1、重庆市#医院科别：内科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19 床 住院号：2012033312012-05-03 11：00 首次病程记录患者刘才华，男，70 岁，因“反复头晕头痛 3 月，加重 1 周”于 2012-5-3 10：30 入院。一、病例特点1、老年男性患者，起病缓慢，病程长。2、以反复头晕头痛 3 月，加重 1 周为主要症状。3、查体：被动体位，神清神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运用均灵活，眼底视乳头无水肿，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角对称，伸舌居中，无吞咽困难及饮水呛咳，颈软，无抵抗，四肢肌力 5 级，肌张力正常。4、辅助检查：经颅多普勒（2013-3-3，#卫
2、生院）：椎基底动脉供血不足。二、诊断及诊断依据脑动脉供血不足 依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长，以反复头晕头痛 3 月，加重 1 周为主要症状，查体被动体位，神清神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运用均灵活，眼底视乳头无水肿，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角对称，伸舌居中，无吞咽困难及饮水呛咳，颈软，无抵抗，四肢肌力 5 级，肌张力正常。三、鉴别诊断梅尼埃病 又称美尼尔综合症，多为突然发作的旋转性眩晕，同时伴有耳鸣、听力下降、耳内闷胀感、眼球震颤等，大部分病人不能睁眼，怕强烈的光线等，有的病人出现恶心呕吐，出汗，很少超过 2 周。四、诊疗计划1、内科护理常规，二级护理；2、清淡饮食
3、；3、用改善微循环和红细胞、血小板聚集的尼莫地平、川芎嗪改善脑血循环，以及增进脑营养和能量代谢的药物等治疗；4、作血常规、肝功、肾功、血糖、血脂、生化、心电图、胸片等辅助检查；5、加强日常锻炼，注意饮食疗法。医师签名：重庆市#医院科别：内科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19 床 住院号：2012033322012-05-04 08:30 #副院长查房记录今日#副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、反复头晕头痛 3 月，加重 1 周为主要症状；3、查体：被动体位，神清神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运用均灵活，眼
4、底视乳头无水肿，双侧额纹、眼裂、鼻唇沟、口角对称，伸舌居中，无吞咽困难及饮水呛咳，颈软，无抵抗，四肢肌力 5 级，肌张力正常；#副院长认为患者既往无心脑血管病史，无旋转性眩晕，无耳鸣、听力下降、耳内闷胀感、眼球震颤等症状，经颅多普勒检查示椎基底动脉供血不足，所以目前脑动脉供血不足诊断成立，临床上将脑供血不足分为急性和慢性，随着年龄的增长，大脑的血液供应会逐渐减少，再加上中老年人的脑组织对缺血的耐受性相对较低，脑血管的自动调节机能也逐渐下降，因此只要供血发生轻微的变化，就会明显影响脑血流量，从而导致慢性脑供血不足的发生。从该患者的病史、症状、体征已经可以明确，指示用改善微循环和红细胞、血小板聚集的尼莫地平、川芎嗪改善脑血循环，以及增进脑营养和能量代谢的药物等治疗；作血常规、肝功、肾功、血糖、血脂、生化、心电图、胸片等辅助检查；密切观察病情变化。已遵照执行。查房医师签名： 医师签名：
