1、 魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡1神经发育疗法Neurodevelopment Treatment ( NDT)第一节 核心概念 神经发育疗法是由英国物理治疗师 Berta Bobath和她的丈夫Karel Bobath根据“运动发育控制理论” ，经过多年的实践经验确立的治疗方法。20 世纪，这一方法曾是用于中枢神经系统疾患最普遍的康复治疗方法。它主要采用抑制异常姿势，促进正常姿势的方法治疗中枢神经损伤的患者，如偏瘫、脑瘫，因此该方法又被称为通过反射抑制和促通而实现治疗目的的神经发育治疗法。它的核心概念包括：1、 反射性抑制,利用与痉挛模式相反的活动和姿势来抑制异
2、常姿势和活动。如：角弓反张、头前屈、脊柱弯曲、上、下肢屈曲/伸展模式 RIP vs TIP2、 关键点控制，指治疗师在患者身上的特定部位进行调节，使痉挛减轻，同时促进姿势和运动。 3、 促进姿势反应，不需患者过度用力来引导形成功能活动的运动姿势，并学习体验这些功能活动的运动姿势以达到治疗目的。值得提出的是，对原始反射性姿势的“正确”利用是 NDT方法近年来更为积极的发展。4、 感觉刺激，如通过叩击提高患者一定部位肌肉的肌紧张，在四肢躯干上有规律地叩击后出现肌紧张，保持患者正常姿势。5、 整体治疗，将患者看作一个有机的整体，而不只是治疗患病部位。需要通过全身活动、躯干运动提高患者的整体功能。Bo
3、bath夫妇最早提出这种治疗方法是在 20世纪 40年代。BBobath早年在德国接受体操和运动疗法的专门训练，后来到英国开始对神经科患者进行治疗。在对成年偏瘫患者治疗的过程中，她注意到有些患者患侧肢体痉挛，而且不能计划和执行正常的运动模式。在训练的过程中，BBobath 努力帮助这些患者以及其他类似的患者，使他们的患侧肢体重新获得协调的运动模式。经过反复的试验，她发明了一些能改变脑卒中患者异常肌张力以及可以教会患者患侧重新学会比较正常的运动模式的方法。魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡2她的这种对成年脑卒中患者进行治疗性运动的方法是建立在她对日常生活中重要的运动成分
4、分析的基础之上的。当这种方法逐渐发展起来后，她的丈夫神经学家 KBobath 回顾了神经生理学研究的相关文献，对 BBobath 的治疗方法进行了科学的解释。虽然该方法源于临床观察，但 Bobath夫妇以 19世纪 40年代相当流行的神经控制理论为基础，给这种方法提出了一种科学的基本原理。关于这种方法的第一篇文章于 1948年发表。在随后的 42年里，他们又发表了至少 70篇补充的文章。Bobath 夫妇于 1990年在英国去世。在他们的治疗方法中，摒弃了“代偿性训练”这一传统的治疗概念，因为他们认为代偿方法忽略了偏瘫侧完成功能活动的潜力。他们还认为，诸如被动牵拉，训练单个肌肉等方法对脑卒中患
5、者效果并不好，因为这些运动并不能解决肌张力异常和协调功能异常等问题。NDT方法强调，所有的中枢神经系统损伤的患者都有重新学会比较正常的运动模式以及改善偏瘫侧功能性活动的潜力，而这种潜力应当被作为治疗的目的。他们的治疗方法既强调减少痉挛和异常活动的不利影响，又强调改善患侧躯干、四肢的控制。第二节 基本理论运动感觉对中枢损失后的恢复起重要作用：Bobath 认为，中枢损伤后由于异常运动和异常姿势反射，患者体验不到正常运动的感觉，而这种“正常的感觉”对正常运动是必需的，通过反复学习和训练是可以获得的。中枢损伤后，传人神经有分路现象，正常情况下，某一神经刺激会被导入一定的神经通路中，而高级中枢受损后，
