个人声明本人 ，性别： ， 年 月 日出生，身份证号 ，现向贵司上海图肯健康管理有限公司提出如下请求：自 年 月 日起至 年 月 日期间，代本人缴纳社会保险，所有费用（包括个人承担部分和公司承担部分）均由本人自行承担。本人在此郑重声明：一、 本人与贵司不存在劳动合同关系，仅要求贵司代本人缴纳社会保险。二、 在代缴期间，若本人发生养老、生育、工伤、失业、医疗保险对应的情形的，所有相关费用和法律责任均由本人自行承担，与贵司无关。三、 贵司因代本人缴纳社会保险而产生的一切损失和法律责任，均由本人自己承担。特此声明！签名：日期：
