1、 第一节概论一、社区获得性肺炎（CAP）：在社区活动中（在医院外）患的肺炎。常见的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎军团菌等。二、医院内获得性肺炎，即医院内感染，病理环境和医疗器械的污染，以及全身和呼吸道局部免疫防御功能的降低，从而使病原体更趋复杂多变。常见的病原菌有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等。第二节 肺炎球菌性肺炎（一）病因：是肺炎球菌引起的肺实质的炎症，多发生在冬季和初春，多发生在青壮年，在受寒、醉酒、淋雨、疲劳、免疫功能低下着，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖，引起肺泡壁水肿，肺泡渗出，经 Cohn 氏孔蔓延到整个肺叶和肺段，常累积胸膜引
2、起胸痛。（二）病理及分期：1.充血期：肺泡内浆液纤维蛋白渗出，红白细胞浸润。2.肝变期（红色肝变期、灰色肝变期）红白细胞浸润，吞噬细胞浆液纤维蛋白渗出。3.消散期：纤维蛋白溶解、吸收、肺泡重新充气。由于抗菌素的广泛应用，如此明显的分期已不多见。病变吸收后肺组织结构完全恢复正常，不留痕迹。若不及时治疗，或治疗不及时，形成机化性肺炎、肺脓肿、脓胸或经血循环引起其他器官的炎症。（三）临床表现急性病容，寒战、高热 3940 、胸痛、咳嗽、痰中带血、铁锈色痰。口角及鼻周出现单纯性疱疹。病情严重者，紫绀、呼吸困难。有败血症者皮肤和粘膜有出血点、巩膜黄染、甚至休克。炎症迫及膈胸膜出现上腹痛或急腹症表现。体检
3、：呼吸运动浅快，心率快，扣诊浊音或实音，语颤增强，听诊有管状呼吸音，早期和消散期可闻湿性啰音，如累积胸膜可闻及胸膜摩擦音。严重者发生休克和 DIC。（四）并发症：休克，败血症，肺脓肿，脓胸。（五）辅助检查1.WBC N 核左移 中毒颗粒。2.痰培养 2448h 可生长肺炎球菌。3.X 线胸片：早期见片状模糊阴影，实变期见按叶或段分布的密度增高的实变阴影。（六）治疗：1.首选青霉素，次选红霉素、头孢霉素，重者选二、三代头孢霉素，喹诺酮类。治疗有效 2448h 热退，57 天痊愈。2.支持疗法：休息、补液、营养支持。3.感染中毒性休克的治疗1）补充血容量、扩容。2）血管活性物质：收缩、扩张血管药物
4、。3）强有力的抗菌素4）肾上腺皮质激素5）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调6）保护心、肝、肾功能第三节 葡萄球菌性肺炎（Staphylococcal pneumonia ）是由葡萄球菌引起的肺化脓性炎症，分为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。致病菌多为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。凝固酶是细菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬。（一）发病机理：易发生在免疫功能低下者，如糖尿病、血液病、HIV、营养不良、酒精中毒、COPD 等人群。金黄色葡萄球菌入侵有两个途径：1.经上呼吸道蔓延入肺；2.皮肤感染：如痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、皮肤伤口感染等，金黄色葡萄球菌经血循环到肺引起肺炎。它可能是全身感染的一部分
5、，肺部表现为多发性的肺化脓症。（二）临床表现：起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓痰或脓血痰，严重者咳大量脓痰和咯血。体检肺内有湿啰音，实变时可听到只管呼吸音。（三）辅助检查：WBC 1050 10 9/L N 核左移 中毒颗粒，可有贫血。痰、支气管分泌物、脓液等培养出金黄色葡萄球菌。X-Ray ：经上呼吸道蔓延入肺者肺内实变，其中有液平面或液气囊腔；有败血症引起者，肺内有多发实变和多个液气囊腔。（四）治疗青霉素 8001000 万/天 IV。耐药者选用笨唑青霉素（新青霉素）612g/d。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）选万古霉素 11.5g/d IV.体位引流。第四节 肺炎克雷白杆菌
