1、患者王庆学，男，79 岁，因“发现腹主动脉瘤 1 月余”由门诊拟“中医：胸痹 西医：腹主动脉瘤 冠心病 PCI 术后”于 2011-09-05 09:20:00 收住入院。患者 1 月前入住我院时冠状动脉造影结果示：冠心病三支病变，右冠状动脉 PCI 术后，腹主动脉瘤。入院时：患者胸痛不显。病史：2008 年患有“急性胰腺炎”病史，治疗后痊愈。有高血压病病史。吸烟史 40 余年，已戒。辅助检查：1.心电图：1.室上性期前收缩二联律 2.aVL、V6 T 波低平。（2011-09-05，本院）2.生化一：肌酐 114.1umol/L，总胆固醇 4.10mmol/L，甘油三酯 1.33mmol/L
2、，高密度脂蛋白胆固醇 0.62mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.97mmol/L；甲功七项：促甲状腺素42.95uIU/mL，游离 T40.56ng/dl，抗甲状腺球蛋白抗体 240.91U/ml，抗甲状腺微粒体抗体328.08U/ml。胸腹部 CT：腹主动脉瘤（肾下极水平）。CAG 术提示冠心病三支病变，予以右冠植入裸支架 1 枚。（2011-07-26，本院）辨病辨证依据： 四诊合参，患者当属祖国医学“胸痹”范畴。患者年过 6 旬，阴伤阳耗，脾胃虚弱，脏腑功能减退，脾失健运，气血生化乏源，心脉失养，气血运行不畅，气虚血瘀，发为本病。病位在心，与肝、脾相关，辨证当为气虚血淤。诊疗计划：
3、1.心内科护理常规、级护理、陪客一人、健康宣教、吸氧 prn、低盐低脂饮食；2 完善相关辅助检查；3.治疗上暂予阿司匹林抗血小板聚集，非洛地平、厄贝沙坦降压，单硝酸异山梨酯扩冠，兰索拉唑抑酸护胃，美托洛尔缓释片控制心率，瑞舒伐他汀降脂、稳定斑块，左卡尼汀营养心肌等。 4.择日行腹主动脉瘤介入术。2011-09-07 下午在心内科导管室全麻下行“经皮腹主动脉瘤覆膜支架植入式”，手术顺利，术后安返病房。神情，精神萎靡，保留导尿管在位畅，观其左、右股动脉穿刺处敷料外观清洁干燥，诉疼痛不显，左、右足背动脉波动良好，肤色肤温正常，左、右下肢伸直制动，予头孢呋辛抗感染，心电监护及指脉氧检查，氯吡咯雷及阿司
4、匹林抗血小板聚集，并予维生素 B6，C，氯化钾补充营养及电解质。9 月 8 日患者体温升高。予对症处理，使用抗生素后体温降至正常。患者于 09 月 17 日出院。学习腹主动脉瘤相关知识及护理。腹主动脉是主动脉在腹部的延续，主要负责腹腔内脏、腹壁和下肢的血液供应。当腹主动脉某段发生扩张，直径超过正常腹主动脉直径的 1.5 倍以上时，即形成了腹主动脉瘤。腹主动脉瘤实际上是一种因动脉血管壁退化变性而导致的动脉扩张性疾病，而非通常意义上的“肿瘤” 腹主动脉瘤主要发生于 60 岁以上的老年人群，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡 率高达
5、 50%-80%。死亡率高，是一种极为凶险的疾病，在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位，在中国，随着人口的老龄化 和人民饮食结构的改变，主动脉瘤的发病率也在迅速上升。值得警惕。病因及分类：导致腹主动脉瘤发生的原因很多，最常见的是高血压和动脉硬化，其他原因有创伤、感染，也可能是先天性的。 腹主动脉瘤的致病原因比较复杂，目前认为与动脉粥样硬化关系最密切，同时也与先天因素、遗传因素及代谢因素等相关。老年人主动脉壁中弹力纤维降解、断裂和钙 化明显，脂肪摄入量过多，动脉壁粥样硬化斑块形成等都会促进腹主动脉瘤的发生与发展。很多常见疾病也是腹主动脉瘤的高危因素：高血压会促进动脉壁
6、的硬化， 更容易发生扩张；糖尿病会降低动脉壁组织的修复重建能力，难以抵抗各种致病因子的攻击。另外，经过调查统计发现很多人体承受张力的组织病变与腹主动脉瘤密 切相关，如肺气肿、慢性支气管炎、腹部疝等。总之，腹主动脉瘤的高发原因可以归纳为“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高（血液）粘 度、高年龄、高（精神）压力、运动减少。以肾动脉平面为界分为两类： 肾动脉下型腹主动脉瘤：占 95：肾动脉平面以下的腹主动脉瘤，可以累及一侧或双侧髂动脉。 肾动脉上型腹主动脉瘤，又称胸腹主动脉瘤：占 5：肾动脉平面以上的腹主动脉瘤，同时累及胸腔脏器的供血动脉 临床表现：1.多数病人自觉无任何症状，偶
7、尔病人自己发现或被医师检查发现位于脐周或中上腹部有搏动性肿块。有的病人仅感腹部有搏动感、轻度不适。2.疼痛：少数病人诉有腹痛或胀痛不适。当腹痛明显并涉及到腰背部时，提示动脉瘤已压迫或侵蚀邻近组织（如腰椎体），或者瘤侧后壁破裂渗血形成血肿。3、破裂：如腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂的先兆。多数动脉瘤破裂入腹腔，导致腹腔内大出血伴休克。极少数动脉瘤穿破入十二指肠或空肠并发上消化道出血。4、其他严重并发症：瘤体向前增大使位于其前方的十二指肠及空肠上段 受压或移位可能发生部分肠梗阻。动脉瘤内硬化斑块碎屑或附壁血栓脱落，能引起下肢动脉栓塞，出现下肢急性或慢性缺血症状。检查诊断：除了一部分消瘦患者可以在腹