6、传入阻力就显得较大。它们会被导入阻力较小的原始反射路径。传人神经的输入可决定输出神经所输出的信息，因此，当传人信息被导入原始反射的路径时，就会表现出不正常的动作形态，因而脑卒中患者需要抑制手法使其有正常的感觉输入，并使这些信息传入的正确神经路径，获得正确的动作形式。但须知,在抑制的方法中也包括了促通诱发的应用。为了学习并掌握运动的感觉需要进行无数次各种运动感觉训练。治疗师根据患者的不同情况及存在的问题设计训练活动，这些活动不仅诱发有目的的反应，还提供可以重复相同运动的机会。通过反复的动作促进和巩固这种正常运动感觉，直至成为魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡3自发的技巧
7、性活动。Bobath 强调，不要求患者过度用力：因为正常人容易做出的动作，脑卒中患者都很难完成。过度活动会引起肌张力的异常增高而诱发不随意动作，它不仅不利于患者功能活动，还会促使挛缩的发生，进而产生肢体的畸形。因而，所有活动必须量力而行，使其自然完成。同时 Bobath 方法还强调任何一个脑卒中患者都有其特异性，与周围神经损伤及骨科患者的康复治疗有着根本的区别。使用关键点来调整，但不是以活动关键点部位为目的，而是以此来诱发整个身体正常运动为目的，在实施过程中需要边治疗边评价,并及时修正治疗方向。在治疗时间内同时进行评价，意味着预先不必制定治疗计划的细节，不能做出统一的治疗程序、常规。第三节 临
8、床应用 NDT疗法的操作要点:弛缓阶段和痉挛初期：软瘫期和痉挛初期的治疗，首先应用床上的正确体位和被动活动。如，患者取仰卧位活动肩胛骨，治疗师握住患者的患侧上肢，保持肘关节的伸展和肩的外旋位，进行肩胛骨的上方、下方、前方的运动。在肩胛骨不出现抵抗后仰卧位，健、患手双手交叉，肘关节伸展状态下前屈 90再放下（反复进行）。治疗师一手扶患肢上臂一手扶肘部，诱导肩胛带向前和肘关节伸展。在防止肩胛带回缩的状态下，让患者屈曲肘关节，用交叉着的双手触摸自己的脸、口、肩等。坐位：患侧上肢放在桌上保持充分的前伸，手指伸展，拇指外展位，用健手自上而下擦拭患肢。痉挛期：强调患侧持重及重心的转移，如坐位：患侧上肢支撑
9、于体侧，治疗师用手扶住患侧的肩和腋下，患者向患侧移动重心，使患侧上肢支撑体重。利用滚桶或砂板进行双手或单手的训练。将患侧上肢置于桌上，肩部前伸，肘关节伸展，患手固定于某个固定位置，同时健手进行书写、进食等活动。站位：患魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡4侧上肢放于桌上支撑体重，健手自健侧持物越过患侧放下，通此类活动学习肩胛带及躯干的旋转。相对恢复期：此期在不引起患者过度用力和精神紧张（目的是防止屈肌痉挛增强）的状况下，为提高上肢功能应选择最容易的肢位开始活动，如站位时做手的应用动作，健手活动时患手做支撑、手触口的活动、拇指和手指的对掌运动等。自我训练坐位或立位，患者双
10、手交叉，双上肢上举至头顶，然后双手触枕部，再举至头顶；再屈肘触胸或肩部等；伸直上肢进行内旋外旋的动作；屈肘，用健手进行患侧腕关节的背屈掌屈的活动等。具体操作包括：(1)控制关键点 控制关键点即治疗师在训练中操作身体某些部位，以达到抑制痉挛和异常姿势反射、促进正常姿势反射的目的。Bobath 将这种操作称之为控制关键点；将这些被操作的部位称之为关键点。这些部位多在身体的近端，随治疗进展而向周围移行，并随之减少操作点和量以逐渐增多患者自己自发性运动。针对患者情况，将这些关键点组合起来，在仰卧位、俯卧位、四点爬位、立位等各种体位中运用。关键点主要有：头部：前屈：全身屈曲模式占优势，对全身伸展模式起到
11、抑制，而完成促通屈曲姿势。头部前屈可以在俯卧位、坐位、立位的体位进行。但存在对称性紧张性颈反射者，头前屈则会出现髋关节、下肢的伸展模式和脊柱后弯现象。 后伸：颈部伸展，则全身伸展占优势，抑制全身屈曲模式，而完成伸展姿势、伸展运动的促通。旋转：可破坏全身性伸展和屈曲模式，四肢的外展、外旋、内收、内旋模式。但对痉孪性强、呈僵直性或间歇性的痉挛等重症病例不能直接控头，应利用后述的肩胛带、躯干部的关键点来控制头部的体位。重症病例可制作特殊椅子来保持良好的坐位姿势，以保持头的体位。 胸椎：通过调整胸椎的屈/伸改善躯干的平衡能力。患者保持坐位，治疗师位于患者的身体后面，将手放在其胸骨上来使胸椎前突及后突。
