1、1卒中后癫痫 综述静海县医院神经内科 边振愈摘要 卒中后癫痫(PSE)是指卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的癫痫。在众多导致癫痫的脑损伤因素中，虽然卒中后癫痫较脑外伤、脑肿瘤、颅内感染后癫痫的发病率低，但卒中的发病率高，故卒中仍是癫痫的重要发病原因之一。卒中后癫痫对患者的生活质量、心理和身体健康都造成了严重影响，应予足够重视。出血性卒中以全面性发作较多见，缺血性卒中患者以局限性发作为主。皮质部位是 PSE 最明显的因素之一，脑叶卒中最易导致癫痫发作，发作时间于卒中部位有关，发作时间不同的 PSE 发病机制各异。卒中后癫痫治疗，早发性癫痫发作经过治疗原发病，大部分患者癫痫自动缓解，除非癫痫持续状态
2、，勿需常规给予 AED 治疗，迟发性癫痫治疗一个月后停药，一旦再发应正规 AED治疗。新型抗癫痫药较传统药物更安全有效。文章综述了 PSE 的流行病学、发作类型、与卒中的关系、发作时间、发生的机制、干预时机、治疗方法以及对患者预后的影响。关键词 卒中；癫痫；治疗癫痫是由不同病因引起脑部神经元高度同步化自限性异常放电所致，以发作性、短暂性、重复性和刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。卒中后癫痫(post-stroke epilepsy，PSE)是指卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的癫痫，并排除脑部其他病变，脑电图检查与病变部位具有一致性。近年来， PSE 日益受到重视。Naess 【
3、1】的调查表明，在232例首发脑梗死的成年人中，约105在6年后出现癫痫发作。脑血管病是老年人发生癫痫的最常见原因 【2】 。Sun 【3】 等 和Silverman 【4】 等 的研究显示，5 20 的卒中患者将继发痫性2发作，其中只有少部分最终发展成为癫痫。癫痫的诊断对患者有广泛的社会和心理影响，应予足够重视 【5】 。1 流行病学由于PSE诊断标准尚不完全统一，因此各家报道有较大的差异。近年来，随着CT、MRI等影像学检查的临床普及，小量脑叶出血得到了及时诊断，而脑叶出血继发癫痫者所占比例最大，其发生率有增高的趋势。几乎所有研究均显示，脑叶出血性卒中患者癫痫发生率高于脑深部出血患者。脑梗
4、死后癫痫的发生率各家报道不一，推测可能与观察病例中卒中类型的比例不同，卒中收治标准不同和随访时间长短不一致以及调查样本大小有关。患者因意识及言语障碍，致使某些类型癫痫可能被漏诊也可能是造成这一差异的原因之一 【6】 。2 发作类型常见的PSE为部分性发作、全面性发作或部分性发作继发全面性发作和癫痫持续状态，失神发作和精神运动性发作较少见。其中，出血性卒中患者全面性发作较多见，缺血性卒中患者以局限性发作为主 【7】 。癫痫发作类型与脑组织直接受损部位有关，如复杂部分性发作主要见于颞叶病变，单纯部分性发作主要见于额叶和顶叶病变。皮质损害多表现为全面性发作，而皮质下损害则多表现为部分性发作。单纯运动
5、性发作和单纯运动性发作继发强直一阵挛性发作患者局部抽搐的肢体均位于瘫痪侧，与临床病灶定位诊断一致，提示抽搐部位有助于病灶定位诊断。3 癫痫与卒中类型、部位及病灶大小的关系皮质部位是PSE最明确的危险因素之一。Feleppa等 【8】 认为，PSE高发生率与前循环大面积脑梗死，尤其是靠近额叶、颞叶的广泛皮质梗死有关，多个脑叶受累的患者PSE的发生率较高。Benbir等 【9】 的研究表明，大脑中动脉(middle cerebralartery，MCA)梗死患者约有3639将发生癫痫，其中611病灶位于右侧半球，而出血性卒中后癫痫患者病灶位于MCA供血区者占636。蛛网膜下腔出血及病变范围较大者易
6、导致脑水肿和颅内压增高，压迫邻近组织使之移位，引起脑组织循环障碍，继而累及皮质，导致痫性发作。Heuts-van Raak等 【10】 也认为，卒中部位与癫痫发生密切相关，脑叶卒中最易导致癫痫发作。Vander等 【11】 报道，虽然小脑对痫性发作有抑制作用，但在观察病例中仍有1例小脑出血后出现癫痫发作。脑干病变极少出现癫痫。张燕等 【12】 报道，44例PSE患者中仅1例为脑桥出血患者，且表现为强直一阵挛性发作，推测可能因为病变间接刺激大脑半球，继发脑干网状系统缺血缺氧引发痫性放电。中脑尾端和脑桥网状结构受到刺激可引起强直性癫痫发作或当脑干及高级中枢被激活时可引起肌张力及全身运动的抑制引发癫
7、痫发作 【11】 。谭家香等 【13】 报道，脑出血量大于40 mL的患者PSE发生率为223 ，明显高于脑出血量小于40 mL的患者，后者PSE发生率仅为31。Lossius 【6】 等对脑梗死后痫性发作的研究提示，卒中严重程度是发生PSE的预测因素。4 发作时间卒中后癫痫发作分为早发性癫痫(一般定义为卒中后2周内发作)和迟发性癫痫(卒中2周后发病) 【14】【15】 。早发性癫痫多数于起病后3 d内发作，迟发性癫痫多见于卒中后6个月。卒中发病时即出现痫性发作的患者再次复发的风险增高 【12】 。Sun 【3】 等认为，PSE有2个高峰，第1个高峰在发病24h内，第2个高峰在612个月。He
