1、姓名： 性别： 病案号：年龄： 婚况：职业： 出生地：民族： 国籍：家庭住址： 邮政编码：入院时间： 病史采集时间：病史陈述者： 可靠程度：发病节气： 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。问诊主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗
2、法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传染病接触史等。个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习惯、。清志状态、特殊嗜好等。婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄;生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。望、闻、切诊神色形态：包括神志、精神、体态及气色
3、。声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、癖点、癖斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查。清况均可记录在此。实验室检查(包括特殊检查)记录入院时己取得的各种实验室检查结果及
4、特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功能、HB.A 吞胸透、心电图、内窥镜、CT 等。四诊摘要把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。辨证分析要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。西医诊断依据指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。入院诊断中医诊断：病(症)名证名西医诊断：病名有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照国际疾病分类标准，凡超过 2 种以上诊断者，按主次先后顺序排列。治则治法治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。方药运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。辨证调护指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。实习医师签全名：xxx住院医师签全名：x环球网校网名：xxx住院医师签全名：x
