流行性出血热概述.doc

1、流行性出血热概述（流行性出血热是什么病？）：有奖编辑 回目录流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。冬春季多见。本病潜伏期 446 天，一般为 714 天，以 2 周多见。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾衰竭为主要表现，又称为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)。流行性出血热症状体征（流行性出血热症状是什么？）：有奖编辑 回目录在肾综合征出血热中以汉坦病毒和贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起者症状较重，而汉城病毒引起者次之，普马拉病毒引起者症状较轻。 1.临

2、床分期 本病潜伏期 446 天，一般为 714 天，以 2 周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。 (1)发热期：除发热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。 发热： 少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数患者突然起病有畏冷、发热，体温39 40之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为 37 天，少数达 10 天以上。一般体温越高、热程越长，则病情越重。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。 全身中毒症： 多数患者出现全身酸痛、

3、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致；腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关；眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。 毛细血管损害征：主要表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红，

4、重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第 4 天至第 6 天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能为 DIC 所致，此是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜似涟漪，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水。一般渗出水肿征越重，病情越重。 肾损害：主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。 (2)低血压休克期：一般发生于第 46 病日，迟者可于第 9 病日左右出现。多数患者在发热

5、末期或热退同时出现血压下降。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。 低血压或休克持续时间，短者数小时，长者可达 6 天以上，一般为 13 天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。多数患者开始出现血容量不足时，能通过神经体液调节，使皮肤、内脏血管收缩，而维持正常血压，此时由于儿茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休克。此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使 DIC、脑水肿、急性

6、呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出血。 (3)少尿期：少尿期是继低血压休克期而出现，部分患者临床上没有明显低血压休克期，由发热期直接进入少尿期。亦有少尿期与低血压休克期重叠者，此时应和肾前性少尿相鉴别。一般认为尿量500ml/24h 为少尿，50m1/24h 为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重，只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。少尿期一般发生于第 58 病日，持续时间短者 1 天，长者 10 余天，一般为 25 天。尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱

7、。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。 尿毒症：由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆，可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐等神经症状。多数患者此期由于血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加或 DIC 等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。 酸中毒：由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒，表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。 水和电解质紊乱：由于水、钠潴留，使组织水肿加重，患者可出现颜面、四肢水肿，甚至出现腹水。此期电解质紊

8、乱主要是高血钾，稀释性低血钠和低血钙。少数患者亦可发生低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律失常，因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。低血钠主要表现为头昏、倦怠，严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。 高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。 本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若尿素氮上升 21mmol/(L?d)以上，为高分解型肾衰竭，预后较差。(4)多尿期：此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血

9、压期转入此期。多尿期一般出现在病程第 914 天，持续时间短者 1 天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。 移行期：尿量由 500ml/d 增至 2000ml/d，此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。 多尿早期：尿量超过 2000ml/d，氮质血症未见改善，症状仍重。 多尿后期：尿量超过 3000ml/d，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期尿量可达40008000ml/d，少数可达 15000ml/d 以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。 (

10、5)恢复期：经多尿期后，尿量恢复为 2000ml/d 左右，精神、食欲基本恢复。一般尚需 13 个月，体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。 2.临床分型 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同，临床上可分为 5 型。 (1)轻型：体温 39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象。肾损害轻，无休克和少尿； (2)中型：体温 3940 ，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于 12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。有明显出血及少尿期，尿蛋白 +； (3)重型：体温40 ，中毒症及渗出征严

11、重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血。少尿持续 5 天以内或无尿 2 天以内； (4)危重型：在重型基础上并出现以下之一情况者。难治性休克；有重要脏器出血；少尿超出 5 天或无尿 2 天以上，BUN42.84mmol/L ；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症；严重继发感染； (5)非典型：发热 38以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。隐藏流行性出血热诊断检查（确诊流行性出血热需要做什么检查？）：有奖编辑 回目录诊断： 1.诊断依据依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学史进行诊断。 (1)流行病学资

12、料：包括发病季节，病前 2 个月内进入疫区并有与鼠类或其 他宿主动物接触史。 (2)临床表现：包括早期 3 种主要表现( 发热中毒症，充血、出血、外渗征、肾损害)和病程的五期经过。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的 5 期经过；不典型者可以越期或前 3 期之间重叠。 (3)实验室检查：包括血液浓缩，血红蛋白和红细胞计数增高。白细胞计数增高，和血小板减少。尿蛋白大量出现和尿中排出膜状物等有助于诊断。血清、血细胞和尿液中检出汉坦病毒抗原和血清中检出特异性 IgM 抗体，可以确诊。特异性1gG 抗体需双份血清效价升高 4 倍以上者有诊断意义。新近开展的聚合酶链反应 (PCR)检

