1、附件 2：江 苏 省 内 镜 诊 疗 技 术 临 床 应 用 能 力技 术 审 核 申 请 书医 疗 机 构 名 称 申 请 技 术 医务处联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的部门 申 请 日 期 江 苏 省 医 院 协 会 制填 报 须 知一、本省辖区内凡符合江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法第二、八、九和二十七条规定，申 请医疗技术临 床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与规范要求一致
2、，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。四、申请书一式四份，用 A4 纸打印，于左 侧装订成册，同时进行网上申请。五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书 或上岗证等）复印件；（三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案；（四）省卫生厅要求的其他相关材料。六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。一、医疗机构基本情况名称类别 综合性医院 专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址邮政编码 联系电话医疗机构负责人 联系电话
3、项目联系人 联系电话电子邮箱 传真概况 总床位数 张 工作人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、科室基本情况科室负责人 职务/职称专科名称项目负责人 职务/职称建科年限开展内镜技术年限年收治病人数科室医师总人数 正高职称人数 副高职称人数主治职称人数 住院医师人数 专科床位数其中三级手术： 例其中四级手术： 例近 5 年（2009 年至今）完成内镜总例数 例 已开展四级手术目录：名称 型号及产地 台数专用设备技术开展科室的主要专用设备、设施及诊疗环境手术室或操作间面积： 清洁度：三、技术人员情况（一）从事内镜诊疗医务人员总体情况(包括助手和护士)姓名 性别 年龄 学位 职称/职务 专
4、 业 从事本专业时间 从事本专业 内镜时间主要人员情况（二）申请单位推荐符合规范要求、 （独立）开展本技术的专业人员表：该项技术专项培训姓名 专业从事本专业年限从事内镜年限执业范围 职称 时间（起-止） 培训机构 培训内容*近 5 年累计完成内镜例数/其中四级内镜例数否定其具备该技术临床应用能力的依据（专家组填写原因并签名）科主任确认后签字（手签） 日期 注意事项：1、*按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内 镜及妇 科内镜按照近 3 年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写；其余均按照近 5 年总数填写。2、凡是数据造假，一经查实，取消机构本次 审核资 格。（三）上表开展
5、人员情况（可复印本表填写，插于本表后面并分别以序号 A、B、C、D标记）A 人员1基本情况姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱（1）何时何地开始从事本项目的专业工作（2）开展该项内镜技术情况（含进修、本院开展情况）：（3）近 5 年（3 年或累计）完成四级内镜技术情况完成 4 级内镜技术总例数 近 5 年（2009 年至今） 近 3 年（2011 年至今） 累计 （此处根据上表选择统计时间）病案统计具体四级技术目录名称 完成例数见下表2病案统计表病案号 患者姓名 主要诊断 手术时间 内镜操作（手术）名称注：非住院病人可不填写
6、病案号，待现场审核时须提供原始内镜操作登记簿。3相关证书复印件：医师执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等。四、相关辅助科室情况工作用房 面积 平方米 卫生标准 类主要相关设备姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目 例数手术室参与项目相关人员（人）工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目 例数重症监护科 参与项目相关人员（人）工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项
7、目 例数相关实验室参与项目相关人员（人）名称工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数影像检查科参与项目相关人员（人）工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本项目例 数内镜室参与项目相关人员（人）名称工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备条件（主要相关设备）姓名 性 别 出生年月学历学位职务职称专业 从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室参与项目相关人员（人）五、本项目开展其他情况（内容较多时，可做成附件附后）1. 相关管理制度2. 质量保障措施和风险防范预案3. 近 5 年本项目业务不良记录（包括不良反应、严重并发症、死亡等）六、本机构医学伦理委员会审查结论：负责人（签名）年 月 日七、申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。技术负责人（签名）科室负责人（签名）法定代表人(签名)单位公章：年 月 日八、省辖市卫生局审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求、具备开展的条件；对开展该技术的意见等）负责人（签名）单位公章年 月 日
