1、病理生理学 总结1第一、二章1、病理生理学 (pathophysiology):研究疾病的发生、发展及转归规律的一门科学。 2、健康包括：躯体健康，心理健康，良好的适应能力。3、疾病的转归 有死亡和康复 两种形式。4、死亡是指机体作为一个整体的功能的永久停止，即脑死亡。传统的临床死亡标志: 心跳停止、 呼吸停止、 各种反射消失脑死亡（brain death ）：全脑功能的永久性停止。意义：有利于判定死亡时间； 确定终止复苏抢救的界线； 为器官移植创造条件标准：自主呼吸停止；不可逆性深昏迷；脑干神经反射消失；瞳孔散大或固定；脑电波消失；脑血液循环完全停止第三章 水电解质紊乱1、成人体液总量占体重
2、的 60。其中细胞内液占 40%，外液占 20%。2、细胞内液主要阳离子 K+，主要阴离子 HPO42- Pr- ，细胞外液主要阳离子 Na+，主要阴离子 CL- 、HCO3-。3、胶体渗透压一般指血浆蛋白渗透压，通常血浆渗透压在 280310mmol/L。4、水的来源：饮水： 1000 1500、食物水：700 1000、代谢水：300 ，水的排出：尿量：1000 1500、不显性失水：850、皮肤蒸发：500、呼吸道：350、粪便： 150（ml） 。5、水的生理功能 A：参与水解、水化等重要反应、B ：提供生化反应的场所、C ：良好的溶剂，利于运输、D：调节体温、E：润滑作用6、总钠量：
3、4050mmol/kg 体重，血清Na+正常范围：130 150mmol/L，主要排出途径：肾脏，多吃多排、少吃少排、不吃不排。 7、体液调节及渗透压调节：血浆晶体渗透压升高 口渴中枢产生口渴，血管紧张素 升高，有效血容量降低刺激分泌抗利尿激素（ADH） ，肾远曲小管和集合管对水的重吸收增加。抗利尿激素（ADH） 作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。 促释放因素：1）血浆渗透压 2）有效循环血量 3 ）应激 醛固酮 作用：促进远曲小管和集合管重吸收 Na+，排 H+、 K+ 促释放因素：(1)有效循环血量 (2)血 Na+降低 (3)血 K+增高 心房利钠肽（ANF） 作用：1）减少肾素分泌
4、2）拮抗血管紧张素缩血管作用 3）抑制醛固酮的分泌 4）拮抗醛固酮的保钠作用。 促释放因素：血容量增加 。8、 根据脱水时血浆渗透压的高低进行分类：高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水。9、高渗性脱水（低容量性高钠血症 ）：失水失盐，以缺水为主、血清 Na+ 150 mmol/L、血浆渗透压 310 mmol/L。原因：(1)饮水不足； (2)丢失过多。对机体的影响主要是（细胞内液流向组织间液和血浆）口渴、脱水热、尿少、尿比重增加、神经精神症状、血压的变化。先糖后盐、二糖一盐。10、低渗性脱水（低容量性低钠血症 ）：失水AB 继发 SB 、AB、BB 降低， BE 负值加大 （六）对机体的影响
5、基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。 （七）防治原则 1 同代碱；2 急性呼碱可吸入 5%CO2 混合气体 。 单纯型 ABD 小结 1 概念： 根据原发变化因素及方向命名。 2 代偿变化规律： 代偿变化与原发变化方向一致。 3 血气特点： 呼吸性 ABD，血液 pH 与其它指标变化方向相反； 代谢性 ABD，血液 pH 与其它指标变化方向相同。 4 原因和机制： 病理生理学 总结6代酸：固定酸生成及 HCO3-丢失H2CO3降低。 呼酸：CO2 排出减少吸入过多，使血浆 H2CO3升高。 代碱：丢失，HCO3-过量负荷，血 HCO3-增多。 呼碱：通气过度