13、测汉坦病毒的 RNA，有助于早期和非典型患者的诊断。 实验室检查： 1.血常规 (1)白细胞计数：第 12 病日多属正常，第 3 病日后逐渐升高，可达(1530)10 9/L。少数重症患者可达(50100)109/L。 (2)白细胞分类：发病早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒。重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第 45病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。由于异型淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现，因此不能作为疾病诊断的主要依据。 (3)血红蛋白和红细胞：由于血浆外渗，导致血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数升高，可达 150g/L 和 5.01012

14、/L 以上。 (4)血小板从第 2 病日起开始减少，一般在(50 80)10 9/L 左右，并可见异型血小板。 2.尿常规 (1)尿蛋白：第 2 病日即可出现，第 46 病日尿蛋白常达+或+。突然出现大量尿蛋白，对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。 (2)显微镜检：可见红细胞、白细胞和管型。此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是 EHF 病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。这些融合细胞中能检出 EHF 病毒抗原。 3.血液生化检查 (1)血尿素氮及肌酸酐：多数患者在低血压休克期，少数患者在发热后期，尿素氮和肌酸酐开始升高

15、，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。 (2)血酸碱度：发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，这与发热及换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。(3)电解质：血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高，血钾在发热期、休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。 (4)凝血功能：发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现 DIC 血小板常减少至 50109/L 以下。DIC 的高凝期出现凝血时间缩短。消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时延长和凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。 4.特殊检查 (1)病毒

16、分离：发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种 Vero-E6 细胞或 A549 细胞中，可分离出汉坦病毒。 (2)抗原检查：早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，以及尿和尿沉渣细胞，应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体，可检出汉坦病毒抗原。常用免疫荧光或 ELISA 法，胶体金法则更为敏感。 (3)特异性抗体检测：包括血清中检测特异性 IgM 或 IgG 抗体。IgM 抗体 120 为阳性，发病第 2 天即能检出。IgG 140 为阳性，1 周后滴度上升 4 倍有诊断价值。目前认为核蛋白抗体的检测，有利于早期诊断，而 G2 抗体的检测，则有利于预后判断。新近国外研究免疫色谱快速

17、试验以重组核蛋白(NP)为抗原来检测患者的 IgM 抗体 5min 能出结果，敏感性和特异性均为 100%。 (4)PCR 技术：应用 RT-PCR 方法检测汉坦病毒 RNA，敏感性高，可作早期诊断。 其他辅助检查： 1.肝功能 血清丙氨酸转氨酶 (ALT)约 50%左右患者升高，少数患者血清胆红素升高。 2.心电图 可出现窦性心动过缓，传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。此外高血钾时出现 T 波高尖，低血钾时出现 U波等。 3.眼压和眼底 部分患者眼压增高，眼压明显增高者常预示为重症。脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血、扩张。 4.胸部 X 线 约 30%患者有肺水肿、淤血表现，约 20%患者出

18、现胸腔积液和胸膜反应。隐藏流行性出血热治疗方案（流行性出血热如何治疗？）：有奖编辑 回目录本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就地“仍然是本病治疗原则。即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克，肾衰竭和出血。 1.发热期 治疗原则：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防 DIC。 (1)抗病毒：发病 4 天以内患者，可应用利巴韦林 1g/d 加入 10%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续 35 天进行抗病毒治疗。根据我们和西安医科大学的经验，利巴韦林治疗组在退热、尿蛋白消失、血小板上升和越期等方面明显优于对照组。此外我们还进行粒细

19、胞内汉坦病毒抗原检测，发现利巴韦林应用 3 天后，粒细胞中汉坦病毒抗原明显低于对照组。说明利巴韦林早期治疗能抑制病毒、减轻病情和缩短病程。 (2)减轻外渗：应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予芦丁，维生素 C 等。输注平衡盐注射液 1000ml/d 左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。发热后期给予 20%甘露醇注射液 125250ml，以提高血浆渗透压，减轻外掺和织水肿。 (3)改善中毒症状：高热以物理降温为主。忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予地塞米松 510mg 静脉滴注。呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液 10mg 肌内注射。 (4)预防 DIC：给予

