1、1第 5 章 内分泌代谢疾病用药5.1 糖尿病及其药物治疗 .25.1.1 胰岛素类 .25.2.2 非促胰岛素分泌药 85.2 甲状腺疾病及其药物治疗 .115.2.1 甲状腺功能亢进症及其治疗药物 115.2.2 甲状腺功能减退症及其治疗药物 135.3 垂体疾病及其用药 145.3.1 肢端肥大症及其药物治疗 145.3.2 高催乳素血症及其药物治疗 .155.3.3 尿崩症及其药物治疗 165.3.4 垂体前叶功能减退症及其药物治疗 175.4 肾上腺疾病及其药物治疗以及肾上腺皮质激素类药物 185.4.1 嗜铬细胞瘤及其药物治疗 185.4.2 原发性醛固酮增多症及其治疗药物 205
2、.4.3 库欣综合征及其药物治疗 205.4.4 肾上腺皮质激素类药物 .215.5 甲状旁腺疾病、骨质疏松症及其药物治疗 305.5.1 甲状旁腺功能亢进症及其药物治疗 305.5.2 甲状旁腺功能减退症及其治疗药物 315.5.3 骨质疏松症及其治疗药物 34本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1. 糖尿病2. 甲状腺功能亢进症3. 甲状腺功能减退症4. 垂体肢端肥大症5. 垂体泌乳素瘤6. 尿崩症7. 垂体前叶功能低减8. 嗜铬细胞瘤9. 原发性醛固酮增多症10.库欣综合征11.甲状旁腺功能亢进症12.甲状旁腺功能减退症13.骨质疏松症25.1 糖尿病及其药物治疗糖尿病是以慢性高血糖为特征
3、的一组异质性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。临床表现典型时，患者往往已出现空腹高血糖症；而临床表现不显著时，则于葡萄糖耐量受损后被确诊；故依据空腹血糖浓度或随机血糖浓度和/或葡萄糖耐量试验可进行诊断。大部分糖尿患者可按照病因、发病机制分为 1 型和 2 型糖尿病。1 型糖尿病的主要病因是由于自身免疫对胰岛 细胞破坏后造成胰岛素分泌的绝对缺乏，故 1 型糖尿病患者需要胰岛素治疗来维持生命。2 型糖尿病的发生是由于胰岛素分泌减少或是外周胰岛素抵抗，可表现为以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴
4、胰岛素抵抗。糖尿病是心血管疾病的重要危险因素，是冠心病的等危症，控制 1 型和 2 型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以减少糖尿病血管并发症的发生风险。糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用糖基化血红蛋白(HbA1c)作为 23 个月内血糖控制的指标。患者可通过控制饮食、减轻体重、加强运动、口服降糖药和/或应用胰岛素控制血糖，治疗过程中要注意避免发生低血糖，特别是患糖尿病并接受胰岛素治疗的司机应警惕严重低血糖的发生并应采取防治措施，如在车内准备糖或食物，并应确保能找到可替换的司机。糖尿病血糖控制不好时会出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒(diabet
5、ic ketoacidosis， DKA)和高渗性高血糖状态(hyperosmolar hyperglycemic state， HHS);慢性并发症包括大血管和微血管病变，大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病足等；微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等。5.1.1 胰岛素类胰岛素(Insulin)根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。胰岛素类似物(Insulin Similitude)是利用重组 DNA 技术，通过对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰生成的、可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质，它们具有与普通胰岛素不
6、同的结构、理化性质和药动学特征，目前已经用于临床的有门冬胰岛素和赖脯胰岛素两种超短效胰岛素类似物，甘精胰岛素和地特胰岛素两种长效胰岛素类似物。它们在减少低血糖发生的危险性方面要优于动物胰岛素和人胰岛素。胰岛素根据其作用时间特点可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素。超短效胰岛素类似物:有门冬胰岛素和赖脯胰岛素，它们具有达到峰值更快， 餐后血糖水平更低以及低血糖发生率低的优点。短效胰岛素制剂:有胰岛素，其中人胰岛素较动物胰岛素起效快、作用时间长。中效胰岛素制剂:有低精蛋白锌胰岛素，其起效较短效者为慢，但产生低血糖的危险较短效制剂小，同时血液中始