6、 CO2 呼出过多，使血中 H2CO3降低。 5 对机体的影响： CNS 离子改变 其它 酸中毒 抑制性紊乱 血钾增高 血管麻痹， 心律失常，收缩力降低 碱中毒 兴奋性紊乱 血钾降低 肌肉痉挛 6 代偿调节 (1) 代谢性 ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾； 呼吸性 ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换） ，肾调节是慢性紊乱的主要机制。 （2）代偿是有限度的。 （3）pH 值取决于代偿能否维持HCO3-/H2CO3比值为 20/1。 混合型酸碱平衡紊乱 (mixed acid-base disorders) 概念：同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。第
7、九章 应激（stress）概念 机体在各种因素刺激时所出现的以神经内分泌反应为主的非特异性防御反应。应激时的神经和内分泌反应一、蓝斑- 交感肾上腺髓质系统 交感 N 兴奋、儿茶酚胺分泌升高 （一） 代偿意义：1、心输出量，BP组织的血液供应2、糖元、脂肪分解 ，有利于机体对能量需求的增加。 3、血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。4、支气管扩张，提供更多的氧气。（二）不利影响：1、小血管的持续收缩2、血小板数目 3、代谢率、能量消耗: 如心肌耗氧量4、损伤生物膜二、下丘脑垂体肾上腺皮质轴：糖皮质激素(Glucocorticoid, GC)分泌1.GC 分泌的机制: 各种刺激下丘脑释放 CR
8、F垂体前叶释放ACTH肾上腺皮质释放 GC2.GC 分泌的生理意义： 机体抵抗力3.GC 提高机体抵抗力的机制(1)升高血糖(2) 允许作用：有些激素只有在 GC 存在时才能发挥其效应。(3)稳定溶酶体膜(4)抗炎、抗免疫和抗过敏三、胰高血糖素和胰岛素病理生理学 总结7胰岛素/胰高血糖素，这是血糖升高的重要原因之一。四、调节水盐平衡的激素(一)抗利尿激素(二)肾素、血管紧张素应激时机体的功能代谢变化一、代谢的变化：高代谢率（分解代谢合成代谢）和胰岛素相对不足。 二、循环系统的变化：主要由交感-肾上腺髓质系统介导：心血管防御性反应、原发性高血压、应激性心律失常或应激性心脏病 三、应激性急性胃粘膜
9、病变（应激性溃疡）概念 机体遭受严重创伤（包括大手术 ） 、感染及其他应激情况时，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。 机制： 应 激胃肠道粘膜缺血1、屏障功能降低 内毒素血症 2 胃粘液分泌 粘液碳酸氢盐屏障功能 3、胃酸分泌增多 4、PGE2 合成减少。胃粘膜损伤四、凝血和纤溶的变化血液凝固性和纤溶活性均升高。五、免疫系统的变化：1急性应激时，非特异性免疫反应常有增加。2.过强过久或慢性应激：抑制免疫功能，诱发自身免疫性疾病及肿瘤。GC 和儿茶酚胺抑制免疫功能精 神创伤性应激障碍（PTSD） 指受到严重而强烈的精神打击而引
10、起的长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。其主要表现为： 做恶梦、易触景生情而增加痛苦；易出现惊恐反应应激诱导的细胞反应一、应激诱导的细胞非特异性防御反应热休克蛋白（heat shock proteins, HSP） 是指细胞在高温（热休克）或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质（非分泌性蛋白 ） 。HSP 的生物学特点：诱导的非特异性 ；存在的广泛性 ；结构的保守性HSP 的功能：帮助蛋白质的折叠、移位、复性和降解分子伴娘功能.二、应激诱导的细胞特异性防御反应不同的应激原能诱导不同的基因表达，产生特异性的细胞保护作用。HSP 按分子大小可以分为 HSP110、
11、HSP90 、HSP70、HSP60、小分子 HSP、HSP10、泛素病理生理学 总结8第十三章 心功能不全重点掌握：心力衰竭的概念和原因；心肌收缩性减弱的机制；心衰时心脏本身的代偿；心衰时呼吸功能障碍的表现。心功能不全 cardiac insufficiency：心脏的收缩和/或舒张功能障碍心输出量不足心功能不全。包括代偿阶段和失代偿阶段，力衰竭是心功能不全的失代偿阶段，是各种心脏病最终的共同的病理过程。心力衰竭 heart failure: 因心脏负荷过重、心肌细胞受损（原因） ，心肌收缩或舒张功能障碍(发病机制) ，导致心输出量减少、静脉回流受阻（基础） ，使心输出血量不能满足组织细胞代
