1、最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息 11.病因治疗去除病因 2.补充铁剂以口服铁剂为首选。常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。餐后服用，忌与茶同时服用，在血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂 36 个月。对口服铁剂不能耐受，可改用胃肠外给药。常用的是右旋糖酐铁或山梨醇铁肌肉注射。 (四) 预防 重视营养知识的教育及妇幼保健工作，改进婴幼儿的喂养，提倡母乳喂养和及时添加辅食，妊娠期及哺乳期妇女应予铁剂补充。在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作，及时治疗各种慢性出血性疾病等。 再生障碍贫血(
2、aplastic anemia)是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血 RBC，中性粒，血小板全部减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。 (一) 病因 1.化学因素药物(氯霉素、合霉素及抗肿瘤药、磺胺类 )和工业用化学物品 (苯)。其中一部分对骨髓的抑制作用与其剂量有关(如苯及各种抗肿瘤药 )，抗生素、磺胺药及杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。 2.物理因素 X 线、镭、放射性核素等可因阻挠 DNA 的复制而抑制细胞的有丝分裂，使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞的生成。较长时间或较大剂量接触可损害坏血微环
3、境，造成骨髓永久增生低下。 3.生物因素包括病毒性肝炎及各种严重感染。 (二) 临床表现 再障主要的临床表现为贫血、出血和感染。 1.重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速。贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。出血部位广泛，除皮肤、粘膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。颅内出血是常见的致死原因。皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症高热或高热中毒症常是败血症象征，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。 2.慢性再生障碍性贫血起病及进展较缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤、粘膜为主。除妇女易有子宫出血外，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严
4、重感染者少。 (三) 实验室检查 1.血像全血细胞减少，网织红细胞计数降低明显，贫血呈正细胞正色素性细胞大小不等。 2.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如，慢性型骨髓增生减低程度比急性型轻。 (四) 诊断和鉴别诊断 1.诊断临床上有严重贫血、伴有出血、感染和发热的患者，血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾不大，骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多。能除外其他全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征，恶性组织细胞病等)，可诊断为再障。198
5、7 年再障学术会议商定诊断标准考生要熟悉。 2.鉴别诊断 （1）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：酸溶血试验(Ham) 试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验(Rom 试验)均为阳性。中性粒细胞碱性磷酶活力正常或降低，临床上常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿) 及黄疸、脾大。 （2）骨髓增生异常综合征(MDS)：血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核浆发育不平衡，骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。 （3）恶性组织细胞病：多有高热，出血严重，晚期可有肝大、黄疸。骨髓中有异常的组织细胞。 (五) 治疗 1.支持及对症治疗 （1）注意个人卫生特别是皮肤及
6、口腔卫生。中性粒细胞0.5109 时，应采取保护隔离。 （2）对症治疗包括成分输血、止血及控制感染，早期应用强力抗生素。 2.雄激素大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，对慢性再障疗效较好，对重型再障无效。常用睾丸酮衍生物司坦唑，达那唑等，特别对造血微环境健全，尚有残留选血干细胞疗效好。 3.免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是目前治疗重型再障的主要药物，适用于有抑制性淋巴细胞病例。 4.造血细胞因子主要用于重型再障，用于免疫抑制剂同时或以后，有促进血象恢复的作用。包括 GGSF、GMCSF 及红细胞生成素 EPO 等。 5.骨髓移植主要用于重型再障。最好在患者未被输血、
7、没有发生感染前早期应用。患者年龄不应超过 40岁，有合适的供髓者。 溶血性贫血 (一) 临床分类 1.红细胞内部异常所致的溶血性贫血 2.红细胞外部因素所致的溶血性贫血 (二) 发病机制 最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息 21.红细胞易于破坏，寿命缩短 （1）红细胞膜的异常 RBC 膜由脂质双分子层和蛋白质大分子组成，膜的完整性和 RBC 酶和能量代谢关系密切。红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。此类异形红细胞易在血管内单核吞噬细胞系统内遭到
8、破坏。红细胞膜对阳离子的通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内 K+漏出和 Na+增加等，从而使红细胞的稳定性发生破坏。 红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细胞易在血管内溶血，单核吞噬细胞系统破坏，后者如自身免疫性溶血性贫血等。红细胞膜化学成分的改变，如无 脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆碱含量较低，从而使红细胞呈棘状。 (2)血红蛋白的异常血红蛋白分子结构的异常，如不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破坏血红蛋白 Hb1，导致海因小球形成，使红细胞极易被脾索阻滞而清除。 (3)机械性因素如病理瓣膜如钙化性主动脉瓣狭窄、人工机械瓣膜、DIC，均造
