1、英文参考Percutaneous Balloon Aortie Valvuloplasty，PBAV返回概述目前认为二叶式主动脉瓣为最多见的先天性畸形，成人主动脉瓣狭窄中 50%为此种类型。而风湿性主动脉瓣狭窄占第二位。以上均以男性多见。经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术（Percutaneous Balloon Aortie Valvuloplasty，PBAV）已成为治疗先天性主动脉瓣狭窄的首选方法。但是一般而言，只有当左心室流出道梗阻较严重（休息时跨瓣压差）8.679.33kPa，即大于（65 70mmHg）或伴有左心功能不全、心绞痛、晕厥或严重黑蒙等时，才酌情进行外科或介入性治疗。返回操作名称
2、经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术返回别名PBAV 术返回适应证1.有下列一条者可行经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术（1）休息状态时收缩期主动脉瓣跨瓣压差8.679.33kPa（65 70mmHg）。（2）收缩期跨瓣压差6.67 8.67kPa（5065mmHg ），同时伴有严重的临床症状（左心衰、返回禁忌证1.主动脉瓣狭窄，合并中、重度主动脉瓣反流者。2.心导管禁忌证者，例如：严重肝肾损害、全身严重疾病、碘过敏、有 出血倾向、急性炎症、风湿活动等。3.伴有严重冠状动脉疾患者。返回准备1.一般检查（1）肝功能、肾功能 血清肌酐 在 3mg/dl（265mol/L）以上则 造影剂排泄速度减半；血生化钾、钠、氯
3、、血尿常规、风湿活动的指标等。（2）出凝血时间及血型。（3）超声心动图、X 线胸片、心电图、心肌核素造影等。2.术前特殊处理（1）对心功能在级者，应作相应处理使患者症状改善后，再进行 PBAV 术。（2）术前应做经食管超声心动图检查以排除左心房血栓的存在并复测瓣口面积。（3）术前虽经超声心动图已除外左心房血栓者，若有下列条件之一，仍要抗凝治疗。近期有动脉栓塞，需抗凝（华法林）治疗 6 周以上。左心房扩大大于 60mm 者，并长期房颤，术前应抗凝 2 周以上。方法：口服抗凝剂华法林片，使凝血酶原时原时间达正常对照的 1.52.0 倍。或用肝素注射液 30005000U ，每日 2 次，连续 2
4、周，静脉滴注。注意术前 3 天停用口服抗凝药物，查凝血酶原时原时间，调整正常范围。为防止新鲜血栓出现，停药后每日仍给肝素 30005000U，维持到手术之日。（4）有肺栓塞史者，应抗凝治疗，并且应作超声心动图排除右心系统无血栓后，再行 PBAV 术较为安全。（5）主动脉瓣狭窄若伴有心绞痛，心电图有缺血样改变或年龄大于 45 岁者，最好应行冠状动脉造影检查。（6）术前应向家属及患者交待病情，并向家属介绍手术中可能发生的意外及并发症，取得家属的理解、同意后并签字。返回方法1.主动脉瓣口和瓣环大小的测量（1）二维超声心动图测定瓣环直径（图 1）。（2）心脏内超声直接测定主动脉瓣口面积，Foster
5、等采用心脏内超声心动图求积法可准确测量狭窄的主动脉瓣口面积。2.心导管检查法或左心室造影测定主动脉瓣环直径，或利用 Gorlin 公式计算主动脉瓣口的面积。3.球囊大小的选择（1）单球囊大小的选择：依主动脉瓣环的大小选择合适的球囊，所用球囊的直径等于或小于主动脉瓣环直径 12mm。正常成人主动脉瓣环直径约 1825mm；多数人报告用直径为 18mm、20mm 或 23mm 的单球囊可获得成功。也有人先用 15mm 直径的球囊扩张，以后渐增加球囊直径至扩张满意为止。或先用 20mm 直径的球囊扩张，若不满意，再用 23mm 球囊扩张。（2）双球囊大小的选择：一般选用两个相同大小的球囊直径之和等于