7、终保持一定浓度的胰岛素，对胰岛素基础分泌量低的患者控制血糖波动比较有利。长效胰岛素制剂:有精蛋白锌胰岛素，起效较中效者更慢，但持久，使用中可减少注射次数，但由于是混悬液剂型，可能造成吸收和药效的不稳定。超长效胰岛素制剂类似物:有甘精胰岛素，具有长效、平稳的特点，更适合用于基础胰岛素替代治疗。预混胰岛素制剂:是指含有长效和短效胰岛素制剂的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素制剂的作用，特点是使用方便，可减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操作；缺点是由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到。3根据给药装置可分为普通的胰岛素注射液和胰岛素笔芯。胰岛素笔芯的优
8、点是可进行更加精确的剂量调整，携带方便，同时减轻注射时的疼痛感，但相对费用较高，尤其是特充式胰岛素。贮藏条件的差异：未开瓶使用的胰岛素应在 210下冷藏保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高 25)保存最长 46 周，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，室温最长保存 4 周。冷冻后的胰岛素不可使用。胰岛素 Insulin【适应证】 主要用于 1 型、2 型糖尿病：重度消瘦营养不良者；轻、中度经饮食和口服降血糖药治疗无效者；合并严重代谢紊乱(如酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸酸中毒)、重度感染、消耗性疾病(如肺结核、肝硬化)和进行性视网膜、肾、神经等病变以及急性心肌梗死、脑血管意外者；合并妊娠、
9、分娩及大手术者。也可用于纠正细胞内缺钾。【注意事项】(1)短效胰岛素皮下吸收峰型较超短效胰岛素宽，和人正常生理分泌模式有一定差异；短效胰岛素的缺点是餐前 30 分钟用药不易把握，进餐时间提前容易导致血糖控制不佳，进餐时间延后容易发生低血糖，血糖波动较大。(2)注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。(3)只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一患者随身记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。(4)低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者忌用。(5)未开瓶使用胰岛素应在 210条件下冷藏保存。
10、已开始使用的胰岛素注射液可在室温(最高 25)保存最长 46 周，冷冻后的胰岛素不可使用。【禁忌证】对本品过敏者、低血糖症者。【不良反应】发生低血糖时可静脉注射 50%葡萄糖注射液，必要时再静脉滴注 5%葡萄糖液。少数患者对人胰岛素制剂发生过敏反应，偶见过敏性休克。【用法和用量】使用方法及剂量应个体化。动物胰岛素皮下注射： 0.51 小时起效，24 小时达峰， 作用维持 68 小时；人胰岛素皮下注射，0.5 小时内起效，13h 达峰，作用持续时间大约 8 小时。人胰岛素较动物胰岛素起效快，作用时间长。不同部位皮下注射的吸收差别很大。静脉注射后 1030 分钟起效，1030 分钟达高峰，持续 0
11、.51 小时，在血液循环中半衰期为 510 分钟。糖尿病及内分泌专家建议：1 型糖尿病患者通常应采用一日多次的胰岛素注射方案或持续皮下胰岛素输注方案；选择用基础胰岛素控制夜间和吸收后空腹状态下的血糖，而进餐前则予以餐前胰岛素注射来模拟细胞的快速胰岛素分泌模式，全天胰岛素总量(TDI)=体重(kg)0.5U，其中基础胰岛素总量为 40%，餐时胰岛素总量为 60%，早餐前的胰岛素剂量往往要大于中餐及晚餐前的胰岛素剂量。2 型糖尿病患者可使用口服降糖药联合胰岛素治疗方案或与单独使用，类似 1 型糖尿病患者使用的胰岛素治疗方案进行治疗，但应根据病情和病程进行调整。【制剂与规格】胰岛素注射剂：10ml：
12、400U。胰岛素注射笔芯：3ml：300U。常规重组人胰岛素注射液：10ml：400U。30/70 混合重组人胰岛素注射液：(1)10ml：1000U；(2)3ml：300U。50/50 混合重组人胰岛素注射液：(1)3ml：300U。低精蛋白锌胰岛素 Isophane Insulin(NPH)【适应证】属中效胰岛素，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。【注意事项】 【禁忌证】 【不良反应】 见普通胰岛素【用法和用量】中效胰岛素最常用于皮下胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制空腹血糖。一日 1 次早餐前给药，或者一日 2 次给药。皮下注射平均 1.5 小时起效，412 小时达峰，