9、成红细胞的机械性损伤。 2.异常红细胞破坏的场所 (1)血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。起病比较急，常有全身症状，如腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。 (2)血管外溶血由单核吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血贫血等。血管外溶血一般较轻，起病比较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。 在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，称为原位溶血，或称为无效性红细胞生成，是一种血管外溶血。(什么是原位溶血，很重要的名词解释) 。 3.异常红细胞的清除 血管内溶
10、血时血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿，血管外溶血时，血红蛋白裂解产物，以粪胆原、尿胆原形式排出。(什么是粪胆原肠肝循环 ?很重要的名词解释)。 4.溶血性贫血按发病机制分类，考生要熟悉。 5.临床表现 急性溶血 常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。主要是 RBC 大量破坏，分解产物对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。 慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。 (三) 实验室
11、检查 1.红细胞破坏 （1）高胆红素血症(游离胆红素升高 )、粪胆原排出增多、尿胆原排出增多均提示血管外溶血 RBC 破坏。 （2）血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低血清游离 Hb、血红蛋白尿、含铁血黄素尿均提示血管内溶血RBC 破坏。 2.骨髓幼红细胞代偿性增生 表现为：网织红细胞增多、周围血液中出现幼红细胞(主要是晚幼红细胞) 、血中大量 RBC 增多，骨髓幼红细胞增生。 3.红细胞寿命缩短的实验室检查 红细胞失去正常双面凹盘正常形态，而出现球形、棘形、靶形、口形、镰形等、吞噬红细胞现象及自身凝集反应、海因(Heinz)小体、红细胞渗透性脆性增加(红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标 )，均提
12、示 RBC寿命缩短。 (四) 诊断和鉴别诊断 1.诊断临床表现(症状+体征）+实验室检查可确诊。 2.鉴别诊断确定溶血性贫血的原因，可参考以下几点： （1）如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。 （2）抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。 （3）抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步检查红细胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。 （4）周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的
13、各项检查以肯定之。 （5）患者无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白还原试验以除外红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症。 （6）有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。 (五) 治疗 （1）去除病因，尽量避免肯定的化学，物理因素。 （2）药物治疗糖皮质激素，可有效，免疫抑制剂如环孢素 A，环磷酰胺等。 （3）输血指征宜从严掌握。 （4）脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值，主要适用于异常 RBC 在脾破坏者。最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下
14、载站 转载请保留本信息 3骨髓增生异常综合症 MDS 是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或(和)出血，部分患者最后发展成为急性白血病。根据血象和骨髓象改变分为五型 (考生需牢记，重要考点。)难治性贫血(RA)环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)，难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多一转变型(RAEBT)及慢性粒一单核细胞白血病(CMML)MDS 分型特点是重要考点要牢记 （一）临床表现 （1）RA 及 RAS 以贫血为主，呈慢性过程。病情可长期变化不大，RAS 有环形铁粒幼细胞增多。 （2）RAEB 及 R
15、AEBT 则常有全血细胞减少，明显贫血、出血或(和) 感染，可伴有肝脾大。病情呈进行性发展，多在短期内转变成急性白血病。 (3)CMML 以贫血为主，可伴感染或出血，常有脾大。血中单核细胞常增多，骨髓有病态造血，染色体阴性，30转变为急性白血病。 (二) 实验室检查 1.血象和骨髓象 (1)血象常为全血细胞减少，亦可为一个系列或两个系列血细胞减少。 (2)骨髓多增生活跃或明显活跃。 (3)血象和骨髓象有病态造血表现。 2.细胞遗传化学异常染色体异常，有 5、5q 、7、7q 、三体 8、20q+等。 3.病理学改变在骨小梁旁区或小梁间区出现 35 个或更多原粒、早幼粒细胞的集簇 (ALPC)。
16、可出现处于同一阶段的幼红细胞岛或原红细胞增多的造血灶，骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。 4.粒单系祖细胞(CFUGM)半固体培养：CFUGM 集落减少，而集簇增多。集簇集落比值增大，预示向白血病转化。 (三) 诊断 1.临床上患者主要表现贫血，常伴有出血或(和) 感染。 2.外周血有一系、二系或全血细胞减少，骨髓常有两个或三个细胞系列病态造血。 3.病理活检可见 ALPC 和骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。有染色体畸变。细胞培养有 CFUGM 集落少而集簇多等特点。但应除外再障等全血细胞减少性疾病。 (四) 治疗 1.一般治疗输血、抗感染可试用 VitB6，雄激素、糖皮质激素、环孢素等。 2.化疗 R
17、AEB、RAEBT 均需化疗。年老、体质差者常采用小剂量阿糖胞苷方案，注意骨髓抑制。100109L，称为高白细胞白血病，WBC0.01109L)，蛋白质增多450mg L)。而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。 3.诊断和鉴别诊断 根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。诊断成立后，应进一步分型。 鉴别诊断：(1)骨髓增生异常综合征骨髓中原始细胞不到 30。 (2)某些感染引起的白细胞异常鉴别根据细胞形态的差别。 (3)巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆，但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞大小一致核规则，染色质细致均匀，核发育落后于胞浆。PAS 反应常为阴性。 (4)再生障碍性贫
