1、姓名：黎海滔 性别：男 年龄：19 岁 床号：外18- 1 -住院病历姓名：黎海滔 工作单位：无性别：男 职 业：农民年龄：19 岁 住 址：江口县德旺乡茶寨村籍贯：贵州江口 入院日期：2011 年 10 月 16 日民族：土家 记录日期：2011 年 10 月 16 日婚姻：未婚 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主 诉：左肱骨外科颈骨折内固定术后 8+月。现病史：2011 年 01 月，患者不慎摔倒，致左肩关节活动时疼痛加重，左上肢功能活动障碍，诊于福建省东山县医院，经相关检查后，确诊为左肱骨外科颈骨折，并及时行手术切开复位内固定治疗，术后恢复好，亦未感何特殊不适，曾于 2011 年 3
2、 月诊于福建省东山县医院并复查 X 片，示内固定无异常改变，骨折断端生长好，2011 年 10 月 13 日诊于我院并行 X 片检查，示：左肱骨外髁颈骨折内固定术后骨折已愈，患者于今日就诊我院，并要求手术取出内固定，门诊遂予肱骨外髁颈骨折钢板螺钉内固定术后收入我科，病来，患者精神、饮食可，二便如常。既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。无输血史，预防接种史不详。个人生活史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。家族史：家庭成员中无遗传性疾病史。体格检查T：36.0 P：82 次/分， R：20 次 /分， BP：130/90mmHg 发育良好，营养中等，神志清
3、晰，平静面容，精神可，步入病房，体查合作，姓名：黎海滔 性别：男 年龄：19 岁 床号：外18- 2 -全身皮肤粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸 20 次/分，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起或凹陷，于左肱骨中线内侧第五肋间 1.2cm 处见心尖搏动，心浊音界不扩大，心率 82 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹式呼吸正常存在，未见肠型蠕动波
4、及疝，未见腹壁静脉曲张，无腹胀，全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未扪及包块，肝浊音界正常存在，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，6 次/分，未闻及金属音及气过水声。左肩部及左上肢见外科情况，其余肢体无畸形及凹陷性水肿，各关节活动不受限，生理反射正常存在，未引出病理反射征。专科情况双侧肩部不肿胀，活动自如，无压痛，左上肢活动不受限，左肩部见一长约 10cm 的切口疤痕，愈合好。可扪及部分内固定（钢板） ，无压痛。余未查及异常。辅助检查左肱骨正位片示，左肱骨外科颈骨折内固定术后骨折已愈，内固定无异常改变。 （详见报告单）入院诊断：左肱骨内固定后骨折已
5、愈医生：姓名：黎海滔 性别：男 年龄：19 岁 床号：外18- 3 -2011-10-16-12：00 首次病程录 患者，黎海滔，男，19 岁，现住江口县德旺乡茶寨村，因“左肱骨外科颈骨折内固定术后 8+月”于 2011-10-16 入院，病史自述，可靠。综合上述病历特点：1、中年患者，男性，明显的外伤后手术内固定病史。2、病史要点：2011 年 01 月，患者不慎摔倒，致左肩关节活动时疼痛加重，左上肢功能活动障碍，诊于福建省东山县医院，经相关检查后，确诊为左肱骨外科颈骨折，并及时行手术切开复位内固定治疗，术后恢复好，亦未感何特殊不适，曾于 2011 年 3 月诊于福建省东山县医院并复查 X
