脊髓损伤康复评定.doc

1、 脊髓损伤康复评定脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损伤，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能）的障碍，是至今尚无有效方法治愈的致残性损伤。根据 1980 年 WHO 的 ICIDH 国际残疾残障分类标准及最新 2001 年 WHO 的 ICF（国际功能残疾和健康分类标准） ，脊髓损伤可造成患者身体神经结构功能损伤，生活自理能力受限和参与社会活动的限制三个层次的障碍。因此，当我们给脊髓损伤患者作康复评定的时候，必须从“损伤”-“活动”-“参与”三个不同的水平分别使用国际统一的评定标准进行评定。健康情况 （障碍或疾病） 身体功能和结

2、构 活动 参与 正常 正常 正常 健康 损伤 活动受限 参与局限性 残疾坏境因素 个人因素在 ICF 出台后，世界各国对“功能”和“残疾” 的概率已经统一。功能 在对健康的描述中， “功能”作为一个概括性的词，指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即包括所有三个水平上的功能。 “功能”没有问题，就是健康。残疾身体结构或功能上出现的问题叫“损伤” 。这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。这里指的是个体整体水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。身体的损伤、活动的受限、参与的局限性

3、概括在一起，就叫“残疾”。即：“残疾”是包括所有三个水平上的“功能障碍”。可见， “健康”、 “功能”和“ 残疾”都是使用“身体”、个体“活动”和社会“ 参与”这三项个各自独立而又彼此关联的成分加以说明的。（一）躯体功能评定一、脊髓损伤病因判定 1、外伤性脊髓损伤 常见的外伤有交通事故、坠落或工伤、运动损伤和暴力损伤等，外伤可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。 2、非外伤性脊髓损伤 非外伤性脊髓损伤的原因分为两类，即发育性病因和获得性病因。前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等，后者包括感染、肿瘤、血管性、退行性、代谢性疾病及医源性疾病等。二、脊髓损伤神经功能评定 目前，评价脊髓损

4、伤造成的脊髓神经功能障碍的国际标准是由美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标准。该标准主要内容包括以下两个方面： （一）脊髓损伤的水平判定 脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤（C1T1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（T1 以下）造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。对于不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要根据

5、各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定。神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。因此，神经平面就有 4 个，用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。脊髓损伤康复基本目标 脊髓损伤水平 基本康复目标 需用支具轮椅种类 C5 桌上动作自立，其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立，需中等量帮助 手动电动轮椅，可用多种自助具 C7 ADL基本自立，移乘轮椅活动 手动轮椅，残疾人专用汽车 C8-T4 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐 T5-T8 同上，可应

6、用支具治疗性步行 同上 T9-T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上，家庭内支具功能性步行 同上 L2 同上，社区内支具功能性步行 同上 L3 同上，肘拐社区内支具功能性步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上，可驾驶汽车，可不需轮椅 同上 L5-S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具 （二）脊髓损伤程度判定 脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全性损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严重程度的诊断不仅是制定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。1、完全性脊髓损伤 完全性脊髓损伤是指在脊髓损伤平面以下的最

7、低位骶段的感觉、运动功能完全丧失的脊髓损伤。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 2、不完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤是指脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或（和）感觉功能存留的脊髓损伤。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度恢复的可能。临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下 3 种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征和半横断综合征3、脊髓损伤综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：中央

8、束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。 半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。 前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。 后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。 脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔

9、可以保留骶段反射。 马尾综合征 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要 2 年左右的时间脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。（三）ASIA残损指数 ASIA 病损指数反映脊髓损伤功能障碍的程度， ASIA 病损指数基本上是一个定性指标，应同时应用运动评分及感觉评分。国际脊髓功能损伤程度分级（ASIA病损指数） 级 别 指

10、 标 A 完全性损伤 骶段(S4-5 )无感觉或运动功能 B 不完全性损伤 神经平面以下包括骶段有感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损伤 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级 D 不完全性损伤 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级 E 正 常 感觉和运动功能正常 （二）肌肉功能评定一、肌张力评定 上下肢肌张力增高及肌痉挛对上肢和手的精细动作和行走功能有明显影响，故上下肢功能评定时应对肌张力及痉挛状态进行评定。 （一）肌张力分级 一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。通常将肌张力分为以下几种类型肌张力分级评定 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动