18、血及特发性血小板减少性紫癜，骨髓象检查可鉴别。 (5)急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无 Auer 小体。 4.治疗 (1)一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病应鼓励患者多饮水并碱化尿液。 (2)化学治疗 化学治疗的策略目的是达到完全缓解并延长生存期。完全缓解的要求 a.白血病的症状和体征消失，b.血象 Hb100gL(男 )或 90gL(女及儿童)，中性粒细胞绝对值1.5109L，血小板100109L ，外周血白细胞分类中无白血病细胞；c.骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+ 幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)5，红细胞及巨核细胞系列正常。 目
19、前多采用联合化疗，A.药物组合应符合以下各条件：a.作用于细胞周期不同阶段的药物；b.各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞；c.各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。B.经诱导缓解达完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗 46 疗程。然后进入维持阶段。 急淋白血病的化学治疗常用长春新碱加泼尼松(VP 方案)、(VAP 方案)即 VP 方案加门冬酰胺酶。(VDP方案)、(VADP 方案)。 在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。 急非淋白血病的化学治疗 DA 方案，HOAP 方案等。全反式维甲酸可使 M3 白血病诱导缓
20、解。 其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷(或高三尖杉酯碱)静滴治疗，直至缓解。 高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞分离计清除血中过多的白细胞，然后再用化疗。 (3)中枢神经系统白血病的治疗：常为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。可用甲氨蝶呤鞘内注射。甲氨蝶吟疗效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘内注射，同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射，但对骨髓抑制较严重。 (4)睾丸白血病治疗：即使一侧睾丸肿大，也要两侧放射治疗。 (5)骨髓移植。 (二) 慢性粒细胞白血病(chronic granulocytic leukemia)
21、 慢性粒细胞白血病也是一种造血干细胞恶性疾病。 病程发展较缓慢，脾大可达到巨脾程度。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累的细胞系中可找到Ph 标记染色体或(和)bcrabl 基因重排。大多数患者因急性变而死亡。 1.临床表现 最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息 5以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢早期常无自觉症状，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。脾大常最为突出，质地坚实、平滑、无压痛。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发
22、展会再度增大。约半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。白细胞极度增高时可发生“白细胞瘀滞症” ，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般约 14 年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。(什么是白细胞淤滞症) 2.实验室检查 (1)血象白细胞数明显增高，常超过 20109L，血片中性粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞一般为 13，不超过 10；嗜酸嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板渐减少，可出现贫血。 (2)骨髓，骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞
23、为主，粒：红比例可增至 1050：1，其中，中性中幼，晚幼及杆状核粒细胞明显增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。( 重要特点，与其他疾病的重要鉴别点)。 (3)细胞遗传学及分子生物学改变 90以上患者血细胞中出现 Ph 染色体，t(9 ；22)(q34；q11)，9 号染色体长臂上 Cabl 原癌基因易位至 22 号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成 bcrabl 融合基因。其编码的蛋白为 P210。P210 具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖，在慢粒白血病发病中起着重要作用。 (4)血液生化血清及尿中尿酸浓
24、度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素 B12 浓度及维生素 B12 结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比，与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素 B12 的钴胺传递蛋白 I、有关。 3.诊断根据脾大、血液学改变、Ph 染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而 Ph 染色体阴性者，应进一步作 bcrabl 融合基因检测。尚需与其他原因引起的脾肿大，类白血病反应，骨髓纤维化等疾病相鉴别。 4.病程演变：分为三期：慢性期(稳定期 )，加速期(增殖期) 和急性变期。 (1)慢性期可持续 13 年，进入加速期后患者常有发热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼
