1、北京大学人民医院供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要进行 术。供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应症：1基础疾病具复发的高危因素，进行预防；2基础疾病已经复发，进行治疗；3植入不良；4其他： 。治疗潜在风险和对策医生告知我供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
2、敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 输注无效；2) 输注后出现严重 GVHD 或 GVHD 加重：需使用免疫抑制剂防治；3) 输注后出现造血功能严重受抑制；4) CMV 或其他输血相关传播的病原活动性感染；5) 其他：包括 DLI 后出现 GVHD，导致感染并发症。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。供者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。供者签名 签名日期 年 月 日如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：供者授权亲属签名 与供者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我的医生已经告知我将要进行的操作、此次操作及之后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
