1、 【摘要】 目的 比较腹腔镜子宫肌瘤切除术（Laparoscopically Assisted Myomectomy LAM）与妇科经典手术。方法 108 例病人采用腹腔镜子宫肌瘤切除术，随机选择这期间我院完成的 58 例剖腹子宫壁间肌瘤切除术作为对照组。结果 腹腔镜子宫肌瘤切除术 108 例和对照组比较手术操作时间差异无显著性（P0.05）; 术中出血少，差异有非常显著性（P5cm 腹腔镜下切除患者作为 A 组（称为腹腔镜大径线子宫壁间肌瘤切除术） ，又将其余 58 例肌瘤直径 5cm）切除术 34 例患者作为对照组（C 组） 。A组平均年龄（36.55.6）岁（2548 岁）;子宫肌瘤直径
2、最大 11cm，平均（81.8）cm（511cm）;共 50 例。B 组平均年龄（32.65.5）岁（2345 岁）; 子宫肌瘤直径最大5cm，平均（4.21.9）cm （25cm ）;共 58 例。C 组平均年龄（25.47.3）岁（2344岁） ，子宫肌瘤直径最大 16cm，平均（8.37.6）cm（516cm） ，共 34 例。3 组（A、B、C ）术前均诊断为子宫肌瘤。其中 6 例合并有中、重度贫血。术前常规检查心电图、胸腹透、血尿常规、肝功能及表面抗原、肾功能、血糖等项。对有高血压、冠心病、糖尿病病史的患者，术前请相关科室会诊，作相应的处理。1.2 方法1.2.1 手术器械 日本生产
3、 OLMPS-5 腹腔镜系统。包括 S-5 光源系统、电视摄像系统、传导系统、全自动气腹机、电凝电切系统、电动子宫筒状切割器、冲洗系统、0和 30腹腔镜及手术常用器械。1.2.2 手术方法 我们加以改进的腹腔镜子宫肌瘤切除术（Laparoscopic Myomectomy） 。1.2.3 手术步骤 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。碘伏消毒腹部术野及阴道擦洗两遍，放置举宫器，用金属导尿管排空膀胱，选取脐孔上缘作第一穿刺点，切1cm 小口，用 Veress 针穿刺并建立气腹，取足高头低位。沿气腹近针用 10mm Trocar 作穿刺，成功后插入腹腔镜。用腹腔镜做 360扫描，了解盆腹腔
4、情况，进一步检查妇科情况，明确诊断。在腹腔镜的指导下，于左右下腹用 5mm Trocar 作第二、三穿刺，分别放置手术操作器械。利用举宫器显露左右附件区，分别电凝输卵管、子宫圆韧带及卵巢固有韧带并切断。分离并打开阔韧带腹膜，向后至骶韧带，向前至膀胱腹膜返折处，打开腹膜返折，下推膀胱，暴露两侧子宫动脉，举子宫环绕一圈，检查子宫前、后、左、右分离情况，观察输尿管情况，于子宫狭部稍下放置套圈线。在引导棒的指引下，用筒状手动切割器沿宫颈将内膜切割，拉紧套 圈线直至子宫变成紫色，套圈线打结加固，防止线圈滑脱。沿第二穿刺孔置 15mm 筒状切豁器，至套线上 1.5cm 将子宫体切割取出。再次套扎宫颈狭部并
5、打结加固。冲洗盆腔及术野，洗净积血，检查术野无出血及渗血，2-0 可吸收线缝合后腹膜。如果需要附件切除者，也可用套圈法切除附件。仔细检查术野无误，检查盆、腹腔各脏器无损伤及异常后，取出操作器械，排空气腹，常规处理腹壁穿刺口（使用创可贴） 。经阴道将宫颈外口创面用可吸收线“8”字缝合，缝合位置应较深，防止宫颈管内出血。统计出血量，将标本送病检，术后医嘱，用抗生素 3 天。1.2.4 观察项目 我们将患者手术操作时间、手术中出血量、术后病死率、术后首次下床时间、术后胃肠功能恢复时间（肛门排气时间） 、术后应用镇痛药情况、术后住院时间与常规手术作比较。1.2.5 统计学方法 使用 SPSS 计算机软
6、件（10.0 版本） ，采用方差分析、确切概率、2 分割法进行统计学处理。2 结果A、B、C 三组手术时间、术中出血，术后患者下床活动时间、胃肠功能恢复时间（排气时间） 、术后住院天数情况及术后应用镇痛药的情况、术后病死率，见表 1。表 1 A、B、C 三组术中、术后情况 （略）由上表 A、B 、C 三组比较， （1）三组间手术时间比较差异无显著性（P0.05）;（ 2）术中出血 A、B 两组间差异无显著性（P0.05）;A、B 两组出血量均明显少于 C 组，差异有显著性（ P0.05）;前两组下床活动时间明显早于 C 组，差异有显著性（P0.05）;前两组排气时间明显 短于 C 组，差异有显
7、著性（ P0.05）;前两组住院天数明显短于 C 组，差异有显著性（P0.05）; 前两组用药比率明显少于 C 组，差异有显著性（P0.05）;前两组术后病率明显低于 C 组，差异有显著性（P0.05 ） 。3 讨论经腹子宫肌瘤切除术（Transabdomynal Hysterectomy，TAH ）也称为子宫肌瘤剔除术或子宫肌瘤挖除术，是妇科传统而经典的手术方式，经历了漫长的发展史，已经是一种很成熟的手术方式，到目前仍是不可替代的手术方式 1，2 。通过我们将 LAM 和TAH 两种术式的临床资料分析，LAM 在手术时间上和 TAH 没有差异。随着操作技术日趋熟练和操作器械的不断改进，如目前