25、疼痛，逐渐出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。有很明显的实验室检查特征。 血或骨髓原始细胞10%；外周血嗜碱粒细胞 20%；不明原因血小板进行性减少或增高； 除 Ph染色体外又出现其他染色体异常；CFU GM 培养，出现增殖的分化异常，细胞簇增加而集落减少。 (2)急性变期为慢粒白血病的终末期，临床表现与急性白血病类似，急性变预后极差，往往在数月内死亡。5.治疗 (1)化学治疗 羟基脲为周期特异性抑制 DNA 合成的药物，起效快，但持续时间较短。副作用较少，与烷化剂无交叉耐药性，但停药后，很快回升，为当前首选化疗药物。 白消安用药 23 周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续
26、 24 周。故应掌握剂量。 用药过量有较严重并发症，如造成严重骨髓抑制，且恢复较慢。长期用药可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，精液缺乏及停经，此外还有促使急性变的可能。 靛玉红青黛中的双吲哚美化合物。副作用有腹泻、腹痛等。 小剂量 AraC 不仅可控制病情发展，且可使 pH 染色体阳性细胞减少甚或转阴。 干扰素 药物起效慢。对白细胞过多者，宜在第 12 周并用羟基脲或白消安。 6MP、苯丁酸氮芥、环磷酰胺及其他联合化疗亦有效。化疗时宜加用别嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ml 以上和尿碱化，防止高尿酸血症肾病。 (2)骨髓移植应在慢粒白血病慢性期缓解后尽早进行。以 45 岁
27、以下为宜。慢性自身骨髓移植主要困难是体外净化未获得解决，大量化疗无法使 Ph 染色体转归阴性。 (3)白细胞单采采用血细胞分离机可除去大量白细胞，减少体内白细胞数量，主要用于白细胞瘀滞症，也可用于急需治疗的孕妇。 (4)脾放射和脾切除偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。 (5)慢粒白血病急性变的治疗可按急性白血病化疗方法治疗，但患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。 6.预后化疗后中数生存期 3947 个月。与预后有关因素有：脾大小； 血中原粒细胞数；嗜碱及嗜酸性粒细胞数。所谓 Ph 染色体阴性者预后较差。 (三) 慢性淋巴细胞白血病(chronic lumphocutic leukemia)
28、 慢性淋巴细胞白血病是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。慢淋白血病绝大多数为 B 细胞性，T 细胞性者较少，欧美国家多见。 1.临床表现多系老年，男性略多于女性。早期症状可能有乏力疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。淋巴结肿大，以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，较坚实，可移动。肠系膜和腹膜后淋巴结也可肿大。5070患者有轻至中度脾大。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。T 细胞慢淋白血病可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。以 T 细胞性慢淋多。由于免疫功能减退，常易感染。
29、约 8患者可并发自身免疫性溶血性贫血。 最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息 62.实验室检查 (1)血象持续性淋巴细胞增多。白细胞15109L100 109L 淋巴细胞占 50以上。绝对值5109L(持续 4 周以上) ，以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。有自身免疫性溶血性贫血，RBC 数目进一步减少，抗人球蛋白试验多呈阳性。 (2)骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞40，以成熟淋巴细胞为主。红
30、系、粒系及巨核系细胞均减少，有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。 (3)免疫分型淋巴细胞具有单克隆性。B 细胞性者，其轻链只有 k 或 链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，SIg 弱阳性，CD5、CDl9 、CD20 阳性；CDl0 、CD22 阴性。T 细胞性的绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8(或 CD4)阳性，CD5 阴性。 (4)染色体约 50患者有染色体异常。以 12，14 号染色体异常多见， B 细胞慢淋白血病以 t(11,14)等常见，T 细胞慢淋白血病以 14 号染色体常见。 3.诊断结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于 5109L，骨髓中小淋巴细胞40，以及根
31、据免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。 4.临床分期：慢性淋巴细胞血病临床分期考生要熟悉： 5.治疗 (1)化学治疗慢淋白血病细胞绝大多数处于休止期(Go)期，因此用细胞周期非特异性药物为佳。一般 I 期患者无需治疗，定期复查即可。及期患者应予化学治疗。最常用的药物为苯丁酸氮芥，每周检查血象，调整药物剂量，以防骨髓过分抑制。一般用药 23 周后开始显效， 23 个月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药，对 C 期(3 期)患者合用泼尼松，疗效较单用苯丁酸氮芥为好。环磷酰胺口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。氟达拉滨有抑制腺苷脱氨酶作用，完全缓解率 5090。 (2)放射治疗仅用于淋巴结肿大发生压
32、迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。不用全身或纵隔放射，多局部注射。 (3)并发症治疗积极用抗生素控制感染。反复感染者可用静脉注射丙种球蛋白。 并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜者可用糖皮质激素，疗效尚好。若仍无效且脾大明显者，可考虑切脾手术，手术后红细胞、血小板可能回升。 6.预后病程长短不一，可长达 10 余年，平均 34 年。主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。 淋巴瘤 淋巴瘤(lymphoma) 概述 淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可发生在身体的任何部位。分为 HD 和非霍奇金淋巴瘤(NHL) 两大类
