1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑。是由脑膜炎双球菌弓起的化脓性脑膜炎，临床表现为发热 、头痛、呕吐、皮肤粘膜癖点，癖斑及颈项强直等脑膜刺激征。一、临床诊断1、流行病学史在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在、发病前 7 天有明显密切接触史。2、临床表现（1）突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、 头痛加重。（2）面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疤疹。（3）烦躁不安、澹妄、昏迷或惊厥。（4）皮肤、粘膜癖点典型或融合成疲斑，血压明显下降、脉搏细速、
2、脉压差缩小。（5）颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。（6）瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。（7）呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。（8）幼儿发病多不典型，常见高 热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激征可能缺项。前囱未闭者多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囱门下陷。3、实验室诊断（1）血象:白细胞数显著增高，最高可达 40 x 109/L，中性粒细胞 80%90%以上。（2）腰推穿刺检查:脑脊液（CSF）压力常增高达 1.96kPa 以上; 典型病例 CSF 的外观混浊如米汤样甚或脓样;白细胞数增多，可达
3、每升数亿，以多形核细胞为主;蛋白质显著增高，可达15g/L;糖量常低于 2.22mmol/L,氯化物也稍降低。 C5F 涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。（3）从病人 CSF 或急性期血液分离到脑膜炎双球菌。（4）从病人急性期血清或尿或 CSF 中检测到脑膜炎双球菌群特异性多糖抗原。（5）检测病人恢复期血清抗体效价较急性期呈 4 倍或 4 倍以上升高。（6）以 PCR 检测到病人急性期血清或 CSF 中脑膜炎双球菌的 DNA 特异片段。4、病例分类1 疑似病例:流行病学史加临床表 现的 1、 2、3 之一者。2 临床确诊病例:疑似病例加临 床表现的 4,、5、6、7 之一项。3 确诊病
4、例:疑似病例或临床确 诊病例加病原学诊断。二、鉴别诊断（一）其他化脓性脑膜炎肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑 膜炎、葡萄球菌 脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基 础上; 葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液 细菌学和免疫学检查。（二）虚性脑膜炎某些急性感染病人有严重毒血症时可出现脑膜刺激征，但除脑脊液压力略高外，余均正常。（三）结核性脑膜炎多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右， ，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置 12-24 时有薄膜形成，薄膜和 脑脊液沉淀涂片抗酸
5、染色可检出结核杆菌。（四）流行性乙型脑炎发病多在 79 月份，有蚊叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑， 细胞数多在 0.10.5*109/L，很少超过 1 x109/L,蛋白质稍增加，糖正常或略高，氧化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。三、治疗（一）普通型流脑的治疗1一般治疗 卧床休息，保持病室安静、空气流通。给予流 质饮食，昏迷者宜鼻 饲，并予知量输入液体，使每日尿量在 1000ml 以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。2对症治
6、疗 高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用 10%水化氯醛灌肠，成人 20m/次，儿童 6080mg/kg/次。或用冬眠灵、安定等镇静剂。3病原治疗 磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的 5080% ，常 为首选药物。磺胺嘧啶（SD ）成人每日 总量 68g，首 剂量为全日量的 1/31/2，以后每 68 小时给药一次，同时给予等量碳酸氢钠。对于呕吐严重，昏迷者可用 20%磺胺嘧啶钠适当稀释后静注或静滴，病情好转后改为口服。静注量为口服量的 2/3。儿童量为 0.10.15g/kg/ 日，分次 给予。其次，可考 虑选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基
7、异 恶唑， 疗程 5 日，重症适当延长。停药以临床症状消失为指标，不必重复腰穿。用磺胺 药时应给予足量液体，每日保证尿量在 12001500ml 以上，注意血尿，粒细胞减少、药物疹及其他毒性反应的发生。如菌株对磺胺敏感，患者于后 12 日体温降至正常，神志转为清醒，脑膜刺激征于 23 日内减轻而逐 渐消失。如用磺胺药后一般情况和脑膜刺激征于 12 日不见好转或加重者，均 应考虑是否为耐磺胺 药株引起，停用磺胺 药，改用其他抗生素，必要时重复腰穿，再次脑脊液常规培养、作药物敏感试验。青霉素 G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的 1030% ，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。迄今未发现耐青霉素