12、魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡5肩胛及上肢：保持肩胛带向前伸位则全身屈曲占优势，能抑制头向后方过伸展的全身伸展模式状态。只要是伸展上肢做诱导伸出时，就能保持肩胛带的前伸位。如果使肩胛带回缩，会使全身伸展模式呈伸展优势，可以抑制因头前屈而致的全身屈曲模式，而促通抗重力伸展活动，可直接操作。或用上肢来保持肩胛带的体位变化。 上肢和肩带常联合使用：前臂旋前伴肩关节完全内旋，则可有效地抑制徐动型脑瘫患儿的上肢伸肌痉挛，若用于痉挛型，则会使躯干和下肢的屈肌痉挛增加。这时如改为前臂旋后、肘关节伸展，使肩关节完全外旋，则能抑制全身屈曲模式，并促通其伸展。假如前臂旋后、伸展肘关节
13、和肩关节外旋位的同时，使上肢水平位外展，则抑制屈肌的痉挛，尤其是胸部肌群及颈部的屈肌群受到抑制，促通手指自发的伸张。还可以同时促通下肢的外展、外旋和伸展。肩关节外旋抬举上肢，可抑制挛缩型四肢瘫、双侧瘫的屈肌痉挛和上肢、肩胛带向下垂，使脊柱、髋关节、下肢变为容易活动。前臂旋后伴拇指外展可促通全部手指的伸展。 躯干：(脊柱部)：躯干部前曲，全身成为屈曲位，会抑制全身性伸展模式和促通屈曲姿势和全身屈曲性运动,对仰卧位全身性伸展模式强的肌张力障碍的手足徐动型，使用强制屈曲躯干是以减少全身过度紧张为目的常用手法之一。还应注意年长的肌紧张异常手足徐动型患儿,坐到椅子或轮椅上，头和背部向后紧靠椅背时，常会出
14、现躯干过伸展现象。躯干旋转可以破坏全身性屈曲、伸展模式，促通身体及四肢的旋转性运动。下肢、骨盆：屈曲下肢可促通髋关节外展、外旋和踝关节背屈。足趾(尤以第2、3、4、5 趾)背屈抑制下肢伸肌痉挛型，促通踝关节背屈。骨盆的操作主要在坐位、站位使用。坐位骨盆后仰时，上部躯干屈曲位占优势，下肢伸展占优势。站位时骨盆成后仰姿势及全身性伸展模式。骨盆前倾坐位时上半身伸展占优势，下肢屈曲占优势。站位时则成前倾姿势及全身屈曲模式了。典型的剪刀式肢位患者，以足前部支持体重的痉挛型患者起立时，如能骨盆后仰，使体重后移，并可促通髋关节、躯干的伸展，可促进良好站位姿魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2
15、日 无锡6势。还有对手足徐动型脑瘫患儿、偏瘫患者，若使之骨盆后仰，即能克服其步行时以腰椎前突过度伸展、反张的代偿，防止摔倒，使下肢获得充分可动性。在不同体位下应用不同的关键点促进控制能力，列举如下。俯卧位：头伸展，上肢肩关节外旋位抬起上肢，可以促通脊柱和上肢关节的伸展。头伸展，前臂旋后，肘关节伸展，在肩关节外旋位使上肢水平位外展，就可促通脊柱伸展、手指伸展、下肢的外展。仰卧位：对痉挛程度不重、颈部和肩胛带回缩的患者，如将其外展位的下肢向腹部屈膝时，则向前方伸出的两手就会容易地合到中间位了。 坐位：对长坐位患者，使骨盆前倾，就可以促通脊柱的伸展和头部直立。用内旋上肢保持内收位稳定肩胛带，可以促通
16、向坐位拉起，复原到仰卧及头的控制。按压胸骨使胸椎成圆形背，可抑制头部、肩肿带的回缩，使头和上肢向前方。 膝立位、立位：前臂内收和肩关节完全内旋，再屈曲胸椎，能抑制手足徐动型伸肌痉挛，膝关节的伸展动作。上肢外旋位伸展，稍向后方保持在对角线上时，对痉挛者可抑制躯干、肩关节及下肢的肌张力，并促通脊柱的伸展和髋关节及下肢的外旋、外展位伸展。 以上体位可单独或组合使用。一般重度者多用抑制为目的的操作；中等度者则在抑制的同时加用促通因素；轻度者在用促通的同时一面考虑用抑制策略。应用上述体位控制关键点开始，随治疗进展渐渐以被动的保持来减少操作，并移向肘、手、手指、膝关节、踝关节、足趾远端部位。应注意对患者的