33、。组织学可见淋巴细胞或组织细胞肿瘤性增生。共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。晚期因全身组织器官受到浸润，可见到肝、脾大及各系统受浸润的临床表现，最后可出现恶病质。 (一) 临床分期和分组 Ann Arbor 临床分期方案现主要用于 HD，NHL 也参照使用。 期病变仅限于一个淋巴结区(1)或单个结外器官局限受累(1E) 。 期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区() ，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(E)。 期横膈上下均有淋巴结病变( )，可伴脾累及(S)，结外器官局限受累 (E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)。 期一个或多个
34、结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属期。 各期按全身症状有无分为 A、B 两组。无症状者为 A，有症状者为 B。全身症状包括三个方面：发热38以上，连续三天以上，且无感染原因；6 个月内体重减轻 10以上；盗汗，即入睡后出汗。组织学分型(很重要考点考生要理解)。 (二) 临床表现 1.霍奇金病多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大(占 6080)，左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。 另有一些 HD 患者以原因不明的持续或周期性发热为
35、主要起病症状。患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。同期性发热多见于 1/6 病人部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为 HD 的惟一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼痛，这是 HD 特有的，但并不是每一个 HD 患者都是如此。 脾大者并不常见约 10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于 HD，约占 516 。 2.非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较 HD 为少。分化不良的
36、淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息 7好型外，NHL 一般发展迅速，易发生远处播散。 咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的 1015，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL 较 HD 更有结外侵犯倾向。尤其是弥漫型组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NNL 累及胃肠道部位以小
37、肠为多，( 西医综合课考过，重要考点)临床表现在腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡，肠结核或脂肪泻等。脾大仅见于较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或(和) 胸腔积液。可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约 1323。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，皮肤表现较 HD 为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。 (三) 实验室检查 1.霍奇金病 (1)血液血象变化较早。常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性。少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。骨髓
38、被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。 (2)骨髓大多为非特异性。如能找到 RS 细胞对诊断有助。RS 细胞大小不一，2060m 胞浆嗜双色，核外形不规则呈“镜影”状，可多叶或多核，核质粗细不等，为较特异病变(RS 细胞很重要名词解释)。 (3)其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。 2.非霍奇金淋巴瘤 (1)血液和骨髓白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，NHL 血源播散早，晚期可有急性组织细胞性或单核细胞的白血病。 (2)其他可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。染色体易位 t(14；
39、18)是 NHL 最常见的染色体标志。 (四) 诊断和鉴别诊断 1.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找 RS 细胞或淋巴瘤细胞。在缺乏 HD 其他组织学改变时，单独见到 RS 细胞，不能确诊 HD。( 小的细节，考生要注意，可为选择题中的选择项)。 2.淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别。 (1)结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。 (2)以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病
40、、败血症、结缔组织病等鉴别。 (3)结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。 (五) 治疗 1.霍奇金病高能射线治疗 HD 的 IA 及A 用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。(重要考点，考生要牢记) 。 如 HD 有 B 组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。化疗采用 MOPP 方案，MOPP
41、方案耐药者，可采用 ABVD 方案，也可用 MOPP 与 ABVD 交替治疗，MOPP 主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。ABVD 方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且 ABVD 方案疗效与 MOPP 方案相同。 目前治疗 HD 的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。 2.非霍杰金淋巴瘤疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要性不如 HD。 (1)低度恶性组及期放疗后可无复发，和期放疗和化疗都末能全愈。主张尽可能推迟化学治疗，定期密切观察。如有全身症状可单独给以苯丁酸氮芥或环磷酰胺。如病情有进展或发生并发症者，可给COP 或 CHOP 方案治疗。 (2)中、高度恶性组根据
