1、 检测机构名称 受控号土工检验委托单No： 2014xxxxx委托单位工程名称工程部位 工程地址样品名称 样品数量取样位置及说明 样品处理 退样 不退样 检测性质 普通送检 见证送检 监督抽检 委托抽检检验项目 含水率 A 重型击实 B 轻型击实 颗粒分析 液塑限 CBR 级配砂砾 比重容重 毛体积密度 自由膨胀率 土的比例指标 上路床(030cm) 下路床(3080cm) 上路堤(80150cm) 下路堤(150cm)CBR 技术要求(路床顶面以下深度） 区 CBR 区 CBR 区 CBR 区 CBR检验依据 JTG E40-2007 GB/T50123-1999 报告份数 一式 4 份 其
2、它要求： 备 注取 样 人 取 样 号 电话委托方填写我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。联系电话： 委托方代表签字： 年 月 日见证单位见 证 人 见 证 号 电话到样日期 年 月 日 样品编号评审意见 样品符合标准/规范要求 样品不符合标准/规范要求需要说明：检测机构填写本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托方实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。客服热线: 传真号码： 业务受理员 签字 ： 年 月 日检 验 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。5、业务受理地址：xxxxxxxxxxxxxx 投诉电话：