20、右旋糖酐 40 葡萄糖注射液 500ml 或丹参注射液 4060 g/d 静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检测凝血时间。试管法 3min 以内或活化部分凝血活酶时间(APTT)34s 以内为高凝状态，可给予小剂量肝素抗凝，一般用量 0.51mg/kg 体重，1 次/612h 缓慢静脉注射再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间25min，应暂停 1 次。疗程 13 天。 2.低血压休克期 治疗原则：积极补容，注意纠酸。 (1)补充血容量：宜早期、快速和适量。即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。要适量，避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。液体应晶胶结合，以平衡盐为

21、主，切忌单纯输入葡萄糖注射液。因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液，很快透过受损的血管渗入周围组织，不能达到补容目的。平衡盐溶液所含电解质，酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似，有利于体内电解质和酸碱平衡。常用的复方醋酸钠注射液，每升含氯化钠 5.85g、氯化钙 0.33g、醋酸钠 6.12g、氯化钾 0.3g，即含钠 145mmol/L，钾 4mmol/L，氯 108.5mmol/L，钙 2.25mmoL/L 。根据我们的经验，对休克较重患者，应用双渗平衡盐溶液(即每升各种电解质含量加 1 倍) 能达到快速补容目的。这是由于输入高渗液体后，使外渗于组织的体液回流血管内，从而达到快速扩容。胶

22、体溶液常用右旋糖酐 40，甘露醇，血浆和人血白蛋白。 10%右旋糖酐 40 的渗透压为血浆 1.5倍，除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚，达到改善微循环作用。输入量不宜超过 1000m1/d，否则易引起出血。20%甘露醇注射液为高渗溶液，能起明显扩容作用。对于严重或顽固性休克，由于血浆大量外渗，宜补充血浆或人血白蛋白。但本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。 补容方法：出现低血压时可输注等渗平衡盐注射液。若出现明显休克时，宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20%甘露醇注射液，血压上升后应用右旋糖酐 40 或等渗平衡盐溶液维持。严重休克者适量补充血制品，补容期间应密切观察血压变化，

23、血压正常后输液仍需维持 24h 以上。 (2)纠正酸中毒：休克引起组织脏器血液灌注不足，氧化过程障碍，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，若不进行纠酸，易诱发 DIC，且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性，不利于休克的纠正。纠酸主要用 5%碳酸氢钠注射液，可根据二氧化碳结合力结果分次补充，或 6080ml/次，根据病情给予 14 次/d 。由于 5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4 倍，不但能纠酸尚有扩容作用。 (3)血管活性药和肾皮质激素的应用：经补液，纠酸后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者，可应用血管活性药物如多巴胺 100200mg/L 静脉滴注，具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作

24、用。山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用，可应用 0.30.5mg/kg 静脉滴注。肾上腺皮质激素具有保持血管完整性，减少外渗，减低外周血管阻力，改善微循环作用，此外能稳定细胞膜及溶酶体膜，减轻休克对脏器实质细胞损害作用，常用地塞米松 1020mg ，静脉滴注。 3.少尿期 治疗原则为“稳、促、导、透”。即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。 (1)稳定机体内环境： 维持水和电解质平衡：由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。若尿相对密度1.20 ，尿钠40mmol/L，尿尿素氮与血尿素氮之比10 1，应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液5001000

25、ml，并观察尿量是否增加。亦可用 20%甘露醇注射液 100125ml，推注，观察 3h 若尿量不超过 100m1，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。每天补液量为前 1 天尿量和呕吐量再加 500700ml。少尿期电解质紊乱主要是高血钾，因此不宜补充钾盐，但少数患者可出现低血钾，故应根据血钾和心电图的结果，适量补充。 减少蛋白质分解，控制氮质血症：给予高糖类、高维生素和低蛋白质饮食。不能进食者静脉滴注葡萄糖200300g/d ，可加入适量胰岛素。由于需控制输液量，因此葡萄糖宜用 20%25%高渗溶液。 维持酸碱平衡：本期常伴代谢性酸中毒，因此需根据二氧化碳结合力结果，应用 5%碳酸氢钠