8、uts-Van Raak等 10认为，癫痫的发作时间与卒中部位有关，累及颞中回和中央后回的卒中更易发生早发性癫痫，而包括缘上回和颞上回在内的皮质大面积受累更易发生迟发性癫痫。5 发生机制PSE的发病机制尚不十分清楚，而发作时间不同的PSE发病机制各异416 。早发性癫痫发作的机制可能为：(1)卒中后谷氨酸释放增加，而谷氨酸是中枢神经系统的主要兴奋性递质 17。(2)血脑屏障破坏波及胶质细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱等，导致钠泵衰竭，Na +大量内流，造成Na + 、Ca 2+ 大量聚积，而使神经细胞膜稳定性发生改变，出现去极化，引起痫性发作。谷氨酸还可以引起神经细胞凋亡以及较大面积的存活细胞受
9、损。存活细胞则表现为反复发作的自发性痫性放电 【18】 。DeLorenzo等 【18】 报道，致痫神经元可以导致神经元胞内Ca 2+ 浓度升高，Ca 2+ 内环境的稳定与卒中后癫痫发作密切相关。(3)脑出血急性期血液成分的代谢产物如含铁血黄素等可能引起对大脑局部的刺激，使局部组织兴奋性增高，从而引起痫性发作。 (4)脑出血或动脉瘤破裂引起局限性或弥漫性脑血管痉挛，神经元缺血缺氧而致痫性放电；(5)较大的畸形血管盗血使邻近脑组织缺血缺氧，或病变直接刺激局部神经元引起痫性放电；(6)脑水肿后急性颅内压增高影响神经元的正常生理活动，引起痫性发作；(7)卒中后应激反应使体内有关激素水平发生改变，引起
10、神经元异常放电。 (8)电解质紊乱是卒中后早发性癫痫的独立危险因素。卒中后迟发性癫痫的发病机制主要与以下3个因素有关：(1)卒中囊的机械刺激；(2)卒中后逐渐发生的神经细胞变性，病灶中心神经元坏死、液化；(3)坏死组织被吞噬细胞清除后，代之病灶周围胶质细胞增生。林卫红等 【19】 认为胶质细胞增生是癫痫灶的重要特征。另外，正常星形胶质细胞可以清除兴奋性氨基酸，谷氨酸含量异常增多时，导致神经元异常放电；(4)大量胶质细胞增生，使血脑屏障受损，影响神经元物质代谢，从而导致局部异常放电。 高血糖也是引起癫痫发作的重要原因。Singh对血糖与癫痫的关系的研究表明，高血糖高渗状态使细胞外渗透压梯度增大，
11、导致细胞脱水及酶活性改变，细胞内外间隙电解质失衡和糖代谢中间产物积聚严5重影响了细胞功能，激发了潜伏的功能不良区癫痫放电而导致癫痫持续状态。6 病理改变Meldurm提出脑梗死继发性癫痫的细胞病理学包括：(1)氨基酸能神经元丧失；(2)神经元树突分支减少和突触棘丧失，影响膜的稳定性；(3)增生的星形胶质细胞使其外液K +浓度及调节pH值的功能障碍，产生膜电位变化。电镜下见受损的神经元胞体和树突上的抑制性突触减少。7 治疗卒中后早发性癫痫发作，经过积极治疗原发病，合理地控制脑水肿、纠正电解质及酸碱失衡等，大部分患者癫痫会自动缓解，除非发生癫痫持续状态，一般勿需常规给予 AED 治疗 。关于卒中患
12、者仅使用抗癫痛药的调查较少， Broderick 等 【20】 认为，缺血性卒中患者除给予规范的原发病治疗外，不必给予 AED 治疗。邢建丽等 【21】 认为，早发性癫痫可在发作后 1 个月内给予 AED 治疗，以后逐渐停药，停药后再次癫痫发作应给予正规 AED 治疗，迟发性癫痫治疗 1 个月后停药，一旦再发应正规 AED 治疗。Temprano 【22】 等的调查中，43.9%的卒中后癫痛患者使用苯妥英，19.5%使用卡马西平，19.5%使用拉莫三嗓;14 例患者联合用药治疗，最后 53.7%的患者不再发作，且早发型癫痛和迟发型癫痈治疗过程和治疗结果无明显差异。De Reuck 等 【23】
13、 认为，PSE 通常用一种 AED 即可得到很好控制，PSE 后可给予一线 AED，如卡马西平，但是长期使用 会不可避免地出现一些不良反应。Ryvlin 等 【24】 认为，老年患者推荐使用新型 AED，拉莫三嗪较卡马西平更易耐受且能延长发作间歇期，加巴喷丁(gabapentine)是治疗迟发性癫痫发作安全、有效、6耐受性好、并可单独使用的药物。Belcastro 等在一个前瞻性研究中调查左乙拉西坦单一疗法用于迟发型卒中后癫痛的 35 例患者，这 35 例中的 27 例(77.1%)达到癫痛发作治愈的条件( 被定义为 1 年内无发作)，Belcastro 认为这个调查表明左乙拉西坦整体安全有效
14、，是治疗卒中后癫痈的首选药。8 EAS对卒中预后的影响癫痫发作对卒中的预后影响尚未明确，有些研究认为癫痫发作意味着更高的病死率和更重的神经功能缺损，而有的研究则认为癫痫发作是缺血半暗带增大的一种临床表现。更多的资料支持前一种结果 。Vercueil等 【25】 的研究表明，14d内发生癫痫者病死率与14d后发生癫痫者病死率无显著差异。参考文献1 Naess HCerebral infarction in young adultsTidsskr Nor Laegeforen ,2007,127：7517532 Kramer GEpilepsy in the elderly：some clinic
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