13、作用维持 1824 小时。4【制剂与规格】低精蛋白锌胰岛素注射剂：10ml：400U。低精蛋白锌胰岛素注射液笔芯：3ml： 300U。低精蛋白锌重组人胰岛素注射液笔芯：10ml：1000U。精蛋白锌注射液(30)：(1)：3ml：300U；(2)：10ml：400U。精蛋白锌胰岛素 Protamine Zinc Insulin【适应证】 属长效胰岛素，一般也和短效胰岛素配合使用。【注意事项】(1)长效胰岛素的特点是可减少注射次数，但由于长效制剂多是混悬液剂型，可能造成吸收和药效的不稳定。(2)注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。(3)只有可溶性人胰岛素
14、可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一患者随身记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。(4)未开瓶使用胰岛素应在 210条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温(最高 25)保存最长 46 周，冷冻后的胰岛素不可使用。【禁忌证】低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者。【不良反应】 见胰岛素【用法和用量】皮下注射后 34 小时起效，1220 小时达峰，作用维持 2436 小时。一日早餐前半小时皮下注射 1 次，剂量根据病情而定，一日用量一般为 1020U.【制剂与规格】精蛋白锌胰岛素注射剂：10ml：400U。精蛋白重组人胰岛素混合注射
15、剂(50/50)：3ml：300U。精蛋白重组人胰岛素注射剂：3ml：300U。门冬胰岛素 Insulin Aspart【适应证】见胰岛素。【禁忌证】低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者。【不良反应】 见胰岛素。【注意事项】(1)如在注射后不进食或者进食时间延后将导致低血糖的发生，而且发生时间比普通胰岛素早。(2)注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。(3)只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一患者随身记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。(5)未开瓶使用胰岛素应在 210条件下冷
16、藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温(最高 25)保存最长 46 周，冷冻后的胰岛素不可使用。【用法和用量】皮下注射：于三餐前皮下注射 1 次，并根据血糖情况调整剂量，可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。皮下注射 1020 分钟起效，最大作用时间为注射后 13 小时，降糖作用持续 35 小时。一般须紧邻餐前注射，用药 10 分钟内须进食含碳水化合物的食物。【制剂与规格】门冬胰岛素注射液：3ml：300U赖脯胰岛素 Insulin Lispro【用法和用量】同门冬胰岛素。1520 分钟起效，3060 分钟达峰值，降糖作用持续 45 分钟。【制剂与规格】重组赖脯胰岛素注射液：3ml：300
17、U(其他见胰岛素)甘精胰岛素 Insulin Glargine【用法和用量】一日傍晚注射 1 次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量。皮下注射起效时间为 1.5 小时，较5中效胰岛素慢，有效作用时间达 22 小时左右，几乎没有峰值出现，作用平稳。【制剂与规格】重组甘精胰岛素注射液：3ml：300U。(其他见胰岛素)5.1.2 口服降糖药口服降糖药多用于治疗 2 型糖尿病，2 型糖尿病主要基于 2 个异常病理生理学的改变：胰岛素分泌受损和外周性胰岛素抵抗。根据作用机制，口服降糖药的分类如下：一、促胰岛素分泌药(一)磺酰脲类促胰岛素分泌药：如格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪和格列美脲。(二)非
18、磺酰脲类促胰岛素分泌药：如瑞格列奈、那格列奈。二、非促胰岛素分泌药(一)双胍类药：如二甲双胍，可减少糖元生成和增加葡萄糖的外周利用而降低血糖。(二)-葡萄糖苷酶抑制药：如阿卡波糖、伏格列波糖，它们通过抑制 -葡萄糖苷酶的活性而减少淀粉的消化和吸收而降低血糖。(三)胰岛素增敏药：如罗格列酮和吡格列酮，它们可以改善外周性胰岛素抵抗而降低血糖。可单独使用，也可与二甲双胍或磺酰脲类药合用。5.1.2.1 促胰岛素分泌药格列本脲 Glibenclamide【适应证】用于轻、中度 2 型糖尿病。【注意事项】 (1)体质虚弱、高热、恶心和呕吐、甲状腺功能亢进症、老年人慎用。(2)用药期间应定期测血糖、尿糖、
