第四起：2 种药品外观相似，当班护士未仔细查看；第五起：10 日夜班张红未落实交班制度；第六起：定性二级护理不良事件，详见讨论表。整改措施：1. 皮试结果应当及时记录在病历上，如未见病历，应在特殊事件交班本上记录，做好交班；2. 带教老师放手不放眼，做好学生工作指导；3. 加强与医疗沟通，非抢救时严禁执行口头医嘱；4. 加强药品管理意识，每位护士取用、摆放药品时均要认真查看药品瓶签；5. 各班护士下班前回顾
7、自己的工作完成情况，特殊事件应当及时记录；备注：4. 周讨论参加人员签名按照实际参加人员签，不需要次次全部护士签名。新增手册一、优质护理服务手册1. 护理部创建“优质护理服务示范工程”推进计划2. 科创建“优质护理服务示范工程”推进计划3. 病区创建“优质护理服务示范病区”推进计划（实施思路、计划、创建措施、活动方案）4. 病区创建“优质护理服务示范病区”月计划、小结5. 病区创建“优质护理服务示范病区”护士培训、学习、会议记录资料6. “优质护理服务示范病区”护理服务工作手册7. 湖北省三级医疗机构“优质护理服务示范医院”评审标准8. 病区住院病人分级护理标准9. 责任组长、责任护士、助理护
8、士职责10. 责任护士工作量表（专用手册）11. 病区新排班职责与要求12. 岗位工作内容与流程13. 病区护士人力资源情况表14. 病区护理人员分层管理架构表15. 病区护理人员包干工作执行情况16. 病区包干病人满意度调查汇总（专用手册）17. 病区绩效考核资料（专用手册）修订重点专科质量标准新增手册二、病区护士工作指南新增手册三、患者住院指南：含住院规则、医保告知、微波炉、入出院宣教、各种护理相关告知书的使用等各种告知新增手册各种制度专科护理风险预案专科特色资料根据卫生部临床护理实践指南 （2011 版）重新修改护理常规、专科护理根据湖北省护理质量管理手册 。电动吸引器使用后及时按要求消毒，备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者；体温计用后及时用 500mgl 含氯消毒液消毒浸泡，每天更换消毒液一次；每周大消毒 1 次导管记录单健康教育宣传栏结合季节和专科特点，定期更换，并有记录；（一次/季度）根据卫生部临床护理实践指南 （2011 版）重新修改护理常规、专科护理根据湖北省护理质量管理手册重新修改职责