6、性肺炎（Klebsiella pneumonia）肺炎克雷白菌性肺炎多发于老年、营养不良、慢性酒精中毒、COPD 和全身衰竭者。机体抵抗力下降时，细菌经呼吸道进入肺内引起大叶和小叶融合的实变，以右上叶多见。分为 78 个型，引起肺炎者以 16 型多见。（一）发病机理和病理：吸入口咽部带菌的分泌物；污染的雾化器；医务人员的手；为内容物倒流等。原发性呈大叶性分布，常位于右上叶，引渗出夜粘稠，比重大，使叶间裂下坠。急性期肺胞壁充血，肺胞内充满多核和单核白细胞渗出物，肺泡壁广泛坏死，呈多发性浓肿，虽经治疗炎症不能完全吸收，引起纤维增生，或支气管扩张。（二）临床表现：起病急，寒战、高热、咳嗽、咳痰、呼吸
7、困难、胸痛、咳砖红色胶冻样痰是该病的特征。体检：急性病容，呼吸困难，紫绀，严重者全身衰竭，休克，黄疸。实变体症和湿罗音。（三）辅助检查WBC N 核左移。免疫功能低下者 WBC 不高或下降，愈后差。痰培养阳性。XRay: 多在右上叶的大叶实变，引重而粘稠的分泌物使叶间裂下坠。小叶浸润者多见于免疫功能低下者和技法与慢性肺部疾患，有多个脓肿。恢复期留有纤维化和胸膜肥厚。（四）治疗：氨基甙类抗菌素，第一、二、三代头孢霉素，广谱青霉素，氟奎诺酮类抗菌素。疗程要长：34 周。支持疗法：注意水、电解质、酸碱平衡及营养支持。第五节 肺炎军团菌性肺炎 Legiolla pneumonia LP是嗜肺军团菌引起
8、的严重性肺炎，起病急，病情凶险，死亡率高。有 34 个种，50 多个血清型，I 型最常见，其次是型。（一）发病机理军团菌是机会致病菌，是人类单核细胞和巨噬细胞的间性细胞内寄生菌。感染后的发病情况与细菌量的多少、菌株毒力的大小、及机体抵抗力的强弱有重要关系。当大量的毒力大的细菌进入肺泡被肺泡内的巨噬细胞吞噬，抑制巨噬细胞与容酶体的融合，从而细菌在细胞内生长繁殖，最后细胞被破坏，细菌又被释放引起新一轮吞噬，如此往返，病情不断加重。（T 淋巴细胞激活后的吞噬细胞对军团菌有抑制作用，肿瘤坏死因子、干扰素、白介素-2 可增加效应细胞活性，有助于细菌的清除）。 军团菌主要侵犯肺部，引起严重的肺炎和支气管炎
9、，并导致全身多系统地损害。如胸膜、肝脏、肾脏、心脏、神经系统。好发于体弱和免疫力低下者。（二）病理：主要是急性化脓性肺泡炎及急性渗出性肺泡损害，肺泡内纤维蛋白、炎性细胞渗出，肺泡间质炎性细胞浸润、水肿、可发生肺泡严重损害伴透明膜形成。（三）临床表现：临床上分为两型 军团菌肺炎和庞提雅克热（Pontiac fever）。军团肺炎是非典型性肺炎，潜伏期 210 天，90%骤然起病，高热 39 -40 ，半数以上40 ，70%伴寒颤，60%有心动过缓。咳嗽、恶心、呕吐、全身不适、淡漠、肌痛、头痛、腹泻等。肾脏、心血管、肝脏损伤、休克、DIC、消化道出血等。（Pontiac fever：潜伏期 5-6
10、6h，平均 36h。表现为恶心、呕吐、全身不适、淡漠、肌痛、头痛、腹泻等及各种神经系统症状）（四）辅助检查WBC 淋巴细胞 严重者 WBC PTC.半数有低 Na 血尿 肝功异常 脑病。军团菌抗体检查是目前唯一的诊断方法，抗体需 69 周才能达到诊断意义，仅有 2540%在第一周有意义的升高，抗体呈 4 倍增高才有诊断意义。抗体产生后可持续存在数月至数年。XRay：肺部小片或大片渗出阴影，约十天后达顶峰，呈段或大叶实变阴影，可先有一侧，很快发展到两侧，少数可形成空洞，可伴胸腔积液，吸收较缓慢，治疗两周后才有明显吸收，1-2 个月才完全吸收，残留少量索条阴影。（五）诊断：我国 1994 年拟定了
11、诊断试行标准。1）临床表现：发热、寒颤、咳嗽、胸痛等。2）胸片：炎性浸润影。3）呼吸道分泌物、痰、血、胸水在 BCYE 或其他任何特殊培养基中有军团菌生长。4）呼吸道分泌物 DFA（直接免疫荧光测定）阳性。5）IFA（间接免疫荧光）前后两次抗体滴度 4 倍增长达 1：128 或以上，或 TAT（试管凝集法） 前后两次抗体滴度 4 倍增长达 1：160 或以上，或 MAT（微量凝集法）前后两次抗体滴度 4 倍增长达 1：64 或以上。凡具有 1）、2）同时又具有 3）、4）、5）中任何一项可诊断 LP。（六）治疗：首选大环内酯类抗菌素 1.52.0/d，疗程 23 周。利福平。多西环素 首次 0