11、肢体无反应。 1 低张力 被动活动肢体反应减弱。 2 正常 被动活动肢体反应正常。 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应。 4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应。 （二）痉挛评定 若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用Ashworth 痉挛量表和改良 Ashworth 量表，两者是应用最多的评定痉挛的量表，具有良好的效度和信度，二者的区别在改良 Ashworth 量表在等级 1 与 2 之间增加了一个等级 1+，其它完全相同Ashworth痉挛量表与改良Ashworth痉挛量表 等级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 1 肌张力稍增加，被

12、动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后 1/2ROM中有轻微的阻力。 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力更大，被动活动十分困难。 注：没有1 +即是Ashworth痉挛量表 （三)踝关节痉挛评定 Ashworth痉挛量表和改良Ashworth痉挛量表评定上肢痉挛的信度优于下肢，对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（composite spasticity scal

13、e，CSS），CSS包括3个方面：跟腱反射、肌张力及踝阵挛。 评定方法及评分标准如下：1、跟腱反射 病人仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩诊锤叩击跟腱。0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。 2、踝跖屈肌群肌张力 病人仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0 分：无阻力（软瘫）；2 分：阻力降低（低张力）；4 分：正常阻力；6 分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8 分：阻力重度（明显）增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。3、踝阵挛 病人仰卧位，下肢放松，膝

14、关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分：无阵挛；2分：阵挛12次；分；阵挛2次以上；分：阵挛持续，超过30秒。 结果判断：7 分以下无痉挛，79 分（不含 7 分）轻度痉挛；1012 分中度痉挛；1316 分重度痉挛。二、肌力评定用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法测试（MMT）进行评定，通常将肌力分成 05 级肌力分级标准 级别 名 称 标 准 正常肌力%0 零(zero，0) 没有肌肉收缩 0 1 微缩(trace，T) 肌肉有收缩，但无关节运动 10 2 差(poor，P) 关节不抗重力（减重状态下）全范围活动 25 3 尚可(fair，

15、F) 关节抗重力全范围活动 50 4 良好(good，G) 关节抗部分阻力全范围活动 75 5 正常(normal，N) 关节抗充分阻力全范围活动 100 （三）心理功能评定心理功能评定可应用于脊髓损伤康复治疗的各个时期： 初期：了解心理损害的方面与程度，为制定康复计划提供依据； 中期：重复心理评定，根据心理和行为的变化，可判断康复的效果以及估计预后，为修改康复计划提供依据； 终期：心理评定可为全面康复提出建议。一、心理障碍的表现 脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。感知觉表现为：损伤平面以下感知觉的部分或全部丧失，对躯体的感受与控制发生困难，并由此产生一系列的心理问题；情感方

16、面表现主要为：孤独感、自卑感以及过度敏感反应。性格方面常常表现为：倔强和自我克制，但有较大的忍受能力。二、定性心理评估 定性心理评估是用观察、访谈的方法对脊髓损伤后患者产生的一系列心理活动（变化）作出定性或半定量的评定。脊髓损伤患者一般要经历以下5个不同的心理过程：（一）、震惊阶段 是患者在突然遭受意外打击时，患者往往处于身体的休克和精神的麻木之中，患者突然感觉到“一切都完了” ，表现情感上的麻木、震惊，对如此巨大的打击表现沉默或无明显反应，一般持续数分钟或几天。 （二）、否定阶段 表现为患者对自己病情和可能终生残疾的可怕后果缺乏认识，没有足够的心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，否认他们会

17、终生残疾的现实，此阶段可持续数周或数月不等。 （三)、抑郁或焦虑反应阶段 此阶段是患者逐渐意识到自己可能会终生残疾，一辈子与轮椅为伴时，患者会出现极度痛苦失去希望，孤独无助，失眠乏力，自卑感油然而生，表现为抑郁或焦虑反应，有时表现为极度愤怒，想自杀，此阶段一般持续数周或数月不等。 (四）、对抗独立阶段 在此阶段当患者意识到自身的残疾后，有时会出现心理和行为的倒退，表现为生活上过多的依赖他人，不能积极配合康复功能训练，不原出院。因为他们没有勇气坦然地面对家庭和社会，缺乏积极独立谋生的心理和行为。（五）、适应阶段 经过上述几个阶段后，患者逐渐认识到残疾这个现实，并且从心理到行为逐渐开始适应，表现为