6、主动脉瓣环直径的 1.21.3 倍。有人报告主动脉瓣环直径大于 18mm 时，采用双球囊技术，以减少对血管的损伤。目前多采用直径为 1823mm、长度为 5.5mm 的球囊。6.操作程序及要点 PBAV 术分顺行法与逆行法两种。两种方法所获结果大体相同，以后者较多用。（1）逆行经皮球囊主动脉瓣成形术：球囊导管可经右股动脉或桡动脉插入，前者较多用。或经皮插入法或切开支动脉插入，前者较方便，多用之。麻醉、消毒与左心导管术相同。穿刺一侧股动脉、插入带瓣血管鞘。经血管鞘插入普通端孔型导管，送达升主动脉和左心室，分别测压力及瓣环直径。再经导管送入 0.097cm 的 260cm 导引钢丝至左心室。退出导
7、管，保存导引钢丝在左心室内。采用手法操作，使导引钢丝顶端在左心室内形成一个较大的猪尾样弧形圈。拔出穿刺鞘，沿导引钢丝送入球囊导管达左心室。要紧的是送推球囊导管过程中，导引钢丝应始终保持在左心室内。如果确定球囊已经骑跨在主动脉瓣上，可用 50ml 注射器，向球囊内快速注入稀释造影剂（12 稀释）。注入的量要适当，为的是使球囊内压达 303.98kPa 左右。多数人主张，先用大注射器慢慢注入造影剂，使球囊部分充盈；再用小注射器快速注入造影剂，使球囊迅速完全充盈、直到“ 腰部 ”消失。而后将球囊退到升主动脉，回抽囊内造影剂，使血压与心率恢复至原来水平。如此操作，反复进行 34 次，即可退出球囊导管，
8、仍将导引钢丝保留在左心室内。再沿导引钢丝送入普通心导管，测定升主动脉和左心室内压力。依主动脉跨瓣压差的变化，决定是否需要更换再大点的球囊或双球囊进行扩张。如判定为疗效满意，即可退出导丝。术后处理同于一般左心导管术。球囊充盈时间：依具体情况而定。有的患者当球囊位于主动脉瓣口充盈时，则血压降低，或显著下降。对此类患者充盈时间仅需数秒钟，以免引起严重后果。但充盈时间过短则扩张效果不好。但最佳时间尚无定论。（2）顺行经皮球囊主动脉瓣成形术：穿刺经皮到达右股静脉，送入心房间隔穿刺针和穿刺鞘，穿刺心房间隔（见经皮球囊二尖瓣成形术）。确认房间隔穿刺成功后，退出穿刺针，通过心房间隔穿刺鞘将端孔型球囊漂浮导管送
9、入左心房。穿过二尖瓣口，经左心室送抵升主动脉。在导管经过二尖瓣口之前，应向球囊内注入气体，避免导管滑入腱索之间。再经球囊漂浮导管将长 260cm 粗细为 0.076cm 的导引钢丝送抵升主动脉，再退出球囊漂浮导管。沿导引钢丝送进 8mm 球囊扩张管、扩大房间隔穿孔然后再退出来。再一次经导引钢丝将主动脉球囊扩张管经左心房二尖瓣口左心室主动脉瓣口，对主动脉瓣进行扩张。扩张满意（成功）后，拔除导管和导引钢丝。术后处理同右心导管术。返回注意事项PBAV 后通常可使主动脉瓣面积增加 1 倍。一般心输出量可增加 0.5L/min；尤其儿童与青年人先天性心脏病主动脉瓣狭窄者，PBAV 术后可以成功地降低收缩期主动脉瓣跨瓣压差 2.675.33kPa（2040mmHg），此与外科瓣膜切开术相媲美，详见表 3。但须注意防治下述并发症。1.死亡率 为 2.8%8.9%，原因多为严重心衰、 低血压 、重度主动脉瓣反流、穿孔或心包堵塞、各种心律失常（5%左右）等。2.严重主动脉瓣关闭不全 发生率为 3%28%，严重者仅 2%；球囊直径过大是常见原因。3.周围血管病 以栓塞、出血常见。4.左心室穿孔 发生率为 0.7%3.6%。