8、所使用的超声刀操作更简便、安全，使 LAM 的手术时间可能大大缩短。LAM 和 TAH 两种术式比较，前者术中出血明显少于后者 35 。其原因可能:（1）由于 LAM 不开腹，避免了腹壁血管的损伤，因而减少了出血。 （2）LAM 手术操作过程中通过电凝止血分离，在处理宫颈时采用套扎法而不断切子宫动脉，最大程度减少术中操作所引起的出血。如果应用更先进的器械，如超声刀、Lig 束出血有可能进一步减少。 （3）随着操作熟练程度及技巧的进步，手术出血也可能减少。LAM 和TAH 比较，前者术后病死率和下床活动时间均优于后者，这充分说明 LAM 术式的损伤小，机体反应轻，国内外很多研究已经证实了这一点
9、6，7 。LAM 这组患者胃肠功能恢复快，是由于该 术式操作过程中对胃肠刺激小。术后应用镇痛药，LAM 组少，说明该手术给患者带来的痛苦轻。LAM 组患者住院天数一般在 3 天左右，比开腹组明显缩短，减轻患者及家属的负担。从本研究结果分析来看，LAM 和 TAH 相比，LAM 具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点，是一种很有发展前途的手术方式。【参考文献】1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J
10、. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. http:/ 2010(10) 4 欧阳振波, 刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义 J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT 扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志 . 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床
11、解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙 ,周义军 ,高劲松,孙建永 ,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的 MRI 三维重建J. 第四军医大学学报. http:/ 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. http:/ 9 高成杰, 张随学 ,裴强,徐达传 . 成人盆腔血管多层螺旋 CT 三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红 . 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定
12、的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑 ,朱艳宾 ,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. http:/www.xtd- 14 林丽珍,杨茵 . 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响 J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1 在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. http:/ 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311 例妊娠期高血压临床分析 J. 河南科技大学学报(医学版).2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜 ,赵兰娣. 褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究J. 医学信息(上旬刊 ). 2011(08) 19 易媛媛,其木格, 张随学. 182 例妊娠期高血压疾病的临床分析 J. 内蒙古医学杂志. 2009(02) 20 杨宏兰. 非洲妇产科的特点和临床工作体会J. 现代妇产科进展 . 1998(04)6佚名.董立军 腹腔镜下大径线子宫壁间肌瘤切除术临床研究.中国医学期刊学会http:/