19、尿酮体、尿蛋白和肝、肾功能，并进行眼科检查等。(3)乙醇本身具有致低血糖作用，可延缓本品的代谢。与乙醇合用，可引起腹痛、恶心、头痛、呕吐、面部潮红。且更易发生低血糖反应，用药期间应忌酒。【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者。(2)严重的肾或肝功能不全者。(3)妊娠及哺乳期妇女。(4)对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。【不良反应】常见腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或胃肠不适；少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少(表现为咽痛、发热、感染)、血小板减少症(表现为出血、紫癜)等。【用法和用量】 口服：一般患者开始一次 2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一
20、次。轻症者一次 1.25mg，一日3 次，三餐前服。用药 7 日后剂量递增(一周增加 2.5mg)。一般用量为一日 510mg，最大用量一日不超过15mg。【制剂与规格】格列本脲片：2.5mg。 格列喹酮 Gliquidone【适应证】用于 2 型糖尿病。6【注意事项】(1)糖尿病合并肾病者，当肾功能轻度异常时尚可使用，但严重肾功能不全时，则应改用胰岛素治疗。(2)治疗中若出现不适，如低血糖、发热、皮疹、恶心等应从速就医，一旦发生皮肤过敏反应应停用本品。【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者。(2)对本品及磺胺药过敏者。(3)妊娠及哺乳期妇
21、女。【不良反应】有极少数报道皮肤过敏、胃肠道反应、轻度低血糖反应及血液系统改变。【用法和用量】 口服：应在餐前 30 分钟服用。一般日剂量为 15120mg，酌情调整，通常日剂量为 30mg 以内者可于早餐前一次服用；更大剂量应分 3 次，分别于餐前服用；最大日剂量不得超过 180mg。【制剂与规格】格列喹酮片：30mg。 格列吡嗪 Glipizide【适应证】 用于经饮食控制及体育锻炼 23 个月疗效不满意的轻、中度 2 型糖尿病，但此类患者的胰岛 细胞尚有一定的分泌功能且无急性并发症，不合并妊娠、无严重的慢性并发症。【注意事项】(1)患者用药时应遵医嘱，注意饮食、剂量和用药时间。(2)治疗
22、中注意早期出现的低血糖症状，应及时采取措施，静脉滴注葡萄糖。(3)必须在进餐前即刻或进餐中服用；治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖。(4)肝肾功能不全者会影响本品的排泄，增加低血糖反应发生的危险，应慎用。(5)虚弱或营养不良者应慎用。(6)65 岁以上老年人达稳态时间较年轻人约延长 12 日。(7)控释片需整片吞服，不能嚼碎分开和碾碎。(8)对严重胃肠道狭窄的患者(病理性或医源性)应慎用。(9)速释片对体质虚弱、高热、恶心、呕吐、有肾上腺皮质功能减退或垂体前叶功能减退症者慎用；(10)避免饮酒，以免引起戒断反应。【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、
23、晚期尿毒症者。(2)严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者、白细胞减少者。 (3)对本品及磺胺药过敏者。(4)妊娠及哺乳期妇女。【不良反应】 控释片的不良反应发生率：十分常见：虚弱、头痛、头晕、紧张、震颤、腹泻、胃肠胀气；常见：疼痛、失眠、感觉异常、焦虑、抑郁、感觉迟钝、恶心、消化不良、便秘和呕吐、低血糖、关节痛、腿痉挛和肌痛、晕厥、出汗和瘙痒、鼻炎、视物模糊、多尿；偶见：寒战、肌张力增高、思维混乱、眩晕、嗜睡、步态异常和性欲降低、厌食和微量便血、口渴和水肿、心律失常、偏头痛、面部潮红和高血压、皮疹和荨麻疹、咽炎和呼吸困难、眼痛、结膜炎和视网膜出血、排尿困难。其他：可引起白细胞减少、粒细
24、胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血、再障和全血细胞减少，极个别有低钠血症和抗利尿激素异常分泌，偶见谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐轻至中度升高。【用法和用量】 口服：治疗剂量因人而异，根据血糖监测调整剂量。(1)控释片：常用起始剂量为一日 5mg，与早餐同服；对降糖药敏感者可由更低剂量起始；使用本品 3 个月后测定糖化血红蛋白，若血糖未能满意控制可加大剂量；多数患者 1 日服 10mg，部分患者需 15mg，最大日剂量 20mg。7(2)速释片：一般推荐剂量为一日 2.5mg20mg，早餐前 30 分钟服用；初始剂量一日 2.5mg5mg，逐渐调整至合适剂量；1 日剂量超过 1