18、悲观情绪好转，积极参与康复功能训练，努力争取生活自理，并积极想办法回归社会，患者要达到此阶段需要一个长期的过程。 以上 5 个阶段中，抑郁或焦虑反应阶段对患者的影响最大，是治疗的重点。三、脊髓损伤心理康复脊髓损伤患者心理康复的主要内容包括损伤部位以下感觉与知觉的康复，心里情绪方面的康复，性心理康复及其调节和帮助患者协调医患、家庭和社会关系，促进其参与社会。主要的心理康复治疗方法包括支持心理疗法、认知治疗、行为治疗、生物反馈疗法、人本主义疗法、集体心理治疗和家庭心理治疗等，根据具体阶段采取采取针对性的心理治疗方法。通过有效的心理治疗，使患者逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面发生的变化，主动面对

19、出现的各种困难，形成一种积极的心理调节机制，以应付可能出现的各种心理问题，保持心理的健康。（四） “活动受限”及“参与局限性”评定一、日常生活活动能力（Activities of daily Living，ADL)的定义 日常生活活动（Activities of daily Living，ADL)是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需进行的一系列基本活动。ADL 能力是指人们在 ADL 方面的能力。二、FIM 评价法功能独立性测量（functional independence measurement，FIM ）应用范围广，可用于各种疾病

20、或创伤者的日常生活能力的评定。他不但评价由于运动功能损伤而致的 ADL 能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。1、基本内容 FIM的内容共18项，其中运动项目有13项：包括自我照顾6项、排泄控制2项、转移3项、行进2项，认知项目5项：包括交流2项、社会认知3项。共6个方面18项（表10）。2、评分标准 FIM的18项每项均用7级评分，所有项目均采用共同的评分法（表11）。（1）独立生活中不需要他人给予帮助。 （2）依赖需要他人监护或身体方面的帮助，或不能进行活动。 有条件的依赖：患者自己付出50%或更多的努力，根据所需的辅助水平评出5分、4分、3分。 完全依赖：患者付出的努力49%

21、，需要最大量的帮助或完全帮助，或根本不能进行活动，根据所需要帮助的水平，评出 2 分、1 分。FIM 评分标准能 力 得分 评 分 标 准 完全独立 7 不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全 独立 有条件的独立 6 活动能够独立完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比 有 5 正常长的时间；或需要考虑安全保证问题 条 监护或准备 活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的件 帮助为监护、提示或督促，或者帮助者仅需帮患者做准备工作的 最小接触性 或传递必要的物品，帮助穿戴矫形器等 依 身体的帮助 4 给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力75% 赖 中等量帮助

22、3 给患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人主动用力仍在50%74%之间完全 最大量帮助 2 患者主动用力完成活动的2549 依赖 完全帮助 1 患者主动用力25%，或完全由别人帮助3、结果分级 FIM 评分最小为 18 分，最高为 126 分根据评分情况，可作下面的分级FIM结果分级 评 分 分 级 126分 完全独立 108125分 基本上独立 90107分 极轻度依赖或有条件的独立 7289分 轻度依赖 5471分 中度依赖 3653分 重度依赖 1935分 极重度依赖 18分 完全依赖 4、临床应用价值 （1）优点 FIM的最大优点是全面、简要，方法简单，可以用于各类残疾

23、的横向比较，因此临床使用很方便，是目前国际上最流行的功能评定方法，可在不同文化背景下应用。 （2）主要用途 FIM适用于各种存在独立功能障碍的患者，包括脑卒中、脊髓损伤、心肺疾患、骨关节疾病、肿瘤等。FIM可用于以下几种目的： 评定所需护理量或帮助时间。 预测康复后果及住院时间：采用与入院FIM积分相符的临床治疗方案，能更好地满足患者需要，从而缩短住院时间，节约康复治疗费用。 评定康复后果。（3）缺点 FIM是评定病伤者功能独立性程度，不是全面评定残疾，不评定社会、心理和疾病对功能的影响，因而对生活质量的评定应选用其他量表。 FIM 不能取代其他精神和心理评定方法。虽然 FIM 包含交流、社会及认知方面的评定，但评测的仅是一般情况。如 FIM 积分并不能预测有视觉或心理障碍者所需护理时间；对伴有认知障碍的截瘫患者，FIM 积分并不能预测后果。因此，从谋种意义上说，FIM 也是一种不全面的评定量表。