12、.2 IV,而后 0.1 每 12h 一次 IV。第三、四代喹诺酮。（七）预后：第六节 肺炎支原体肺炎有肺炎支原体引起的呼吸道感染，儿童多见，由咽充血 支气管炎 间质性肺炎。起病缓，半数以上无症状，乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛。部分患者伴溶血、血小板减少，周围 N 炎，偶有雷诺氏症。 XRay：肺部多形状的浸润阴影，呈阶段分布，以下肺野多见，可游走，可 34 周自行消散。冷凝及实验 1:32 或逐渐升高有诊断意义。治疗首选红霉素。喹诺酮类抗菌素。2000-2-1.急性上呼吸道细菌感染最常见的病原菌是（答案：A）A.溶血性链球菌B.流感嗜血杆菌C.肺炎链球菌D.葡萄球菌E.铜绿假单胞菌【答
13、疑编号：30080101 针对该题提问】2000-2-13.克雷白杆菌肺炎的 X 线表现出现叶间隙下坠，其原因是 （答案：B）A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成B.病变中的炎性渗出液粘稠而重C.肺泡内的渗出液由 Cohn 氏孔向周围肺泡蔓延所致D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞【答疑编号：30080102 针对该题提问】2000-2-14.老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是（答案：B）A.葡萄球菌B.克雷白杆菌C.铜绿假单胞菌D.流感嗜血杆菌E.嗜肺军团杆菌【答疑编号：30080103 针对该题提问
14、】2003-1-17.随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是（答案：B）A.肺炎球菌肺炎不断增加B.革兰阴性杆菌肺炎不断增加C.军团菌肺炎的发病率逐年下降D.葡萄球菌肺炎很少发生E.支原体肺炎很少发生【答疑编号：30080104 针对该题提问】2003-2-17.肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了（答案：E） A.肺炎球菌肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.克雷白杆菌肺炎D.绿脓杆菌肺炎E.支原体肺炎【答疑编号：30080105 针对该题提问】2003-2-96.在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是 （答案：B）A.一般患者每次肌注 80 万单位，每 8 小时 1 次
15、B.每日剂量 800 万单位，加在 500ml 输液中缓慢静滴C.每日剂量 800 万单位，分 3 次静脉滴注D.静脉滴药时每次用量应在 1 小时内滴完E.对青霉素过敏者不可使用此药【答疑编号：30080106 针对该题提问】2003-4-17.肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是（答案：D）A.庆大霉素 B.阿米卡星 C.链霉素 D.左氧氟沙星 E.阿莫西林【答疑编号：30080107 针对该题提问】2004-86.咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是（答案：A）A.克雷白杆菌肺炎B.肺炎球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D.支原体肺炎E.念珠菌肺炎【答疑编号：30080108 针对该题提问】2004-87.对 MRSA 引起的肺炎，首选抗生素是（答案：D）A.青霉素 GB.头孢唑啉C.苯唑西林D.万古霉素E.头孢呋辛【答疑编号：30080109 针对该题提问】2004-88.首选大环内酯类抗生素治疗的是（答案：D）A.干酪性肺炎B.肺炎球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原体肺炎E.克雷白杆菌肺炎【答疑编号：30080110 针对该题提问】