25、5mg 时，应分成 23 次，餐前服用。老年、体弱或营养不良者、肝肾功能损害者的起始和维持剂量均应采取保守原则，以避免低血糖发生。【制剂与规格】格列吡嗪片剂：(1)2.5mg；(2)5mg。 格列吡嗪控释片：5mg。格列齐特 Gliclazide 【适应证】当单用饮食疗法、运动疗法和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖尿病。【注意事项】肝功能不全或严重肾功能不全者慎用。应用本品应定时进餐，注意防止低血糖发生。【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者。(2)严重烧伤、感染、外伤和大手术、严重肝肾功能不全者、白细胞减少者。 (3)对本
26、品、其他磺酰脲类及磺胺药过敏者。 (4)应用咪康唑治疗者。(5)妊娠及哺乳期妇女。【不良反应】 常见低血糖；少见胃肠道功能障碍如腹痛、恶心、呕吐、消化不良、腹泻、便秘；罕见皮疹、瘙痒、荨麻疹、红斑、斑丘疹、肝氨基转移酶水平增高、肝炎等；极罕见贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞减少等。暂时性视力障碍(可能因开始治疗时血糖水平变化所致)。【用法和用量】 口服：缓释片(1)首次建议剂量为一日 30mg，于早餐时服用。如血糖水平控制不佳，剂量可逐次增至一日 60mg、90mg 或 120mg，一次增量间隔至少 4 周(如治疗 2 周后血糖仍无下降时除外)，最大日剂量为 120mg。(2)65 岁以上
27、患者开始治疗时一日 1 次，一次 15mg(1/2 片)。(3)高危患者，如严重或代偿较差的内分泌疾病(垂体前叶功能不足、甲状腺功能减退、肾上腺功能不足)、长期和/或大剂量皮质激素治疗撤停、严重心血管疾病(严重冠心病、颈动脉严重受损、弥漫性血管病变)建议以一日 30mg 最小剂量开始治疗。口服普通片：一次 80mg，早晚两餐前服用；开始时一日 2 次，连服 23 周，然后根据血糖水平调整用量；初始日剂量为 4080mg，一般 1 日剂量范围为 80240mg，根据反应调整剂量；最大日剂量不超过 320mg。(1)用缓释片(30mg)代替普通片(80mg)：这两种规格剂量相当，替代时必须监测血糖
28、。(2)用格列齐特缓释片代替其他口服降糖药，应考虑先前使用药物的降糖强度和血浆半衰期，以免药物累加引起低血糖风险。【制剂与规格】格列齐特片：80mg。格列齐特缓释片：30mg。格列美脲 Glimepiride【适应证】用于食物、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病。【注意事项】(1)必须在进餐前即刻或进餐中服用，治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖。(2)定期监测血糖及尿糖、糖化血红蛋白；定期进行肝功能和血液学检查(尤其是白细胞和血小板计数)。(3)应激状态时改用胰岛素治疗。(4)驾车或操纵机器时应避免低血糖导致的危险。【禁忌证】见格列齐特。【不良反应】 可出现 AST
29、及 ALT 升高，极个别肝功能损害病例(如胆汁郁积和黄疸)可能进展；可出现皮肤过敏，如瘙痒、皮疹、荨麻疹、对光过敏；个别有血钠降低；少见恶心、呕吐、腹泻、胃内压迫或饱胀感和腹痛；罕见中度的血小板减少、白细胞减少、红细胞减少症、粒细胞减少、溶血性贫血和全血细胞减少。【用法和用量】口服：起始剂量一次 1mg，一日 1 次顿服；建议早餐前不久或早餐中服用，若不进早餐则于第一次正餐前不久或餐中服用；以适量的水整片吞服；如漏服一次，不能以加大下次剂量来纠正。如血糖控制不满意，可每隔 12 周逐步增加剂量至一日 2mg、3mg、4mg，最大推荐剂量为一日 6mg。8从其他口服降糖药改用本品时，一般考虑原使
30、用药物的降糖强度和血浆半衰期，以免药物累加引起低血糖反应风险；从胰岛素改用本品应在医生严密监测下进行。【制剂与规格】格列美脲片：(1)1.0mg；(2)2.0mg。5.2.1.2 非磺酰脲类促胰岛素分泌药瑞格列奈 Repaglinide【适应证】用于 2 型糖尿病，与二甲双胍合用协同作用更好。【注意事项】 服用本品可引起低血糖，与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险性。乙醇可加重本品导致的低血糖症状，病延长低反应持续时间。【禁忌证】(1)已知对本品任一成分过敏者。(2)1 型糖尿病、伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全者。(3)妊娠及哺乳期妇女。(4)12 岁以下儿童。(5)严重的肝
31、肾功能不全者。【不良反应】 偶见瘙痒、皮疹、荨麻疹；罕见低血糖、腹痛、恶心、皮肤过敏反应；非常罕见腹泻腹痛、恶心、呕吐、便秘、视觉异常、AST 及 ALI 升高。【用法和用量】 口服：在主餐前 15 分钟服用，剂量因人而异。推荐起始剂量为 0.5mg，以后如需要可每周或每 2 周作调整。接受其它口服降血糖药治疗的患者转用本品时的推荐起始剂量为 1mg；最大的推荐剂量为4mg，但最大日剂量不应超过 16mg。【制剂与规格】瑞格列奈片：(1)0.5mg；(2)1.0mg；(3)2.0mg。 那格列奈 Nateglinide【适应证】可单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的 2 型糖尿病；可与二甲
