医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写）拟办企业名称 隶属关系拟注册地址 邮政编码拟仓库地址拟经营范围拟法定代表人 职务 职称 学历拟企业负责人 职务 职称 学历拟质量管理人 职务 职称 学历联系人 电话 传真职工总数 从事质量管理人员总数经营面积 仓储面积场所状况（平方米）拟法定代表人签字年 月 日被委托人签字：联系电话：年 月 日企业编码为： ；核对码为：
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