12、谢需要（标志）而导致的以循环功能障碍为主要特征的病理过程或临床综合征。血液动力学的特点是：心输出量减少组织缺血；血液回流障碍体/肺 V 系统淤血。心力衰竭的原因（一） 原发性心肌舒缩功能障碍：心肌病变，缺血，缺氧；二、脏负荷过度：前负荷=容量负荷：心脏在舒张期遇到的负荷，以心腔的舒张末期容量 EDV 为指标。左室前负荷：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全 右室前负荷：三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全后负荷=压力负荷：心脏收缩时遇到的负荷，即心脏射血时遇到的阻力。左心室：高血压，主 A 瓣狭窄。右心室：肺 A 高压，肺 A 狭窄诱因：1、感染 2、心律失常 3、妊娠和分娩前、后负荷增加 4、水、电解质和酸碱平衡紊
13、乱、其他因素如过度体力活动等分类：1、按部位分类：（ 1）左心衰竭体循环缺血，肺循环淤血（2）右心衰竭相反（3）全心衰竭2、按发生速度分类：（ 1）急性心力衰竭（ 2）慢性心力衰竭 3、按心输出量的高低分类（1 ）低输出量型心力衰竭心输出量低于正常人水平（2 ）高输出量型心力衰竭 心输出量高于正常人水平，但低于患者本人发生心衰前的水平。常见于甲亢、严重贫血、动静脉瘘等代偿反应：1.心脏的代偿反应 心率加快：增加心输出量但同时增加心肌耗氧量，心脏舒张期过短，心肌缺血。判断心功能不全严重程度的指标 心肌收缩力增强：正性肌力作用：等长自身调节，后负荷增加时。 机制：儿茶酚胺的正性变力作用紧张源性扩张
14、：异长自身调节，前负荷增加时。 机制：Frank-Starling 定律 心肌肥大：由于肌节、线粒体数目增多所致的心肌细胞体积增大，即直径增宽，长度增加，使得心脏重量增加。离心性肥大（克服前负荷，心壁明显增厚；向心性肥大（克服后负荷，心腔明显扩大）心脏以外的代偿（同水肿，缺氧）血容量增加（增加心输出量） ；血液重新分配（维持血压和心、脑血供） ；组织利用氧能力增强；红细胞增多3神经-体液的代偿：交感 N-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加； RAA 系统激活，肾素、血管紧张素和醛固酮分泌增加；ADH 及 ANP 等分泌增加。 病理生理学 总结9四、心衰发生机制心肌正常舒缩必备条件：1.心肌结构正
15、常；2.充足的能量供应；3.协调的兴奋-收缩偶联，即钙离子 运转正常。(一) 心肌收缩性减弱 (depressed myocardial contractility)1. 心肌细胞丧失和心肌结构改变心肌细胞坏死，心肌细胞凋亡，肥大心肌收缩成分相对减少，心肌排列改变2. 心肌能量代谢障碍生成和利用障碍3. 兴奋-收缩偶联障碍【理】肌浆网摄取、贮存和释放 Ca2+障碍（2 ） Ca2+内流障碍（3）肌钙蛋白与 Ca2+结合障碍（二）心脏舒张功能障碍1、心脏主动舒张功能障碍 2、心室顺应性降低五、心衰时机体的主要功能代谢改变(一) 心血管系统的变化1.心脏泵血功能降低：心输出量（CO）减少、射血分数
16、（ EF）降低及心室舒张末期压力（或容积）升高。2.V 系统淤血、V 压增高： 左心衰肺淤血，水肿右心衰体循环淤血，颈静脉怒张，淤血性肝硬化，心性水肿。3. 血液重新分布(二) 呼吸功能变化1.呼吸困难(dyspnea)左心衰竭最早、最常见的临床症状。左心衰竭左室舒张末期压力肺静脉压 肺淤血、水肿，肺顺应性降低各种形式的呼吸困难和肺水肿：表现为：劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难，心性哮喘。2. 急性肺水肿肺毛细血管血压升高、通透性增加所致。(三) 其他器官功能变化(四) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 心性水肿 代谢性酸中毒 低钠、低钾、低镁血症缺氧血氧分压 ( PO2 ) 血氧容量(