32、双胍合用协同作用更好。不适用于对磺酰脲类降糖药治疗不理想的 2 型糖尿病患者。【注意事项】(1)服用本品可引起低血糖，与其他口服降糖药合用会增加发生低血糖的危险性。(2)重度感染、手术前后或有严重外伤的患者慎用。(3)餐前 10 分钟给药，可显著降低本品血浆峰浓度。【禁忌证】(1)已知对本品任一成分过敏者。(2)1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者。(3)儿童、妊娠及哺乳期妇女。【不良反应】 常见低血糖(2.4%)，少见 AST 及 ALT 升高、瘙痒、皮疹、荨麻疹。【用法和用量】口服：本品可单独应用，也可与二甲双胍合用。起始剂量一次 60mg，一日 3 次，主餐前 15 分钟服用。常用剂量为餐前
33、 60120mg，并根据 HbAlc 检测结果调整剂量。【制剂与规格】那格列奈片：(1)30mg；(2)60mg；(3)120mg。 5.2.2 非促胰岛素分泌药5.2.2.1 双胍类药二甲双胍 Metformin【适应证】 首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的 2 型糖尿病，特别是肥胖的 2 型糖尿病。对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用。【注意事项】(1)定期检查肾功能，可减少乳酸酸中毒的发生，尤其是老年患者更应定期检查。65 岁以上老人慎用。(2)接受外科手术和碘剂 X 线摄影检查前患者需暂停口服本品。(3)肝功能不良、既往有乳酸酸中毒史者应慎用。(4)应激状态：
34、如发热、昏迷、感染和外科手术时，应暂时停用本品，改用胰岛素，待应激状态缓解9后再恢复使用。(5)对 1 型糖尿病患者，不宜单独使用本品，而应与胰岛素合用。(6)本品可减少维生素 B12的吸收，应定期监测血常规及血清维生素 B12水平。(7)老年、衰弱或营养不良的患者，以及肾上腺和垂体功能低减、酒精中毒的患者更易发生低血糖。(8)单独接受本品治疗的患者在正常情况下不会产生低血糖，但与其他降糖药联合使用(如磺酰脲类和胰岛素)、饮酒等情况下会出现低血糖，须注意。(9)服用本品治疗血糖控制良好的 2 型糖尿病患者，如出现实验室检验异常或临床异常(特别是乏力或难于言表的不适)，应迅速寻找酮症酸中毒或乳酸
35、酸中毒的证据，测定包括血清电解质、酮体、血糖、血酸碱度、乳酸盐、丙酮酸盐和二甲双胍水平，如存在任何类型的酸中毒都应立即停用本品。【禁忌证】(1)10 岁以下儿童、80 岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女。(2)肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者。(3)心功能衰竭(休克)、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病。(4)严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等。(5)急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒。(6)并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变。(7)酗酒者、维生素 B12及叶酸缺乏未纠正者。(8)需接受血管内注射碘化造影剂检查前，应暂停用本品。(9)对本品过敏者。【不良反应】常见腹
36、泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛；少见大便异常、低血糖、肌痛、头昏、头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等；罕见乳酸性酸中毒。【用法和用量】口服：从小剂量开始渐增剂量。通常起始剂量为一次 0.5g，一日 2 次；或 0.85g，一日 1 次；随餐服用；可每周增加 0.5g，或每 2 周增加 0.85g，逐渐加至一日 2g，分次服用。1016 岁的 2 型糖尿病患者本品的一日最高剂量为 2000mg；成人最大推荐剂量为一日 2550mg；对需进一步控制血糖患者，剂量可以加至一日 2550mg(即一次 0.85g，一日 3 次