17、帮助不要过多。 (2)促通： 促通是能使患者获得有主动、自动反应和动作技巧的手法。在促通之前或同时，应先用抑制的方法抑制痉挛。在治疗过程中，不断地利用抑制促通手法来使患者有正常的肌张力、动作模式、翻正反应及平衡反应。目的是最大限度诱发患者潜在的能力，以不妨碍自身行动为度，给予适当的刺激后，等待反应。如出现异常反应，应配合使用控制关键点手法。 适应自主姿势反应的情况有：新生儿或年幼患者。痉挛型患者：主要促进运动模式发育，促进正常发育。手足徐动型、失调型患者：其肌张力时魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡7有波动，同时缺乏共同收缩，故应掌握正确的肌收缩调整时间，使全身收缩均
18、等分配。弛缓型患者：为了激发自主反应，可以考虑给予强刺激。 颈翻正反应的促通：首先用双手从仰卧位的患者上方，将小儿头部慢慢扶起，会感到颈部周围肌群收缩性增强，之后逐渐地减少支持。当收缩性波及到肩胛带、腹部，感到小儿的头部轻的时候，则可换手。用一手或只用指尖轻轻支持头部；另一手扶着患者颜面，慢慢地向左右方向旋转，此期间须注意保持头至床的一定高度。颈旋，则会按肩胛带、上肢、躯干、骨盆带、下肢顺序而诱发翻正运动。就是说从仰卧位反正反应的促通可诱发出侧卧位、俯卧位，而且也可以能从俯卧位诱发到仰卧位体位来。但不是以被动操作使之翻身，而是通过促通头翻正反应以诱发肌的收缩达到目的体位。对称性姿势、抗重力伸展
19、活动，以及上肢和下肢的分离运动等正常儿发育协调模式，从而使患者体验正常的运动感觉。临床上用于痉挛型及间断性痉挛不严重的手足徐动型脑性瘫痪，能促进患者两手指向正中位和对称性姿势的侧卧位。痉挛型双瘫患者，可学习下肢的分离运动(尤其是外展、外旋模式)。如扶持患者下颌，另一手扶后头部向左右的一方旋转，此时当患者以前臂支持时，旋转其骨盆，诱发一侧下肢屈曲向前方迈步动作。这是对痉挛型双瘫患者的操作法，协助其下肢的协调运动模式。对以上臂支持的俯卧位患儿，一边诱发上肢伸展位支持，一边旋转躯干，诱导成为长坐位。继续来回转头，使两手支持体重；旋转躯干，使骨盆从床上拾起成四点爬位。自四点爬体位保持患者的下颌和后头部
20、，慢慢地使体重移向后方，抬高髋关节和躯干的抗重力伸展活动而成膝立位。然后，治疗师移到患者侧方，两手保持头部，使体重一侧移到膝上后，再向反对侧转头，自由的下肢抬向前方而成单膝立位。治疗师保持着头部，患者换为向前方位置，向前方迈出的一侧下肢以足底来支持，逐渐地伸展髋关节和旋头诱导成为两足底来支持体重立位姿势。这样的一系列动作从头的立直反应为基础，促通诱发出各种体位。这种方法不限于头部，也可以选肩、骨盆、上肢、下肢，针对患者症状来使用；此外，还可以利用身体对身体的翻正反应、头对身体的翻正反应、迷路性翻正反应，上肢伸展反应，以及平衡反应的方法促通自动反应。 上肢保护性伸展反应：上肢保护性伸展反应，自出
21、生后 8个月起向侧方，10 个月后向后方保护性伸出手，逐渐发育完善，一生中持续保持。俯卧位以上肢魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡8支持体重，从下方将患者拾起，或向后方拉肩胛带，慢慢地向侧方运动，以此来诱发上肢伸展，并使其手持重。四点爬体位下的上肢支持体重，和一样在四爬位以手持重。端坐位上肢保护性伸展，对端坐的患者，治疗师要事先不告知，突然进行向前方、侧位推动，使患者上肢伸展，以使身体维持平衡。 平衡反应的促通：在仰卧位、坐位、站位等体位来促通。可以配合使用大球、滚筒、平衡板等辅助训练器具进行。 (3)刺激本体感受器和体表感受器：用于全身肌张力低下或关节稳定性差者以刺
22、激局部反应为目的，应避免诱发出广泛的联合反应。同时配合用反射性抑制模式，使之从异常反射模式向有目的系统和方向“转换” ，手法主要包括： 关节持重：可以是由治疗师一边施加手法压迫，一边配合抵抗或单独的使用关节持重，以对躯干、四肢进行自动调整运动为目的。可以在仰卧位、俯卧位、坐位、站位等各种体位进行。例如对肩周围肌群(尤以三角肌等)缺乏收缩、手功能障碍的患者，以俯卧位从上方来压迫肩胛带，使前臂持重，自肩胛带到上臂的肌群同时收缩。或令患者向侧方移动重心增加对抗力，来增加肩关节周围肌肉同时收缩。又如对坐位儿童头顶部或肩胛带向下方压迫，来抑制手足徐动型动作和控制头部。 位置反应或保持反应：位置反应：指某