8、菌株。青霉素 G 剂量儿童为 1520 万 U/kg/日，成人每日 1000 1200 万 U，分次静滴或肌注，疗程57 日。青霉素 G 不宜作鞘内注射，因可引起 发热、肌肉颤搐、惊厥、 脑膜刺激征、呼吸困 难、循环衰竭等严重反应。氯霉素 脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的 3050%，剂量成人 50mg/kg/日，儿童 5075mg/kg/ 日，分次口服、肌注或静滴。疗程 35日。使用氯霉素应密切注意其副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。氨苄青霉素 氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强 的抗菌作用，故适用于病原菌尚未明确的 5 岁以下患儿。剂
9、量为 200mg/kg/日，分 4 次口服、肌注或静推。（二）暴发型败血症的治疗1抗菌治疗 大剂量青霉素 钠盐静脉滴注，剂量为 2040 万 U/kg/日，用法同前。借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。2抗休克治疗（参阅感染性休克）（1）扩充血容量（2）纠正酸中毒 休克时常伴有酸中毒，合并高 热更为严重。酸中毒可进一步加重血管内皮细胞损害，使心肌收缩力减弱及毛 细胞血管扩张，使休克不易纠正。成人患者可首先补充 5%碳酸氢钠 200250ml，小儿 5ml/kg/次，然后根据血气分析结果再酌情补充。（3）血管活性药物的应用 经扩容和纠酸后，如果休克仍未纠正，可 应用血管活性药物。
10、凡病人面色苍灰、肢端紫绀，皮肤呈现花纹，眼底动脉痉挛者，应选用舒张血管药物：山莨菪碱（6542）1020mg/次静推。儿童 0.51mg/kg/次，每 15 30 分钟一次，直至血压上升，面色红润，四肢转暖，眼底动脉痉挛缓解后可延 长至半小时至 1 小时 一次。若血 压稳定，病情好转可改为14 小时一次。东莨菪碱 儿童为 0.010.02mg/kg/次静推，1030 分钟一次，减量同上。阿托品 0.030.05mg/kg/次（不超过 2mg）以生理盐水稀 释静脉推注，每 1030 分钟一次，减量同上，以上药物有抗交感胺、直接舒张血管、稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌物等作用，极少
11、引起中枢兴奋 症状。副作用 为面红、躁动、心率加快、尿潴留等。同时可辅以冬眠疗法。如上述药物效果不佳时 ，可改用异丙 肾上腺素或多巴胺，或二者联合应用。异丙肾上腺素为 受体兴奋剂 ，可使用周围血管扩张，增强心肌收缩力，增加心排出量，改善微循环，同时扩张肾血管。通常用 0.2mg 加入 100ml 葡萄糖中静滴。使用以上药物治疗后， 动脉痉挛有所缓解，但血压仍维持较低水平或不稳定，可考 虑应用阿拉明 20 30mg 静滴或与多巴胺联合应用。4）强心药物 心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速静脉补液，更加重了心脏的负荷，可给予快速毛地黄类强心 剂如毛花强心甙丙（西地兰）或毒毛旋花子 甙 K
12、等。（5）肾上腺皮质激素 激素可增强心肌收缩力，减 轻血管外周阻力，稳定细胞内溶酶体膜以大剂量应用为好。氢化考地松成我每日 300500mg ，儿童 58mg/kg ，分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过 3 日。早期应用效果更好。 3抗凝治疗 鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有 DIC，不必等待实验室检查结果，可用素治疗。成人首剂 12mg/kg，加入 10%葡萄糖液内推注。根据情况每 46 小时重复一次，多数 12 次即可见效，重者 34 次。用肝素时应作试管法凝血时间测定，使凝血时间控制在正常二倍左右（1530 分钟）。用肝素后可 输新鲜血液以 补充被消耗的凝血因子。如
13、果有 继发纤溶症象，可试用 6氨基已酸，剂量为 46g 加入 10%葡萄糖液 100ml 滴注，或抗纤溶芳酸0.10.2g 加入葡萄液内静滴或静推。（三）暴发型脑膜炎的治疗抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外，应以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。1.脱水剂的应用 下列药物应交替或反复应用：20% 甘露醇 12g/kg/ 次。25%山梨醇12g/kg/次。50%葡萄 40 60ml/次。 30%尿素 0.5 1.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔46 小时静脉快速滴注或静推一次，至血压恢复正常，两侧瞳孔大小相等，呼吸平稳。用脱水剂后适当补液，使患者维持轻度脱水状 态。 肾上腺皮质激素亦
14、可同 时应用，以减轻毒血症，降低颅内压。2亚冬眠疗法 主要用于高热，频繁惊厥及有明显脑水肿 者，以降低 脑含水量和耗氧量，保护中枢神经系统。氯丙嗪和异丙 嗪各 12mg/kg，肌注或静推，安静后置冰袋于枕后，颈部、腋下或腹股沟，使体温下降至 36左右。以后每 46 小时再肌注一次，共 34 次。3呼吸衰竭的处理 应以预防脑水肿为主。如已 发生呼吸衰竭，除脱水外则应给予洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂 。亦可用 氢溴酸东莨菪碱，0.020.04mg/kg/ 次，每 2030 分钟静注一次，可改善脑循环，有兴奋呼吸和镇静作用。必要时作气管插管，吸出痰液和分泌物，辅以人工辅助呼吸，直至患者恢复自 动呼吸。（四）慢性败血症的治疗抗菌素的应用同普通型。
