1、眼部外伤合并颅底骨折护理不少头面部外伤常合并有颅底骨折，眼部外伤护理以往曾反复组织学习，而颅底骨折可能大家并不是很熟悉，今天就眼外伤合并颅底骨折组织大家进行讨论，在巩固眼外伤护理水平的情况下提高在家对颅底骨折的认识，由于眼外伤护理曾多次组织学习，在此重点讨论学习颅底骨折护理。颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折,绝大多数为线形骨折，颅底骨折一般都伴有不同程度的脑脊液耳鼻漏, 颅内与外界进一步造成鼻窦鼻腔呈开放状态, 逆行性颅内感染多发于伤后 1 周左右, 表现为高热、高颅压、停止的脑脊液漏再次出现, 意识障碍加重, 腰穿可确诊。 一、疾病介绍：1、颅底骨折是颅骨骨折的一种类型。颅底由前至后分为颅
2、前窝、颅中窝和颅后窝。2、颅前窝骨折瘀斑的部位在上、下眼睑及眼结合膜下，可伴有鼻漏;颅中窝骨折瘀斑部位在乳突区，可伴有耳漏;颅后窝骨折瘀斑部位在乳突区和咽后壁，无脑脊液漏。3、颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊，脑脊液漏处理不当可导致颅内感染。4、如何明确有脑脊液外漏呢?可将漏出液滴于吸水纸上，如在血迹外有较宽的淡黄色浸渍圈，并且被 GSF(脑脊液)浸湿的手帕，没有干后变硬的现象，即可确认有 GSF 外漏;或在医院查白细胞计数与周围血液比较是否被稀释以明确诊断;同时您应注意是否经常有腥味液体流至咽部。5、颅底骨折一般不需手术。但维持特定的体位，藉重力作用使脑组织移向硬脑膜裂缝处，有助于使局部粘连而
3、封闭漏口。前窝骨折且神志清楚者给予半坐位，昏迷者抬高床头 30 度，患侧卧位;中、后窝骨折者卧于患侧。维持特定体位至停止漏液后三日。6、脑脊液外漏属隐性开放骨折，防止颅内感染至关重要。严禁从鼻腔吸痰或留置胃管，禁止作耳、鼻滴药、冲洗和填塞。二、颅底骨折引起颅内感染的原因分析(1) 解剖因素: 由于颅底骨折解剖结构特殊, 颅底骨折后大部分与鼻窦相通, 导致鼻窦积液及脑脊液耳鼻漏, 为逆行性颅内感染建立了一条途径, 另外鼻窦内脑脊液长期滞留, 一方面本身存在感染隐患, 另一方面为细菌侵入颅内提供了一个中转站及繁殖基地。(2) 护理及消毒不够严格彻底, 颅底骨折致使颅内与外界相通, 应尽量保持耳道、
4、鼻腔的清洁与无菌, 室内应严格定时空气消毒, 铲除细菌滋生环境, 尤其是有呕吐史患者, 以上各个环节任一环节未能严格护理, 均有可能引发逆行性颅内感染。(3) 适度应用脱水剂或限制入量, 使颅内压过底, 也是导致逆行性颅内感染的重要原因之一, 当颅内压过低后, 可致脑脊液(鼻窦内)或空气逆行如颅内, 直接引发颅内感染。(4) 脑脊液引流不畅致使其在鼻腔、咽部长期聚积, 引起细菌局部繁殖, 经脑脊液漏途径逆行入颅, 引发颅内感染 , 尤其是气管切开病人, 咽部分泌物长时间滞留, 容易引发感染。三、颅底骨折治疗因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏 绝大多数可以通过非手术治疗而愈 仅有少数持续 3
5、4 周以上不愈者 始考虑手术治疗1、非手术治疗：（1）抗菌素预防感染，一般用药 12 周。 （2）抬高头部 30卧向患侧 使脑组织沉落在漏孔处 以利贴附愈合 （3）清洁鼻腔或耳道 避免擤鼻 咳嗽及用力屏气 保持大便通畅。 （4）限制液体入量 适当投给减少脑脊液分泌的药物 如醋氮酰胺或采用甘露醇利尿脱水 必要时亦可行腰穿孔流脑脊液 以减少或停止漏液裨使漏孔得以愈合 大约有 85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人 经过 12 周的姑息治疗而获愈2 手术治疗：需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占 2.4% 只有在漏孔经久不愈或自愈后多次复发时才需行脑脊液漏修补术（1）脑脊液鼻漏修补术：术前必须认真作好漏孔的定
6、位 确定漏口位置之后 可行患侧或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁 眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离 凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中 应尽量靠近颅骨分离 剔下漏孔 勿使漏口扩大 颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内 如为窦壁则推入窦腔 再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔 通常多用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片 缝合务求严密完善 若漏口较大或经硬脑膜外有困难时 好可瓣状切开硬脑膜 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底部的漏口 通常漏孔多位于筛板区 额窦后壁 鞍内或鞍旁 偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部 有漏孔的地方
7、蛛网膜与脑组织往往突向患处 局部有粘连及胶质增生 有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成 在良好隔离的情况下 先将粘附在漏孔处的脑组织分离 抬起 再将漏口部炎性组织刮净 电凝止血 漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵 其上再用手术区可利用的硬脑膜 脑镰骨膜 颞肌筋膜或帽状腱膜 平铺在漏口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢 压紧 若颅底骨缺损较大 则常须经硬膜内 外探查 根据发现决定修补硬脑膜破口及颅骨缺损的手术方法 一般多采用组织片铺盖粘合硬脑膜内面破口 再以较大的带蒂颞肌及盘膜瓣于硬脑膜外面修补 以提高成功率 然后将医用凝胶与骨屑或肌肉碎块混合 填堵骨缺损处 若颅骨缺损与鼻副窦相通 则应先刮除窦
