1、附件 2编号： 放 射 工 作 人 员 证 申 请 表申请单位（盖章）： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国卫生部制2填写说明一 、“编 号 ”一 栏 填 写 县 以 上 行 政 区 划 代 码 （6 位 ） 序 号(4 位 0001 9999)：XXXXXX-YYYY。二 、“工 作 岗 位 ”一 栏 填 写 部 门 、科 室 、车 间 、工 种 等 。三 、“职 业 照 射 种 类 代 码 ”按 下 表 填 写 。照 射 源 职 业 照 射 种 类 及 其 代 码1 核 燃 料循 环铀 矿 开 采 1A 铀 矿 水 冶 1B 铀 的 浓 缩 和 转 化 1C 燃
2、料 制 造 1D 反 应 堆 运 行 1E 燃 料 后 处 理 1F 核 燃 料 循 环 研 究 1G2 医 学 应用诊 断 放 射 学 2A 牙 科 放 射 学 2B 核 医 学 2C 放 射 治 疗 2D 介 入 放 射 学 2E 其 它 2F3 工 业 应用工 业 辐 照 3A 工 业 探 伤 3B 发 光 涂 料 工 业 3C 放 射 性 同 位 素 生 产 3D 测 井 3E 加 速 器 运 行 3F 其 它 3G4 天 然 源 民 用 航 空 4A 煤 矿 开 采 4B 其 它 矿 藏 开 采 4C石 油 和 天 然 气 工 业 4D 矿 物 和 矿 石 处 理 4E 其 它4F5
3、 其 它 教 育 5A 兽 医 学 5B 科 学 研 究 5C 其 它 5D四 、“申 请 类 型 ”一 栏 填 写 初 次 申 请 、变 更 等 。五 、如 申 请 类 型 为 “变 更 ”，应 注 明 变 更 内 容 。3六 、“申 请 人 员 基 本 情 况 一 览 表 ”可 增 加 续 页 。七 、申 报 本 表 时 需 提 交 以 下 资 料 ：（一 ）申 请 人 居 民 身 份 证 （复 印 件 ）；（二 ）申 请 人 2 寸 免 冠 正 面 半 身 照 片 1 张 （背 面 注 明 工作 单 位 和 姓 名 ）；（三 ）职 业 健 康 检 查 机 构 出 具 的 申 请 人 6
4、个 月 内 经 职 业健 康 检 查 ，符 合 放 射 工 作 人 员 职 业 健 康 要 求 的 证 明 材 料 ；（四 ）申 请 人 经 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 条 件 的 单 位组 织 的 放 射 防 护 和 有 关 法 律 知 识 培 训 考 核 合 格 的 证 明 材 料 ；（五 ）申 请 人 接 受 个 人 剂 量 监 测 的 证 明 材 料 。4申 请 人 员 基 本 情 况 一 览 表姓 名 性别 出生日期 居民身份证号码 从事放射工作时间 工作岗位 职业照射种类代码 申请类型 变更项目 备注5放射人员工作证申请表姓名 性别民族 出生年月 年 月学历 所学专业2 吋正面照片工作岗位 申请的职业照射类别身份证号码工作单位单位地址邮政编码 联系电话个人工作经历时间 工作单位 工作岗位 职业照射种类代码证明人最近一次放射防护知识培训及考核情况时间 培训及考核机构 培训内容及考核结果 证明人6最近一次职业健康检查情况时间 体检单位 体检结论其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日申请人单位意见负责人： 年 月 日卫生监督机构审查意见经办人： 年 月 日科室负责人： 年 月 日 所领导： 审查机构（盖章）年 月 日卫生行政部门核准意见业务科室意见： 年 月 日局领导： 卫生行政部门（盖章）年 月 日批准证书编号