6、片，示内固定无异常改变，骨折断端生长好，2011 年 10 月 13 日诊于我院并行 X 片检查，示：左肱骨外髁颈骨折内固定术后骨折已愈，患者于今日就诊我院，并要求手术取出内固定，门诊遂予肱骨外髁颈骨折钢板螺钉内固定术后收入我科，病来，患者精神、饮食可，二便如常。3、体查：生命征平稳，发育良好，营养中等，神志清晰，精神可，步入病房，体查合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，心肺腹未见异常，生理反射正常存在，未引出病理反射征。4、专科情况：双侧肩部不肿胀，活动自如，无压痛，左上肢活动不受限，左肩部见一长约 10cm 的切口疤痕，愈合好。可
7、扪及部分内固定（钢板） ，无压痛。余未查及异常。5、辅助检查：左肱骨正位片示，左肱骨外科颈骨折内固定术后骨折已愈，内固定无异常改变。 （详见报告单）入院诊断：左肱骨骨折内固定术后骨折已愈诊疗计划：1、进一步完善相关检查了解各器官功能变化情况。3、完善相关辅查，做好术前准备，择期行内固定取出术。姓名：黎海滔 性别：男 年龄：19 岁 床号：外18- 4 -4、请示上级医师查房。医师： 2011-10-16-15：00 黎永江主任查房记录患者未诉何不适，术前胸片结果已回，示，未见异常，左肱骨正侧位片示：左肱骨内固定术后骨折已愈。黎永江主任查看病人指出，患者术前诊断明确，无明显手术禁忌症，做好术前准
8、备，拟明晨行内固定取出术。遵执！ 医师：2011-10-10-20：00 术前小结患者，黎海滔，男，19 岁，现住江口县德旺乡茶寨村，因“左肱骨骨折内固定术后 8+月”于 2011-10-16 入院，病史自述，可靠。术前诊断：左肱骨骨折内固定术后骨折已愈。诊断依据：1、青年患者，男性，明显的外伤后手术内固定病史2、2011 年 01 月，因左肱骨外科颈骨折，并于福建省东山县医院及时行手术切开复位内固定治疗，术后恢复好， 2011 年 10 月 13 日诊于我院并行 X 片检查，示：左肱骨外髁颈骨折内固定术后骨折已愈，患者于今日就诊我院，并要求手术取出内固定。3、体查：生命征平稳，头颅，心肺腹均
9、未见异常，神经系统检查亦未见异常。4、专科情况：双侧肩部不肿胀，活动自如，无压痛，左上肢活动不受限，左肩部见一长约 10cm 的切口疤痕，愈合好。可扪及部分内固定（钢板） ，无压痛。5、辅助检查：左肱骨正位片示，左肱骨外科颈骨折内固定术后骨折已愈，内固定无异常改变。 （详见报告单） 。6、生化检查无手术禁忌症。拟施手术：拟于 2011 年 10 月 17 日 09：00 行骨折内固定取出术。拟用麻醉方法：臂丛神经阻滞麻醉。术前准备：1、重要脏器功能检查未见异常：2、与家属谈话，家属知情同意并鉴定手术协议书。术中术后可能出现的情况：1、麻醉意外，过敏、致呼吸心跳骤停，2、术中大出血危及生命，3、
10、术中损伤邻近器官，4、术后切口感染，延期愈合。姓名：黎海滔 性别：男 年龄：19 岁 床号：外18- 5 -5、因内固定器变形，螺钉断裂、打滑、内固定被骨痂包裹严实等致内固定装置取出不完全或可能取不出。医师： 手术记录2011-10-11-16:00患者，黎海滔，男，39 岁，现住江口县德旺乡茶寨村。术前诊断：左肱骨骨折内固定术后骨折已愈术后诊断：左肱骨骨折内固定术后骨折已愈。拟施手术：左肱骨钢板、螺钉、钢丝内固定取出术。拟施麻醉：臀丛神经阻滞麻醉麻醉医师：吴黔明手术时间：2011 年 10 月 18 日 09：0010 月 17 日 09：50手术医生：黎永江、吴秀良手术记录：1、患者排空膀