8、部触摸到搏动性肿块，搏动频率和心率一致，另有少数患者有腹部和腰背部隐痛外，大多数腹主动脉瘤患者在血管破裂之前几乎没有任何症状，在这种状况下，早期诊断、及早治疗就显得尤为重要了。临床上用于检查血管的方法很多，如超声、CT、核磁共振、动脉造影等。在这些检查中，血管彩超凭借其无创、价廉、操作简便等优势，已成为目前筛查腹主动脉瘤的重要手段。它不但能迅速发现主动脉瘤，而且还能提供许多重要的瘤体信息，如动脉瘤的直径、长度、硬化斑块大小和血栓情况等。治疗： 传统方法：开腹、动脉瘤切开、人造血管置入术 现代方法：带膜支架腔内隔绝术具体操作需要在 DSA 机下进行，患者麻醉后取平卧位，选择一侧腹股沟韧带作切口，
9、解剖出股动脉，穿刺股动脉，插入大约直径 2mm 左右的鞘管，经鞘管送入直径 1mm 左右的导丝，通过 DSA 的 监视屏测量动脉瘤的几何参数，选择适当口径和长度的移植物，沿导丝送入预存移植物的导入系统，当移植物到达合适位置，就将移植物从导入系统中释放出来，带有记忆合金支架自动张开，与正常的动脉内壁帖附，完全修复了瘤体。修复后的瘤腔血栓化，血液通过移植物内流动。这种微创手术恢复快，适应很多不能耐受传统 开刀手术的病人，这是轻盈微创，几乎所有的高危患者都可以耐受，加上近来使用各种器官保护药物和对肾脏功能影响较小的造影剂，更加降低了手术的风险性。多数患者在术后第 2 天，就可以下床活动，3-5 天就
10、可以出院。术前护理：一、观察生命体征密切注意生命体征，监测血压，每日不少于两次。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。二、警惕瘤体破裂由于动脉瘤的扩大是进行性的，随着瘤体的增大动脉瘤有破裂出血的可能。值得强调的是：病人出现突发腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此时应及时通知医师，同时密切注意病人心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆。绝对卧床休息，尽可能在床边完成必要的检查。三、术前指导做好健康宣教及心理护理，锻炼胸式呼吸，讲解吸烟与动脉硬化密切相关，劝病人戒烟(术前至少戒烟两周以上)，忌酒，以减少呼吸
11、道分泌物。饮食上食用 高蛋白营养食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物。做好心理护理，减轻病人焦虑、紧张情绪，给病人提供一个安静舒 适的环境。 术前准备 （）详细了解病情。（）检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间及肝肾功能、电解质、线胸片、心电图等。（）禁食（）术前 1 日腹股沟及会阴部备皮。（）建立静脉通道四、下肢循环的观察术前观察下肢缺血征象，测胫后动脉及足背动脉搏动强度，以便术后观察判断肢体的血运情况。术后护理：1 病情观察与护理 术后 6 h 去枕平卧，禁食。严密心电监护，观察生命体征变化，注意有无心律失常，监测凝血酶原时间（），严密观察有无心绞痛复
12、发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动是否良好，如有异常及时报告。术后绝对卧床 24 h，护士应协助患者进行下肢按摩以防止静脉血栓形成。患者术中使用造影剂会加重心脏的负担，需大量输液以尽快排出体外，应鼓励患者多饮水，正常进食，并注 意观察患者的尿量、颜色及性质。2 伤口出血的预防及护理 沙袋压迫 6 h。护士在巡视病房时注意观察足背动脉搏动情况、肢端皮肤颜色及温度。6 h 后若伤口无渗血可撤除沙袋，术侧肢体制动 24 h，24h 后可下床活动。3 预防拔除股动脉鞘管时可能发生的低血压休克及冠脉痉挛严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血，但若用力过度或右冠脉病变，可致迷 走神经反
13、射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。伤口剧痛，可使心率增快或发生冠脉痉挛，故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物。出现 迷走神经反射时可加快输液速度，立即静注阿托品，静滴多巴胺、多巴酚丁胺，同时减轻按压伤口力度，患者血压、心率可恢复正常。4 支架内血栓的预防 支架植入术后最严重的并发症是急性和亚急性血栓形成，术后注意抗凝治疗，注意牙龈及皮肤黏膜有无出血倾向。5 健康教育 患者出院后应告知患者注意以下三点：（1）劳逸结合，防止受凉，预防感染，避免情绪激动。（2）按时服药，支架术后常用规服用抵克力得 1 个月，阿司匹林终 身服用，并控制冠心病易患因素。注意观察有无白细胞减少及肝功能受损情况，并定期复查出凝血时间及凝血酶原时间。（3）。患者应该进行定期随访,评估移植物通畅程度和位置非常必要，此外，内漏的有无也是评估术后瘤体是否被完全修复的重要指标，通常的随访时间为术后 3 月、6 个月、12 个月和每年。