26、注射液纠正酸中毒。不能作二氧化碳结合力检测时，可给予 5%碳酸氢钠注射液 5080ml 静脉滴注，纠酸后仍有呼吸深大和增快的库斯莫尔大呼吸，则需继续纠酸。 (2)促进利尿：本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用 20%甘露醇注射液 125ml 静脉注射，以减轻肾间质水肿。用后若利尿效果明显者可重复应用 1 次，但不宜长期大量应用。常用利尿药物为呋塞米，可以小量开始，逐步加大剂量至 100300mg/次，直接静脉注射，效果不明显时尚可适当加大剂量， 46h 重复 1 次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明 10mg 或山莨菪碱 1020mg 静脉滴注，2 次/d 或 3 次/d

27、，少尿早期亦可应用普萘洛尔口服。 (3)导泻和放血疗法：为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻，以通过肠道排出体内多余的水分和钾离子，但必须是无消化道出血者。常用甘露醇 25g，2 次/d 或 3 次/d，口服；亦可用 50%硫酸镁溶液 40ml 或大黄 1030g 煎水，2次/d 或 3 次/d ，口服。放血疗法目前已少用，对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者，可以放血300400ml 。 (4)透析疗法：目前常用腹透析和血液透析。前者由于透析管的改进，目前应用带环的硅胶透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因简而易行适用于基层单位。后者需人工肾的专门设备。 透析疗法

28、的适应证：少尿持续 4 天以上或无尿 24 h 以上，并存在以下情况之一者。A.尿素氮28.56mmol/L；B.高分解状态，尿素氮每天升高7.14mmol/L。C.血钾6mmol/L。心电图有高耸 T 波的高钾表现；D.高血容量综合征或伴肺水肿者；E. 极度烦躁不安或伴脑水肿者。 腹膜透析这是利用腹膜是半透膜具有扩散、渗透等功能，可以清除体内氮质及其他废物的原理：A.切口：采取脐下35cm 切口，插管；B.调整透析液成分：常用透析液每升含氯化钠 5.6g、氯化钙 0.26g、氯化镁 0.15g、乳酸钠 5g、葡萄糖 15g，渗透压为 364mmol/L。为预防感染每升透析液可加庆大霉素 4

29、万 U。高血容量综合征、肺水肿或脑水肿患者为脱水每升透析液可加 5%葡萄糖注射液 4045ml；C.透析液灌注：冬春季透析液需加温至 37.538 ，每次灌注1000ml，40min 后放出，每天灌注 78 次；D.观察：注意观察体温，腹部有无压痛，透析液颜色和血尿素氮情况。如腹腔放出的透析液呈混浊状，含蛋白量较高，为防止纤维蛋白阻塞导管，每升透析液可加入肝素 50mg。 血液透析：根据血尿素氮情况每 23 天透析 1 次，每次 56h 。透析终止时间：尿量达 2000ml/d 以上，尿素氮下降，高血容量综合征或脑水肿好转后可以停止透析。 4.多尿期 治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期。

30、多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。 (1)维持水与电解质平衡：给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。 (2)防治继发感染：由于免疫功能下降，本期易发生呼吸道和泌尿系感染，因此需注意口腔卫生，必要时作室内空气消毒。发生感染后应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。 5.恢复期 治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息 12 个月。定期复查肾功能、血压和垂体功能。如有异常应及时治疗。 6.合并症治疗 (1)消化道出血：应注意病因治疗，如为 DIC 消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板，可给予含凝血因子的冷沉淀和血小板悬液。如为 DIC 纤溶

31、亢进期，可应用氨基己酸 1g 或氨甲苯酸 200400mg 静脉滴注，2 次/d 或 3 次/d 。若是肝素类物质增高所致出血，则用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)50100mg/次，加入 5%葡萄糖注射液中静脉缓慢注射 1 次/d 或 2次/d 亦可用甲苯胺蓝 35mg/(kgd)，口服或静脉注射。局部治疗可应用凝血酶 4000U 用生理盐水 100ml 稀释后口服， 2次/d 或 3 次/d 。 (2)中枢神经系统并发症：出现抽搐时应用地西泮 1020m/ 次，静脉注射或异戊巴比妥钠 0.20.4g 用生理盐水稀释为20ml 后静脉注射。脑水肿或颅内出血所致颅内高压，应用甘露醇 12g/kg 体重