23、一体位在一定的范围内，能保持一定的肢体位置的能力。如上肢或下肢被动地悬空在一定的位置，为肢体重量的刺激正常姿势反应的反馈，对姿势变化自动的肌肉调整。如在坐位时，帮助上肢水平位举起，然后治疗师慢慢减少支持或突然撤掉支撑（撒手） ，上肢滞空，刺激关节周围肌肉同时增大收缩力，这种滞留是患者有意识去控制，称之为保持反应，为对姿势变化肌的自动调整作用。例如轻轻地先扶俯卧位患者下颌部，再慢慢减少支持，以此让患者自身努力来抬头，可起控制头部的治疗作用。也可在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种姿势做上肢、下肢各种体位变化，目的是提高肌群的共同收缩和本体感受器的感受性。 拍打：刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧
24、张的方法，对四肢、躯干规则或不规则地用拍击手法而达到肌紧张目的，此为获得自主保持能力的促进手法。多用于手足徐动型、失调型的脑瘫患儿保持姿势。如，抑制性拍击用于魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡9拮抗肌的痉挛而不能完成交互抑制的情况。是对所谓成为“弱势”的肌群实施的手法。叩击刺激本体感受器和体表感受器而使颈部、躯干部、四肢的肌张力增大。 压迫性拍打：拍敲同时作用于主动肌、拮抗肌、协同肌，以达到提高姿势肌群的紧张性。为此，使松软患者能保持各种姿势，如伸腿坐位患者头顶部向下方压的叩拍，使之维持坐位。或叩拍立位患者的双肩促进产生对称性直立姿势。多用于难以持续一定的姿势紧张的徐
25、动型、失调型的脑性瘫痪患者。 交互拍打：上述手法的使用，为了保持患者很好保持中间位情况，对于手足徐动型、失调型患者做交互拍击，也为了促通痉挛型儿童的平衡反应而使用。可以在仰卧位、俯卧位等各种姿势上应用。如对伸腿坐患者从前后来轻轻拍击。可以使腹肌及股四头肌群的收缩增大。又如腹部肌张力低、腰椎前突过度的双侧瘫或偏瘫患者为了获得长坐位，治疗师可以从后方拍击，使之倾斜再回位提高腹肌收缩力，能促进坐位、站位平衡。 搓擦性叩拍：对特定的肌肉和其皮肤给予强力的刺激，作为上述各种手法一部分而使用。以增高主动肌和协同肌活性为目的。方法是治疗师伸展其手指对肌肉和皮肤灵活、快速地搓擦刺激。（4）与日常活动相结合：与
26、日常活动相结合是 NDT方法整体治疗理念的具体体现。Bobath 夫人 早在 1965年就曾经指出，治疗师的操作手法是治疗的第一步，也是非常重要的一步，但是如果患者本身的主动性没有被调动起来，一切都是徒劳的。Bobath 方法强调运动感觉的重要性，运动感觉可通过后天的反复学习、训练而获得，为了掌握运动感觉，需要进行无数次的活动。这种重复不可能单靠有限的治疗时间达到。治疗的最终目的是提高患者的功能，患者将治疗中所学到的技能应用到日常生活中才能将其巩固、提高及永久保持。现任英国伦敦Bobath中心主任 Margaret（2006）曾撰文指出，若将 Bobath 的理念理解为只是通过手法引导患者的活动是不正确的。设计并选择患者能够进行的最佳活动是 Bobath 治疗方法的核心，既不能让患者过度用力导致肌张力增高，又不能恐惧肌张力的增高限制患者的活动。况且，已有证据显示合适的主动活动不会魏国荣 神经发育疗法 2012 年 10月 21-2日 无锡10导致肌张力上升。日常生活中应用 Bobath 理念的例子有：弛缓阶段和痉挛初期患者在坐位下吃饭，注意胸骨作为关键点维持坐位平衡；在相对恢复期用患手从高处取物，如从书架上拿、放书，并在空中保留数秒，利用本体感受器（放置）来加强患肢的活动能力；吃饭时将肘关节固定在桌子上（关键点控制）来稳定前臂的活动。