37、)；一日剂量超过 2g 时，为了更好的耐受，最好随 3 餐分次服用。【制剂与规格】二甲双胍片：(1)0.25g；(2)0.5g；(3)0.85g。二甲双胍肠溶片：0.25g。5.2.2.2 -葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖 Acarbose【适应证】配合饮食控制用于 2 型糖尿病；降低糖耐量低减者的餐后血糖。【注意事项】(1)应遵医嘱调整剂量。(2)如果服药 48 周后疗效不明显，可以增加剂量；但如坚持严格的糖尿病饮食仍有不适时不能再增加剂量，有时还需减少剂量。(3)个别患者尤其是使用大剂量时可发生无症状的肝氨基转移酶升高，应考虑在用药的前 612 个月监测 AST 及 ALT 的变化，停药后肝氨基
38、转移酶值会恢复正常。(4)本品可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢，因此如果发生急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应用葡萄糖纠正低血糖反应。(5)本品应于餐中整片(粒)吞服，若服药与进餐时间间隔过长，则疗效较差，甚至无效。【禁忌证】 (1)妊娠及哺乳期妇女。(2)有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。(3)患有由于胀气可能恶化的疾患(如 Roemheld 综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)者。(4)严重肾功能不全(肌酐清除率2.83.0L)者发生低钠血症危险性较高。(4)与已知可导致抗利尿激素分泌异常综合征的药物、非甾体抗炎药合用时应严格控制饮水并监测血钠水平。(5)治疗期间，出现体液
39、或电解质失衡急性并发症(如全身感染、发烧和肠胃炎)时应立即停用。(6)妊娠期妇女慎用，慎用于年幼者。因出现低钠血症的可能性较高故不建议 65岁以上老人使用。【禁忌证】 习惯性或精神性烦渴症患者(尿量 24 小时内超过 40ml/kg)、心功能不全或其他疾患需服用利尿剂者、中重度肾功能不全患者(肌苷清除率低于 50ml/min)、抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)、低钠血症、对本品过敏者禁用。哺乳妇女禁用。急迫性尿失禁者、糖尿病者、器官病变导致尿频或多尿者不宜使用。【不良反应】常见头痛、胃痛、鼻充血、腹痛、恶心、子宫绞痛；少见血小板减少、肿胀、烧灼感、皮肤红斑、眩晕；罕见皮肤过敏反应、低钠血
40、症和情绪障碍；个别有全身过敏。若不限制饮水可能会引起水潴留、低钠血症、头痛、恶心、呕吐、血钠降低、体重增加，更严重者可引起抽搐。【用法和用量】 剂量因人而异。口服：用于治疗中枢性尿崩症，一般成人和儿童初始一次 0.050.1mg，一日 13 次，再根据临床疗效调整。根据临床经验，多数 成人患者的适宜剂量为一次 0.10.2mg，一日 23次。用于治疗夜间遗尿症，初始剂量为睡前服 0.2mg，如疗效不显著可增至 0.4mg，连续使用 3 个月后停用至少 1 周，以便评估是否需要继续治疗。治疗期间需限制饮水。静脉注射:1 岁以下儿童，一次 0.20.4g，一日 12 次，建议首为 0.5g；1 岁
41、以上儿童一次 0.41g，一日 12 次.经鼻给药：3 个月12 岁儿童，开始时一次 5g，睡前喷鼻，以后根据尿量每晚递增 2.5g，直至获得良好睡眠。【制剂与规格】醋酸去氨加压素片：(1)1g；(2)2mg。醋酸去氨加压素注射液：(1)1ml4g；(2)1ml15g;(3)2ml30g。醋酸去氨加压素鼻喷剂：2.5ml250g(每喷 10g)。5.3.4 垂体前叶功能减退症及其药物治疗18垂体前叶功能减退症或原发于本身病变(肿瘤、缺血、坏死、梗死、损伤和炎症、变性)约占 80；或继发于 CNS 和下丘脑病变，占 20。临床最常见的是产后出血、休克和 DIC 所引起的垂体缺血、坏死所致垂体前叶
42、功能减退，称为希恩综合征。垂体前叶功能减退的临床表现变异性很大，可为单一的激素(常见的为促性腺激素和催乳素)或二种和多种垂体激素的功能缺陷。垂体前叶功能减退症治疗药物主要根据所缺乏激素的种类及程度进行补充或替代治疗，应使用生理剂量，但如出现应激、感染、外伤或手术时，须视病情酌情增加剂量。糖皮质激素：口服泼尼松一日 510mg 或氢化可的松一日 2030mg。甲状腺激素：口服甲状腺素一日 50200g性激素：(见第 10 章-妇产科疾病用药)垂体前叶功能减退危象：氢化可的松琥珀酸钠，一次 100mg(按氢化可的松计算)，以 0.9葡萄糖注射液或 5葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。可用至一日 300m
43、g，疗程不超过 35 日，以后逐渐减量。5.4 肾上腺疾病及其药物治疗以及肾上腺皮质激素类药物5.4.1 嗜铬细胞瘤及其药物治疗嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的肿瘤，可合成、贮存并释放大量儿茶酚胺，产生临床症状。90%的嗜铬细胞瘤来源于肾上腺，10%来源于肾上腺外，可发生在有交感神经链的任何部位如化学感受器、颈动脉体或膀胱等脏器，肾上腺外嗜铬细胞瘤又称副神经节瘤。嗜铬细胞瘤的主要症状是高血压，可为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重；严重时高、低血压反复交替发作可出现嗜铬细胞瘤危象而危及生命。影象学检查发现肿瘤后应先做充分的药物治疗准备，