32、，静脉推注，每 46 小时 1 次。少尿期不宜应用甘露醇可用 10%甘油盐水 0.51.0g/kg 体重，静脉缓注，降颅内压作用可维持 34h。切忌太大剂量或输入速度过快，以免发生溶血或肾损害。必要时作透析治疗，应用高渗透析液脱水。 (3)ARDS：肾皮质激素能减轻血管渗透性，减少肺部渗出，促进肺泡表面物质合成和分泌，抑制组胺、5-羟色胺和慢反应物质的合成和释放，缓解支气管平滑肌痉挛，一般应用泼尼松 100250mg/d，口服，或地塞米松 2030mg，1 次/8 h，静脉注射。此外，应限制入水量和进行高频通气或应用呼吸机进行人工呼气末正压呼吸(PEEP)。呼吸机要与氧疗密切配合，可以减轻心脏

33、负担。呼吸机的应用仅为缓解呼吸衰竭、延长生命为 ARDS 治疗赢得时间。新近有报告应用体外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)来治疗 ARDS，并获得较好疗效。 (4)心力衰竭肺水肿：应停止或控制输液，应用去乙酰毛花苷 C(西地兰)强心，地西泮镇静，以及扩张血管和利尿药物。若为少尿或无尿，应进行导泻或透析治疗。 (5)自发性肾破裂进行手术缝合。 (6)高渗性非酮症昏迷：低血压休克期应补充 0.45%低渗盐水和补充人血白蛋白或血浆，以维持血容量，此外应用胰岛素降低血糖，待血浆渗透压下降至 330mmol/L后再按常规补容。多尿期除应用低

34、渗溶液和胰岛素外，应注意补钾。隐藏流行性出血热预防及预后（如何预防流行性出血热？）：有奖编辑 回目录预后：本病病死率与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确有关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进，目前病死率由10%下降为 5%以下。在我国一般认为汉坦型病毒感染病死率高于汉城型病毒感染。患者恢复期后可以出现慢性肾功能损害、高血压或腺垂体功能减退。Elisaf 等报告，对 23 例健康出院的出血热患者进行追踪，其中 12 例出院后 15 年作肾功能检查，有 33%出现慢性肾功能损害。 预防： 1.疫情监测 由于新疫区不断扩大，因此应作好鼠密度、鼠带病毒率和易感人群的监测工作。 2.防鼠灭鼠 应用药物、

35、机械等方法灭鼠，一般认为灭鼠后汉城病毒所致 EHF 的发病率能较好地控制和下降。 3.作好食品卫生和个人卫生 防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。动物实验时要防止被大、小白鼠咬伤。 4.疫苗注射 目前我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗 (汉坦型 )、地鼠肾细胞灭活疫苗(汉城型) 和乳鼠脑纯化汉坦病毒灭活疫苗。均已在临床试用。经 0 天、7 天、28 天或 0 月、1 月、2 月、三次各注射疫苗 1ml 后，80%100%能产生中和抗体。但持续 36 个月后明显下降，1 年后需加强注射。关于基因重组疫苗，国外研究应用重组 PUUV。核壳蛋白(NP) 疫苗在动物试验中能获得完全保护，应用汉

36、坦病毒及汉城病毒 M 基因的 G1 和 G2 DNA 疫苗在动物中能产生高水平的中和抗体。Meclain 等应用汉坦病毒 M 和 S 片段克隆的重组疫苗进行、期临床试验表明重组疫苗是安全的，健康志愿者经两次注射后能产生较高的中和抗体。在我国重组疫苗亦在研究中。隐藏流行性出血热注意事项（流行性出血热应该注意什么？）：有奖编辑 回目录1、灭鼠和防鼠 灭鼠是防止本病流行的关键，在流行地区要大力组织群众，在规定的时间内同时进行灭鼠。灭鼠时机应选择在本病流行高峰（56 月和 1012 月）前进行。春季应着重灭家鼠，初冬应着重灭野鼠。 2、灭螨、防螨 要保持屋内清洁、通风和干燥，经常用滴滴畏等有机磷杀虫剂

37、喷洒灭螨。清除室内外草堆。 3、加强食品卫生 做好食品卫生、食具消毒、食物保藏等工作，要防止鼠类排泄物污染食品和食具。剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。 4、做好消毒工作 对发热病人的血、尿和宿主动物尸体及其排泄物等，均应进行消毒处理，防止污染环境。 5、注意个人防护 在疫区不直接用手接触鼠类及其排泄物，不坐卧草堆，劳动时防止皮肤破伤，破伤后要消毒包扎。在野外工作时，要穿袜子，扎紧裤腿、袖口，以防螨类叮咬。 6、本病的病死率一般在 5%10%左右，重型病人的病死率仍较高。主要死亡原因是休克、尿毒症、肺水肿、出血（主要是脑出血和肺出血等）。近年来，由于治疗措施的改进，因休克、尿毒症、肺水肿等而死亡