11、胱后取平卧位，麻醉师行麻醉成功后手置于床旁，肩部垫一小枕，头偏向健侧，充分暴露术野，常规手术区消毒，铺巾。2、取原切口进入显露左肱骨上段，直至显露固定物，见肱骨上段骨折段肱骨锁定钢板及其相应的 7 枚螺钉。骨折已愈合，但仍有骨痂组织未完全吸收。3、选择与螺钉相对应的内六角启子，逐枚拧出螺钉 7 颗，然后用骨膜剥离器撬起钢板，取出之。4、NS 冲洗切口后，遂予逐层缝合各组织。 。术毕，手术顺利，术中出血约 150ml，患者未感何特殊不适，麻醉效果好，安返病房。 医师：姓名：黎海滔 性别：男 年龄：19 岁 床号：外18- 6 -2011-10-17-11： 00 术后小结黎海滔，男，19 岁，江
12、口县德旺乡茶寨村。患者于 2011 年 10 月 17 日 09：00 在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨内固定术，术中发现内固定为钢板锁定螺钉，用与螺钉相对应的内六角启子，逐枚拧出螺钉 7 颗，然后用骨膜剥离器撬起钢板，取出之。并于 2011 年 10 月 17 日09：20 安返病房，术后患者未诉何特殊不适，各手指能活动。手术医师：黎永江、吴秀良术后诊断：左肱骨骨折内固定术后骨折已愈。术后处理方案：1、监测生命征变化情况，观察引流管通畅及分泌物排出情况。2、观察伤口敷料，渗血变化情况；远端肢体血运及感觉变化情况。3、左肩关节及肘关节功能位制动，并抬高患肢。同时加强腕关节及各指的功能活动。4、术后
13、复查 X 光片。4、因该切口属一类切口，予青霉素预防感染，并补液、消肿、止痛、支持、对症治疗。医师：2011-10-18-08：00患者入院后并行左肱骨颈内固定取出术后第一天，诉伤口疼痛能忍，感左上肢稍无力，但仍能做各种功能活动，余无特殊不适，无呕吐、无发热；饮食、睡眠可，二便如常。查：生命征平稳，心、肺、腹未见异常，伤口无肿胀及渗血，左上肢功能不受限，各手指活动自如，各手指末稍血运可，现患者病情较前明显好转，同前继续治疗。医师：2011-10-19-08：00患者入院后并行左肱骨颈内固定取出术后第二天，诉伤口轻微疼痛，余无姓名：黎海滔 性别：男 年龄：19 岁 床号：外18- 7 -特殊不适
14、，左手功能活动正常；无呕吐、无发热；饮食、睡眠可，二便如常。查：生命征平稳，心、肺、腹未见异常，伤口无肿胀及渗血，左上肢功能不受限，各手指活动自如，各手指末稍血运可，今日换药，伤口对合好，无红肿，无渗液，现患者病情较前明显好转，同前继续治疗。医师：2011-10-20-08：00患者入院并行左肱骨颈内固定取出术后第三天，诉伤口轻微疼痛，余无特殊不适，左手功能活动正常；无呕吐、无发热；饮食、睡眠可，二便如常。查：生命征平稳，心、肺、腹未见异常，伤口无肿胀及渗血，左上肢功能不受限，各手指活动自如，各手指末稍血运可，今日换药，伤口对合好，无红肿，无渗液，现患者病情较前明显好转，同前继续治疗。医师：2
15、011-10-21-10：00 出院小结患者，黎海滔，男，19 岁，现住江口县德旺乡茶寨村，因左肱骨骨折内固定术后 8+月”于 2011-10-16 入院，于 2011-10-21 日出院，共住院治疗 5 天。入院时情况：生命征平稳，心、肺、腹未见异常，双侧肩部不肿胀，活动自如，无压痛，左上肢活动不受限，左肩部见一长约 10cm 的切口疤痕，愈合好。可扪及部分内固定（钢板） ，无压痛。余未查及异常。左肱骨正位片示，左肱骨外科颈骨折内固定术后骨折已愈，内固定无异常改变。诊疗经过：入院后，完善相关辅助检查，明确诊断，并于 2011 年 10 月17 日行手术取出内固定，术后并予消炎输液治疗，病情逐渐好转，于 2011年 10 月 21 日康复出院。出院时情况：生命征平稳，心肺腹未见异常，伤口缝线未拆除，愈合好，/甲。出院诊断：左肱骨骨折内固定术后骨折已愈出院医嘱：1、适时换药拆线。2、随诊。医师：