17、CO2max)血氧含量 (CO2)血红蛋白氧饱和度 (SO2)动静脉氧差 (AVDO2)定义 物理溶解于血液中的 氧所产生的张力100ml 血液中 Hb所能结合氧的最大毫升数100ml 血液实际所含的氧量是血氧含量减去溶解氧量与血氧容量的百分比值。动脉血与静脉血氧含量之差影响因素吸入气氧分压（ PiO2 ）外呼吸功能静脉血掺杂程度Hb 的质(Hb 结合氧的能力) 和量 PO2；Hb 的质和量PO2组织细胞利用氧的能力正常值 PaO2： 100 mmHgPvO2： 40 mmHg 20 ml/dl A 血:19ml/dlV 血:14ml/dlA 血 : 9395V 血：7075 5ml/dl病理
18、生理学 总结10乏氧性缺氧（低张性缺氧）血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧概念 各种原因使PaO2，以致血氧含量 ，组织供氧不足而引起的缺氧。由于 Hb 数量或者 Hb 性质而导致改变血液携氧能力下降或不易释放出氧由于组织血流量,使组织供氧量所引起的缺氧。组织细胞利用氧的能力下降所致的缺氧。原因 1.吸入气氧分压过低：如高原等2.外呼吸功能障碍：如慢支等3.静脉血掺杂增多：如晚期先天性室间隔缺损等1.贫血 最常见的血液性缺氧2.CO 中毒（煤气中毒）（HbCO 樱桃红色）3.高铁血红蛋白血症1.全身性循环障碍：主要见于休克和心力衰竭2.局部性循环障碍：血管栓塞，动脉炎等1.组织中毒 氰化物中毒
19、等2.维生素缺乏 维生素 B1、PP等3.线粒体损伤 放射线,细菌毒素等血氧变化特点（对照书本 74页表格）PaO2 CO2 max AV DO2 AVDO2 附：低张性缺氧的表现，紫绀（cyanosis）毛细血管血液中脱氧血红蛋白平均浓度5g/dl 时，皮肤粘膜呈青紫色的现象（如果贫血则低张性缺氧不一定就会有紫绀，反过来红细胞增多时也可能导致紫绀，而这不是缺氧）混合性缺氧缺氧对机体的影响呼吸系统 循环系统 血液系统 中枢神经 系统 组织细胞轻度缺氧(30 60mmHg)：以代偿反应为主PO2刺激外周感受器最终通气增加心输出量增加，肺血管收缩血流重新分布，保证心、脑血液供应1：EPO，红细胞和
20、血红蛋白2 ：2, 3-DPGHb 与 O2 亲和力下降，氧离曲线右移血流重新分布保证脑的血流供应。(1)线粒体数目，呼吸酶活性，使组织对氧的利用,(2)肌红蛋白增多。严重缺氧(PaO2调定点)生理性体温病理性体温发热 (体温调定点)体温升高(0.5)引起人或动物发热的物质称为致热原，它包括发热激活物和内生致热原(EP)(一 )外致热原发热激活物(二 )体内产物致热原内生致热原： IL-1，肿瘤坏死因子 ，干扰素，白细胞介素-6，巨噬细胞炎性蛋白-1结合 91 页的发热示意图，理解发热的过程和机制抗原-抗体复合物炎症灶激活物和致炎物类固醇：本胆烷醇酮革兰阴性细菌与内毒素革兰阳性细菌与外毒素病毒
21、其它：真菌、螺旋体、支原体、立克次体、疟原虫概念：产 EP 细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。病理生理学 总结12机体功能和代谢变化(一) 生理功能变化1.心血管系统 血温 窦房结刺激，交感肾上腺髓质系统活动 心率 ，心肌收缩力 心输出量 2.呼吸系统 血温，酸性代谢产物 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快3.消化系统 交感兴奋 消化液分泌 胃肠蠕动 4.中枢神经系统 血温 CNS 兴奋性(二)免疫功能变化 适度发热 中性粒细胞吞噬能力， 干扰素产生活力(三)代谢变化1.蛋白质代谢 分解 负氮平衡2.糖代谢 糖原分解 血糖 糖尿3.脂肪代谢 分解 酮血症，酮尿症，消瘦4.水盐