38、的病例逐渐减少，而死于出血的病例相对增多。流行性出血热描述（流行性出血热是什么病？）冬春季多见，流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF) 是一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾衰竭为主要表现，又称为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)。本病广泛流行于亚、欧等许多国家，我国为重疫区。流行性出血热原因（流行性出血热怎么引起的？）流行性出血热的病原是布尼亚病毒科(Bunyaviridae)的汉坦病毒属(Hanta virus，HV)病毒。能引起肾综合征出血热的病原

39、包括汉坦病毒属的汉坦病毒(Hantaan virus，HTNV) 、汉城病毒(Seoul virus，SEOV) 、普马拉病毒(Puumalavirus，PUUV)，以及贝尔格莱德-多布拉伐病毒(Belgrade-Dobrava virus，BDOV)等型。我国的流行性出血热主要是汉坦病毒和汉城病毒所引起。普马拉病毒主要在欧洲引起流行性肾病(nephropathic epidemica，NE)。贝尔格莱德-多布拉伐病毒在东南欧引起较重型 HFRS。 流行性出血热病毒为单股负链 RNA 病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。平均直径为 120 nm，其基因 RNA 可分为大、中、小

40、三个片段，即 L、M 和 S。分子量分别为 2.7106，1.210 6 和 0.6106。指纹图谱分析表明病毒 RNA 的三个片段都是独特的，不同病毒株有差异，其中 S 基因含 1696 个核苷酸，编码核壳蛋白(含核蛋白 NP)。M基因含 3616 个核苷酸，编码包膜糖蛋白，可分为 G1 和 G2。1 基因编码聚合酶，含 6533 个核苷酸。核壳蛋白( 含核蛋白NP)是病毒的主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段。G1 和 G2 糖蛋白构成病毒的包膜。 我国分离的汉坦病毒 A9 株的 M 和 S 基因片段核苷酸序列与代表株 76-118 株的核苷酸同源性为 84.57%，氨基酸的同源性为

41、 96.83%。汉城病毒 R22、HB55 株与代表株 Seoul。80 39 株的核苷酸同源性分别为 95.3%和 95.6%，氨基酸的同源性分别为 98.9%和 99.4%。近年来我国发现 HTNV 至少有八个亚型，SEOV 有六个亚型。甚至还发现新的基因型病毒，这可能与汉坦病毒间基因重排有关。实验已证实汉坦病毒与汉城病毒间可以发生基因重排。 流行性出血热病毒的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，一般认为核蛋白中含补体结合抗原，而不含中和抗原。宿主感染后核蛋白抗体出现最早，病程第 23 天即能检出，有利于早期诊断。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，但组特异性中和抗原和血凝抗原主要存在于

42、G2 蛋白上。由于膜蛋白中具有血凝活性，可产生低 pH 依赖性细胞融合，这种功能可能对病毒颗粒黏附于受感染宿主的细胞表面及随后病毒脱核壳进入胞质起重要作用。 不同宿主携带的病毒致病力相差极大，这与宿主动物的类别有关。近年来越来越多的资料表明，每种已知的汉坦病毒都主要与单一鼠种相联系，有的称之为“原始宿主“。各种汉坦病毒与其特有的原始宿主间存在着一个长期共演化的关系。Jeor 等曾反复捕捉和释放接种汉坦病毒的同一啮齿动物，观察其体内的自然带毒情况，结果发现同一株病毒在同一类啮齿类动物中，在整个捕捉和释放两次或以上过程中，分离到的病毒基因不论是 M 片段、S 片段或非编码区片段均完全一致，但在不同

43、种的啮齿动物接种同一株病毒，以上基因片段的序列则有改变。Kariwa 等也发现不同年代从捕获褐家鼠中分离的Seoul 病毒株，其 G1 和 G2 氨基酸同源性大于 99.7%。证明汉坦病毒有其特殊的宿主动物依赖性。其次，汉坦病毒的毒力也与病毒本身的基因有关，主要是 M 片段编码的产物，糖蛋白 I(G1)和糖蛋白 2(G2)。不同血清型的汉坦病毒，G1 编码区同源性低于 G2，抗 G1 的 McAb 与各血清型病毒间的交叉反应明显少于 G2，表明 G1 区是编码型特异性的抗原决定簇，而G2 为组特异性抗原决定簇。在布尼亚病毒 G1 是决定病毒毒力和感染性的主要因素，同型病毒间基因片段经过重排(r

