1、富源县十八连山卫生院住 院 病 历科别：内科 住院号：7544姓名：陶康益 床 号：50第 1 页首次病程记录患者，陶康益，男，32 岁，因“上腹部疼痛 2 月”就诊，于 2012 年 11 月 13日 14 时入院。患者 2 月前无明显诱因出现腹痛、腹胀，腹痛以中上腹部明显，疼痛有规律（进行性加重，呈疼痛进餐缓解） ，无转移性右下腹疼痛、无腹肌紧张、无反跳痛等不适，自行在外购药服食具体用药不详 ，无好转，在罗平县中医院胃镜示：“十二指肠球部溃疡” “胆囊炎” ，遂来我院就诊，门诊以 “十二指肠溃疡”“胆囊炎”收住我科，病程中饮食、睡眠可。二便正常。既往史：患者平素体健，否认外伤、手术史，否认
2、“肝炎，伤寒，结核”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。查体：体温 36.7，脉搏 78 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80mmhg，一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及、无肿大，头颅五官五畸形，瞳孔等大等圆，约 3.0/3.0cm，对光反射存在，颈软，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起及凹陷，心律 78 次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无肿大，肝颈静脉回流征阴性，莫非氏征阴性，肠鸣音 4-5 次/分，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：胃镜示：复合性多发溃疡A1初步诊断：1、十二指肠溃疡2、胆囊炎 诊断依据：1.“上腹部疼痛 2 月”入院。2. 罗平县中医院胃镜示：复合性多发溃疡A1鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。诊疗计划：1、止痛、抗炎、对症、支持治疗。2、完善相关检查，请上级医师协助诊治。医师签名：2012-11-13 14：30富源县十八连山卫生院住 院 病 历科别：内科 住院号：7544姓名：陶康益 床 号：50第 2 页
