1、高血压脑出血外科治疗临床路径 22011-09-10 23:36二、高血压脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21 天时间住院第 1 日（手术当天）住院第 2 日（术后第 1 天）住院第 3 日（术后第 2 天）住院第 4 日（术后第 3 天）主要诊疗工作o 病史采集，体格检查o 完成病历书写、相关检查o 制定治疗方案o 术前准备o 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书o 准备急诊手术
2、o 临床观察神经系统功能情况o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 复查头 CT，评价结果并行相应措施o 复查血生化及血常规o 根据病情考虑是否需要气管切开o 观察切口敷料情况，伤口换药o 完成病程记录o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况，手术切口换药o 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除o 完成病程记录o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况o 观察切口敷料情况o 完成病程记录o 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 术前禁食水o 监测血压长期医嘱：o 一级护理o 术
3、后流食或鼻饲肠道内营养o 监测生命体征长期医嘱：o 一级护理o 术后流食或鼻饲肠道内营养o 监测生命体征长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体临时医嘱：o 血常规、血型，尿常规o 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查o 胸部 X 线平片，心电图o 头颅 CTo 心、肺功能检查（酌情）o 脱水等对症支持治疗临时医嘱：o 头颅 CTo 血常规及血生化o 脱水等对症支持治疗征o 脱水等对症支持治疗主要护理工作o 入院宣教o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 完成术前准备o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患
4、者神志、瞳孔、生命体征o 观察引流液性状及记量o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察引流液性状及记量o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间住院第 5 日（术后第 4 天）住院第 6 日（术后第 5 天）住院第 7 日（术后第 6 天）住院第 8 日（术后第 7 天）主要诊疗o 临床观察生命体征变化及神经o 临床观察生命体征变化及神经功能o 临床观察生命体
5、征变化及神经o 根据切口情况工作 功能恢复情况o 观察切口敷料情况，手术切口换药o 完成病程记录恢复情况o 观察切口敷料情况o 完成病程记录功能恢复情况o 观察切口敷料情况o 完成病程记录予以拆线o 临床观察神经功能恢复情况o 复查头部 CTo 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水对症支持治疗长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水对症支持治疗长期医嘱：o 一级护理o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养o 监测生命体征o 脱水对症支持治疗长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内
6、营养临时医嘱：o 血常规、肝肾功能、凝血功能o 头颅 CT主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.o 无 o 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间住院第 9 日（术后第 8 天）住院第 10 日（术后第 9
7、天）住院第 11 日（术后第 10 天）住院第 12 日（术后第 11 天）主要诊疗工作o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 查看化验结果o 临床观察神经功能恢复情况o 观察切口情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养主要护理工作o 观察患者一般状况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情
8、允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动病情变异记录o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.护士签名 医师签名 时间住院第 13 日（术后第 12 天）住院第 14 日（术后第 13 天）住院第 15 日（术后第 14 天）住院第 16 日（术后第 15 天）主要诊疗工作o 临床观察神
9、经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 复查头颅 CTo 复查实验室检查，o 临床观察神经功能恢复情况o 评估头颅 CT 结果o 查看实验室检查结如血常规、血生化、肝肾功能o 完成病程记录果o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养短期医嘱：o 头颅 CTo 血常规o 血生化、肝肾功能长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况
10、o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动病情变异记录o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.护士签名 医师签名 时间住院第 17 日（术后第 16 天）住院第 18 日（术后第 17天）住院第 19 日（术后第 18天）住院第 20 日（术后第
11、19天）住院第 21 日（术后第 20天）主要诊疗工作o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记o 确定患者能否出院o 向患者交代出院注意事项、录 录 录 复查日期o 通知出院处o 开出院诊断书o 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养长期医嘱：o 一级或二级护理o 术后普食或继续肠道内营养o 通知出院主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 如果病情允许患者可下床活动o 帮助患者办理出院手续病情变异记录o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.o 无 o 有，原因1.2.护士签名 医师签名