44、earrangment)形成的病毒变异，病毒蛋白质糖基化方式的改变及基因突变均可引起病毒毒力的改变。此外，人的基因也在病毒和机体互相作用中起重要作用。Mustonen 等检测了 NE 患者的 HLA 分型，发现重型患者 HLA-B8 和 DRBI0301 等位基因检出率，明显要高于对照组。其中休克患者检出率为 100%(7/7)，因急性肾衰竭需进行透析者 13 例，其中 HLA-B8 阳性 9 例(69%)，DRBI0301 阳性者 8 例(62 而对照组却为 15%，汉坦病毒类等位基因可能导致感染汉坦病毒者增强或引起异常的免疫应答有关。流行性出血热病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆盐敏感

45、，420 温度下相对稳定，高于37及 pH5.0 以下易灭活。 56 30min 或 100 1min 可灭活。对紫外线、乙醇和碘酒敏感。流行性出血热病理生理变化（流行性出血热病理生理变化是怎样的？）1.发病机制 本病的发病机制至今仍未完全清楚，多数研究提示：汉坦病毒是本病发病的始动因子。一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害；另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，既有清除感染病毒，保护机体的作用，又能引起机体组织损伤的不利作用。 一般认为汉坦病毒进入人体后随血流到达全身，病毒首先与血小板、内皮细胞和单核细胞表面表达的受体 p3 整联蛋白相结合，然后进入细胞内以及肝、脾

46、、肺、肾等组织，进一步复制后再释放进入血流，引起病毒血症，由于病毒感染和感染后诱发的免疫反应，以及多种细胞因子的释放，导致细胞变性、坏死或凋亡，因而器官功能受损。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。细胞和器官损害的机制包括： (1)病毒直接作用：主要依据是： 临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状。 不同血清型的病毒，所引起的临床症状轻重也不同。它对乳鼠的致病力也不同。说明 EHF 患者发病后临床症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力强弱密切相关。 EHF 患者几乎在所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是 EHF 基本病变部位血管内皮细胞中。而且有抗原分布的细胞，往往发生病

47、变。 体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染 EHF 病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害，说明细胞损害是汉坦病毒直接作用的结果。 (2)免疫作用： 免疫复合物引起的损伤(型变态反应) ：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。近年来还发现患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有免疫复合物沉积，免疫组化方法证明抗原是 EHF 病毒抗原，同时存在补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的原因。其他免疫反应：EHF 病毒侵入人体后，可引起机体一系列免疫应答，目前发现： A.本病早期特异性 IgG 抗体升高，其上升水平与肥

48、大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在着 型变态反应。 B.EHF 患者血小板中存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状 IgG 沉着外，肾小管基底膜存在线状 IgG 沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与型变态反应有关。 C.电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒 T 细胞的介导损伤机体细胞。提示存在型变态反应。至于以上存在的、型变态反应在本病发病机制中的地位，尚有待进一步研究。 (3)各种细胞因子和介质的作用：汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，如白细胞介素-1(IL-1)、TH1 类细胞因子 IFN-r、IL-2、肿瘤坏死因子 (TN

49、F-)、TH2 类细胞因子 IL-10 等，引起临床症状和组织损害。如 IL-1 和 TNF 能引起发热。一定量的 TNF 能引起休克和器官功能衰竭。此外，血浆内皮素(endotheliolysin)、血栓烷 B2、血管紧张素等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰竭的发生。 2.病理和生理 本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器。EHF 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。管壁呈不规则收缩和扩张，最后呈纤维素样坏死和崩解。管腔内可有微血栓形成，由于广泛性小血管病变和血浆外渗，使周围组织水肿和出血。肾脏肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血。肾皮质缺血而苍白、肾髓质极度充血并有出血和水肿。镜检可见肾小球充血、基底膜增厚，肾近曲小管变性和肾小管受压而变窄或闭塞，肾间质有细胞浸润。电镜观察，肾小球毛细血管内皮细胞有不同程度的肿胀，少尿期病例的个别肾小球见毛细血管内皮细胞坏死，管嗜中性粒细