8、内粘膜 再用肌肉块堵塞窦腔 然后粘堵骨孔 严密缝合伤口各层 不放引流 术后应降低颅内压并强力抗菌治疗（2）.脑脊液耳漏修补术：术前必须查明耳漏的具体部位 由颅中窝骨折累及鼓室盖 使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道 属迷路外耳漏;因颅后窝骨折累及迷路 使蛛网膜下腔与中耳腔交通者 属迷路内耳漏 两者手术入路不同 采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏 以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣 骨瓣基底尽量靠近中窝 先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔 若属阴性即应改经硬脑膜下探查 切勿过多向中窝内侧分离 以免损伤岩大浅神经三叉神经 脑膜中动脉及海绵窦 发现漏孔后 封堵及修补方法已如上述 若属岩骨后面
9、骨折 此入路尚可兼顾后窝 即沿岩骨嵴后缘切开天幕 注意勿损伤岩上窦及乙状窦 将天幕翻开即可探查岩骨后面的漏孔 其位置多在内听道稍外侧 局部常有小脑组织及蛛网膜突入较易识别 此处漏孔较难缝补 一般均以肌肉或筋膜片蘸医用胶粘堵 其上再加带蒂肌肉覆盖固定 术毕严密缝合头皮各层 不放引流术后应降低颅内压 并强力抗菌治疗 另外 对迷路内耳漏亦可经枕下部颅入路进行岩骨后面漏孔的修补（3）脑脊液伤口漏(皮漏)：首先应认真进行非手术治疗 大力控制感染 同时在距伤口漏以外 (6cm)头皮完好处行脑室穿刺 或行对侧脑室穿刺持续引流 或经腰穿置管引流脑脊液 调节引流量至漏口停止溢液为度 不宜过多 伤口漏处如无急性炎
10、症 可剪除皮缘坏死部分 然后全层缝合 若有急性炎症 应清除脓液和腐朽组织 清洁消毒继续更换敷料 裨使肉芽组织健康生长 待急性炎症控制后再次期缝合或于肉芽面上种子植皮消灭创面 封闭漏四、护理1. 严格消毒隔离，防止交叉感染最好将病人安排在单人病室，同时限制、减少探视陪护人员，病室要早晚开窗通风，保持室内空气流通、清新。2. 保证正确卧位，促进漏口早期闭合有脑脊液外漏时，要维持特定的体位，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口。病人要绝对卧床休息，前颅窝骨折且神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高床头 30 度，患侧卧位;中、后颅窝骨折者卧于患侧。维持特定的体位至停止漏
11、液后 3 日。绝大部分病人在伤后 1 周内漏口常能自行愈合。3. 加强耳鼻、呼吸道护理，预防颅内感染颅底骨折出现脑脊液漏时，属隐性开放性骨折，护理不当可引起颅内感染。要及时清除鼻前庭或外耳道内的血迹和污垢，防止液体引流受阻而逆流。于鼻孔处或外耳道口松松放置一消毒干棉球，浸湿后及时更换，并根据浸湿的棉球数估计漏液的多少。擤鼻涕、打喷嚏、用力咳嗽、屏气排便等动作均可增加颅内压，加重脑脊液外漏或引起气颅，所以颅底骨折病人要注意避免上述动作。禁止抠鼻、挖耳，严禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。对于呼吸道分泌物多的病人，可让病人深呼吸、浅咳，配合雾化吸入、应用祛痰药物，使痰液稀释，易于咳出，必
12、要时可经口吸痰。加强口腔护理，遵医嘱静脉应用抗生素控制呼吸道感染。4、 饮食护理颅底骨折病人的饮食要营养丰富、易消化。不宜进食刺激性和坚硬、需用力咀嚼的食物，饮食要富含高蛋白和丰富的维生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通畅，防止便秘。必要时应用开塞露或灌肠，以免用力大便增高颅内压。5、确定漏出液是否为脑脊液的方法正常脑脊液为清水样，无色透亮。脑外伤时，血性脑脊液易与耳鼻道损伤所致的出血混淆。当不能确定漏出液是否为脑脊液时，可通过下列方法鉴别：(1)将漏出液滴于白色吸水纸或纱布上，血迹外有宽的淡黄色晕圈。(2)被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或组织渗出液浸湿的那样干后变硬的现象;(3)收集血性漏出
13、液观察，血性脑脊液多不易凝固。(4)脑脊液含糖量较高，可用尿糖试纸测定。(5)部分颅底骨折病人，鼓膜仍完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部，病人可自觉有咸味或腥味液体咽下。6、观察有无脑损伤和颅内感染症状要密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，注意病人有无高热、头痛、呕吐、颈项强直等情况;对病情做好记录。一般对于脑外伤病人，护士往往警惕高颅压的症状和体征，而对于低颅压的重视不够，值得注意的是，当大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压，病人表现为意识淡漠、头痛、头昏、视力模糊、尿量减少等症状。发生低颅压时，应取平卧位，减少脑脊液流失，同时静脉补液。7、心理护理和健康教育颅底骨折病人一般表现为两种心理状态：出现脑脊液外漏、颅神经损伤等症状时，病人大都十分恐惧;而轻症病人对疾病缺乏足够的重视，表现为不以为然。在住院治疗期间，需长时间卧床，日常活动受到限制，治疗费用高，病人往往出现焦虑、烦躁情绪，护士要做好知识宣教和心理护理，使病人了解颅底骨折的相关知识，保持良好的心态，积极配合治疗。