22、代谢 高峰期：尿量 钠水潴留； 退热期 ：尿量、大量出汗 脱水；组织分解 血钾 代谢性酸中毒凝血与抗凝血 DIC凝血因子：血浆中与组织中直接参与凝血的物质（包括按国际命名法命名的 12 种及前激肽释放酶、高分子肽原、血小板磷脂等，其中除与磷脂外，其余都是蛋白质）着重记忆前四种因子因子：纤维蛋白原因子：凝血酶原因子：组织因子（TF）因子：Ca2+根据启动因子的不同，凝血过程有两条通路：1.由 XII 因子活化启动内源性凝血通路2.由 组织因子启动外源性凝血通路；凝血过程分为两个阶段：1.启动阶段：由 TF 实现，并形成凝血酶2.放大阶段血小板在凝血中的作用：释放血小板因子 3 和 4(PF3，P
23、F4)等促凝因子，参与凝血过程；黏附，聚集在血管壁；释放 5-羟色胺， ADP 等，刺激血管收缩180 页图：血凝机制外周组织损伤，组织细胞释放 TF，TF 入血和血液中的 7 因子以及钙离子结合成复合物，外源性凝血通路即被激活。后续的瀑布式放大效应，激活 8,9,10 因子，其中通过 8，9 因子又激活内源性凝血通路，10 因子作用凝血酶原，使激活。产生的凝血酶作用纤维蛋白原，最终生成稳定的纤维蛋白而凝血。TFPI 组织因子途径抑制物：肝素的作用就是使得血浆中的 TFPI 增多，而抗凝。调定点上移是体温正负调节相互作用的结果。正调节介质：前列腺素， c AMP,NO,钠钙比值，促肾上腺皮质激
24、素释放素（CRH）负调节介质：AVP 精氨酸加压素（即 ADH） ，黑素细胞刺激素，膜联蛋白 A1发热时相：体温上升期：产热散热，寒症高峰期或稽留期：产热= 散热， 酷热体温下降期：产热 6.67kPa (50mmHg)呼吸衰竭指数 RFI PaO2 / FiO2 当吸入气氧浓度（FiO2)不是 20时，可用 RFI 进行呼衰诊断：RFI 300 则为呼吸衰竭 型呼衰（低氧血症型）一般为换气障碍所致 型呼衰（高碳酸血症型）一般为通气障碍所致病理生理学 总结16从发病机制来看，肺通气功能障碍的病因可以是肺泡和气道两方面的损害：肺泡扩张受限则引起限制性通气不足；气道狭窄或受阻则引起阻塞性通气不足。
25、肺换气功能障碍：弥散障碍、肺泡通气与血流比例失调以及解剖分流增加。 （即可理解分为肺泡和血流两方面的病变）弥散障碍指由肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍。正常情况下人的肺泡也可能有部分处于这几种障碍的状态中，而发病是则是障碍部位范围超出正常值导致的。功能性分流与真性分流鉴别：吸纯氧 1520 min 后，PaO2 上升 功能性分流； PaO2 不升高 ，真性分流急性呼吸窘迫综合症(ARDS)由急性肺损伤引起的一种呼吸衰竭。 型呼衰可引起代谢性酸中毒。 型呼衰可引起代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼衰的治疗原则:.去除病因、二.改善肺通气：保持气道通畅、. 吸氧：I 型呼
26、衰：吸高浓度(50%)氧II 型呼衰：持续低浓度(30%)低流量氧（若给高浓度氧其二氧化碳增高引起的高碳酸血症会加重，引起呼吸中枢抑制）四.纠正酸碱紊乱及保护器官功能肺心病的发生机制 1.缺氧、高碳酸和酸中毒使肺小 A 收缩、管壁增厚、狭窄，炎症使毛细血管大量破坏，肺毛细血管床减少，均引起肺动脉高压2.血容量 、血粘度升高，肺血流阻力增加，右心负荷。3.缺氧、酸中毒引起心肌受损4.呼吸困难而更用力呼吸，用力呼气使胸内压异常增高，心脏受压，舒张困难；用力吸气又使胸负压异常降低，增加心肌收缩的负荷，促右心衰竭。阻塞性通气不足气道阻塞有中央性的与外周性：以气管分叉为界，以上为中央性气道，以下为外周性气道。中央性的阻塞由于气道内压分别与大气压，胸内压之间的大小关系（由于阻塞部位的不同） ，可导致吸气性的呼吸困难，和呼气性的呼吸困难，前者吸气时气道内压低于大气压，气体难以进入。后者呼气时，气道内压低于胸内压，气体难以呼出。外周性的阻塞：强调等压点的概念：气道内压与胸内压相等的气道部位。以下为帮助理解：正常的等压点有软骨环的保护，而外周气道阻塞，使等压点下移，脱离软骨环的保护，使得呼气导致胸内压升高时，受胸内压的压迫使气道阻塞加重。