44、必须先服用受体拮抗药，待血压控制和临床症状改善后行手术治疗，如心率增快需加用受体拮抗药则必须在服用 受体拮抗药后，绝不能先服 受体拮抗药。5.4.1.1 受体拮抗药酚妥拉明：用于预防和治疗嗜铬细胞瘤所致的高血压及高血压危像发作或在手术中控制血压，因血浆半寿期短而不适于长期治疗；根据血压对该药的反应而用于协助诊断嗜铬细胞瘤(酚妥拉明试验)。成人酚妥拉明试验用量：静脉注射一次 5mg，也可先注入 2.5mg， 若反应阴性，则再给 5mg；试验前应维持静脉通道，如血压急速下降则根据血压变化情况调整静脉滴注速度。儿童酚妥拉明试验用量：静脉注射一次 1mg，亦可按体重 0.1mg/kg 或按体表面积 3
45、mg/m2，或肌内注射3mg。用于嗜铬细胞瘤手术或嗜铬细胞瘤高血压危象时，如血压急剧增高，成人可一次静脉注射 1mg，视血压变化，必要时可重复使用，或静脉滴注 0.51mg/分钟，根据血压变化调整静脉滴注速度。儿童可一次静脉注射1mg，亦可按体重 0.1mg/kg 或按体表面积 3mg/m2 决定用量。酚妥拉明试验应注意：(1)需严密监测血压、心率、瞳孔及其他体征变化，保留静脉通路及准备急救药品，以备血压剧降时的急救；(2)降压药、巴比妥类、阿片类镇痛药、镇静药均可造成酚妥拉明试验假阳性，故试验前 24 小时应停用；(3)冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死患者慎用。（其他见第 4 章-心血管系
46、统疾病用药）酚苄明：用于治疗嗜铬细胞瘤所致的高血压，行手术切除肿瘤前的药物准备或不能手术时的长期治疗。用药时应注意：(1)用药期间需监测血压、心率及其他体征变化，达到满意剂量或病情控制好的标准是阵19发性高血压发作基本被控制或无高血压发作；持续性高血压控制到正常或大致正常；患者的高代谢症状改善，体重增加，出汗减少，血容量恢复。(2)给药须按个体化原则，根据临床反应及测定儿茶酚胺水平，及时调整用药剂量；(3)开始宜用小剂量，逐渐增加至最小有效剂量，以减少不良反应；服药过程中应监测卧、立位血压和心率的变化，并嘱患者起立动作要慢一些，以防摔倒；(4)静脉注射给药时，注意补充血容量， 以防血压骤降。成
47、人常用量：静脉滴注：用于嗜铬细胞瘤术前应用 3 天，必要时麻醉诱导时给药一次；口服量：开始一次510mg，一日 2 次，根据血压变化调整用量，一次增加 510mg，一日 23 次，直至取得疗效，术前准备至少 34 周。平均剂量按体重一日 0.51mg/kg，大多数患者需服一日 4080mg。儿童常用量：口服可按体重 0.2mg/kg，一日 2 次，或按体表面积 610mg/m 2，一日 12 次，根据血压变化调整用量，至出现疗效。（其他见第 4 章-心血管系统疾病用药）其他受体拮抗药：哌唑嗪：治疗嗜铬细胞瘤，初始剂量为 1mg，逐渐增加到 25mg，一日 23 次。（其他见第 4 章-心血管系
48、统疾病用药）特拉唑嗪: 用于治疗嗜铬细胞瘤，初始剂量一次 1 mg，逐渐增量为 25mg，一日 1 次。(其他见第 8 章-泌尿系统疾病用药)多沙唑嗪：治疗嗜铬细胞瘤，初始剂量 0.5mg，逐渐增量为 28mg，一日 1 次。(其他见第 8 章-泌尿系统疾病用药)乌拉地尔：治疗嗜铬细胞瘤初始剂量， 口服缓释胶囊一次 3060mg， 一日 2 次，随个体血压调整；用于高血压危象时可用静脉注射或静脉滴注。（其他见第 4 章-心血管系统疾病用药）5.4.1.2 受体拮抗药在嗜铬细胞瘤患者的术前准备过程中，并非所有病例都需加服受体拮抗药，只有那些在应用受体拮抗药后出现持续性心动过速(120/min)或
49、室上性快速心律失常时，才可考虑加服受体拮抗药，但需注意的是绝不能在未使用肾上腺受体拮抗药的情况下单独或先用 受体拮抗药，否则可因此导致严重肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危像的发生而加重病情。必要时在特殊情况下也应二者同时使用。在用、 受体拮抗药治疗时，一般主张达到部分阻断及 受体的作用，因为完全阻断常给手术带来许多困难，如探查时或切除肿瘤后血压无明显变化，不利于发现小的及多发的肿瘤；如受体被完全阻断，体内血管床充分扩张，失去对血压的调节作用，术中出血时，血压下降出现较早、且比较迅速，同时也可使某些麻醉剂的降压作用加重。普萘洛尔：治疗嗜铬细胞瘤初始剂量为一次 10mg，一日 23 次，可逐渐增加剂量以达到控制心率的目的。阿替洛尔：为选择性 1肾上腺受体拮抗药，因无明显抑制心肌收缩力的作用，故优于普萘洛尔。常用剂量一次2550mg，一日 2 次。美托洛尔:同为选择性 1肾上腺受体拮抗药，可减慢心率，减少心输出量，常用剂量一次 50mg，一日 23 次。艾司洛尔:是一短效的选择性 1肾上腺素