42、 NHL 跳跃性播散并有较多结外侵犯的特点，治疗策略应以化疗为主。中、高度恶性淋巴瘤患者即使临床分期在 I期也应化疗，仅在必要时补充局部照射。CHOP 方案为中、高度恶性NHL 的标准治疗方案。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤，目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。更强烈的治疗方案有 MACOPB，因毒性过大，不适于老年及体弱者。 高度恶性组的淋巴母细胞型及 Burkitt 淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即死亡，强烈的化疗方案予以治疗，或许有效。 3.骨髓移植 55 岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴瘤，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因
43、或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。4.手术仅限于活体组织检查；合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。 5.干扰素有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿病和滤泡性小细胞型有部分缓解作用。 特发性血小板减少性紫癜 血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。血小板80109L 以广泛皮肤、粘膜或内脏出血、血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息 8板自身抗
44、体出现为特征。 临床可分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于 40 岁以下之女性。女：男约为 4：1。 (一) 临床表现 1.急性型 （1）半数以上发生于儿童。80以上在发病前 12 周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。 （2）起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大片瘀斑。 （3）当血小板低于 20109L 时，可有内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识障碍、瘫痪及抽搐，是致死的主要原因。出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血，血
45、压降低甚至失血性休克。 2.慢性型 （1）主要见于 40 岁以下之青年女性。起病隐袭，一般无前驱症状。 （2）出血症状轻，但反复发作，每次发作持续数周数月，迁延数年。 （3）多为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后出血不止等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。 （4）严重内脏出血较少见，但月经过多甚常见，在部分患者可为惟一临床症状。部分患者病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重内脏出血。长期月经过多者，可出现失血性贫血。 （5）部分病程超过半年者，可有轻度脾大。 (二) 实验室检查 1.血小板急性型血小板多在 20109L 以下，慢性型常在 30109L 左右；血小板形态正常平均体积偏大，易见大型血
46、小板；出血时间延长，血块收缩不良；血小板功能一般正常。 2.骨髓象急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加；巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚；有血小板形成的巨细胞显著减少(3mm)，状态。结膜和角膜外露易引起流血，水肿，形成角膜溃疡可能会失明。 1.实验室检查：(1)FT4 和 FT3 是循环血中，甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能状态。 (2)TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，约 80%90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。 (3)TT4 亦受 TT3 的影响。TT3 为早期 GD 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断 T3 型甲亢的特异指标。
47、应注意老年淡漠型甲亢或久病者 TT3 可不高。 (4)rT3 无生物活性，其血浓度的变化与 T4、T3 维持一定比例，尤其与 T4 的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD 初期或复发早期可仅有 rT3 升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时 TT3 明显升高，而 TT3 明显降低，为诊断 T3 综合征很重要指标。 2.促甲状腺激素(TSH)测定 血个 TSH 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。 3.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD 时血 T4、T3 增高，反馈抑制 TSH，故 TRH 细胞不被 TRH最新下载(NewD)
48、 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息最新下载(NewD) 中国最大、最专业的学习资料下载站 转载请保留本信息 21兴奋。如静脉注射 TRH400pg 后 TSH 有升高反应，可排除本病；如 TSH 不增高(无反应) 则支持甲亢的诊断。 4.甲状腺摄 131I 率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如 131I摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源 TH 引起的甲亢症。测定前应停用药物 12 个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。 5.T3 抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄 131I 率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致；亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发可能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄 131I 率下降 50%以上。 6.甲状腺自身抗体测定 TSAb 有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。 7.影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI 等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的
