1、1 疾 病 别 名 ：小 儿 支 气 管 哮 喘 所 属 部 位 ：胸 部 就 诊 科 室 ：呼 吸 内 科 ,儿 科 症 状 体 征 ：发 热 休 克 紫 绀 咳 嗽 呼 吸 异 常 啰 音 胸 痛 腹 痛 身 体 检 查 ： 疾 病 用 药 ：氨 溴 特 罗 口 服 液 盐 酸 丙 卡 特 罗 片 核 酪 口 服 溶 液 盐 酸 丙 卡 特 罗 口 服 溶液 氨 茶 碱 片 疾 病 自 测 ：儿 童 哮 喘 程 度 自 测小 儿 哮 喘 是 由 什 么 原 因 引 起 的 ？诱 因 诱 发 支 气 管 哮 喘 的 因 素 是 多 方 面 的 常 见 因 素 包 括 如 下 ：1 过 敏 原
2、 ：过 敏 物 质 大 致 分 为 三 类 ：引 起 感 染 的 病 原 体 及 其 毒 素 小 儿 哮 喘 发 作 常和 呼 吸 道 感 染 密 切 相 关 婴 幼 儿 哮 喘 中 95%以 上 是 由 于 呼 吸 道 感 染 所 致 主 要 病 原 体 是呼 吸 道 病 毒 如 合 胞 病 毒 （RSV） 腺 病 毒 流 感 副 流 感 病 毒 等 现 已 证 明 合 胞 病 毒 感 染可 因 发 生 特 异 性 IgE 介 导 型 变 态 反 应 而 发 生 喘 息 其 它 如 鼻 窦 炎 扁 桃 体 炎 龋 齿 等局 部 感 染 也 可 能 是 诱 发 因 素 吸 入 物 ：通 常 自
3、 呼 吸 道 吸 入 国 内 应 用 皮 肤 试 验 显 示 引起 哮 喘 最 主 要 过 敏 原 为 尘 螨 屋 尘 霉 菌 多 价 花 粉 （蒿 属 豚 草 ） 羽 毛 等 亦 有 报 告 接触 蚕 发 哮 喘 特 别 是 螨 作 为 吸 入 性 变 应 原 在 呼 吸 道 变 态 反 应 性 疾 病 中 占 有 一 定 重 要 地位 儿 童 期 对 螨 的 过 敏 比 成 人 为 多 春 秋 季 是 螨 生 存 地 最 短 短 适 宜 季 节 因 此 尘 螨 性 哮喘 好 发 于 春 秋 季 且 夜 间 发 病 者 多 见 此 外 吸 入 变 应 原 所 致 哮 喘 发 作 往 往 与
4、季 节 地 区和 居 住 环 境 有 关 一 旦 停 止 接 触 症 状 即 可 减 轻 或 消 失 食 物 ：主 要 为 异 性 蛋 白 质 如牛 奶 鸡 蛋 鱼 虾 香 料 等 食 物 过 敏 以 婴 儿 期 为 常 见 4 5岁 以 后 逐 渐 减 少2 非 特 异 性 刺 激 物 质 ：如 灰 尘 烟 （包 括 香 烟 及 蚊 香 ） 气 味 （工 业 刺 激 性 气 体 烹 调 时油 气 味 及 油 膝 味 ）等 这 些 物 质 均 为 非 抗 原 性 物 质 可 刺 激 支 气 管 粘 膜 感 觉 神 经 末 梢 及 迷走 神 经 引 起 反 射 性 咳 嗽 和 支 气 管 痉 挛
5、 长 期 持 续 可 导 致 气 道 高 反 应 性 有 时 吸 入 冷 空气 也 可 诱 发 支 气 管 痉 挛 有 学 者 认 为 空 气 污 染 日 趋 严 重 也 可 能 是 支 气 管 哮 喘 患 病 率 增加 重 要 原 因 之 一3 气 候 ：儿 童 患 者 对 气 候 变 化 很 敏 感 如 气 温 突 然 变 冷 或 气 压 降 低 常 可 激 发 哮 喘 发2作 因 此 一 般 春 秋 两 季 儿 童 发 病 明 显 增 加4 精 神 因 素 ：儿 童 哮 喘 中 精 神 因 素 引 起 哮 喘 发 作 虽 不 如 成 人 为 明 显 但 哮 喘 儿 童 也常 受 情 绪
6、影 响 如 大 哭 大 笑 或 激 怒 恐 惧 后 可 引 起 哮 喘 发 作 有 学 者 证 明 在 情 绪 激 动 或 其它 心 理 活 动 障 碍 时 常 伴 有 迷 走 神 经 兴 奋5 遗 传 因 素 ：哮 喘 具 有 遗 传 性 患 儿 家 庭 及 个 人 过 敏 史 如 哮 喘 婴 儿 湿 疹 荨 麻 疹过 敏 性 鼻 炎 等 的 患 病 率 较 一 般 群 体 为 高6 运 动 ：国 外 报 道 约 90%哮 喘 患 儿 运 动 常 可 激 发 哮 喘 又 称 运 动 性 哮 喘（exerciseinduced asthma,EIA） 多 见 于 较 大 儿 童 剧 烈 持 续
7、 （5-10分 钟 以 上 ）的 奔 跑 以 后 最易 诱 发 哮 喘 其 发 生 机 理 是 百 免 疫 性 的7 药 物 ：药 物 引 起 的 哮 喘 也 较 常 见 主 要 有 两 类 药 物 一 类 是 阿 斯 匹 林 及 类 似 的 解 热镇 痛 药 可 造 成 所 谓 内 源 性 哮 喘 如 同 时 伴 有 鼻 窦 炎 及 鼻 息 肉 则 称 为 阿 斯 匹 林 三 联 症其 它 类 似 药 物 有 消 炎 痛 甲 灭 酸 等 引 起 哮 喘 的 机 理 可 能 为 阿 斯 匹 林 抑 制 前 列 腺 素 合成 导 致 cAMP 含 量 减 少 释 放 化 学 介 质 引 起 哮
8、喘 这 类 哮 喘 常 随 年 龄 增 长 而 减 少 青春 期 后 发 病 见 少 另 一 类 药 物 为 作 用 于 心 脏 的 药 物 如 心 得 安 心 得 平 等 可 阻 断 受 体而 引 起 哮 喘 此 外 很 多 喷 雾 吸 入 剂 亦 可 因 刺 激 咽 喉 反 射 性 引 起 支 气 管 痉 挛 如 色 甘 酸 钠痰 易 净 等 其 它 如 碘 油 造 影 磺 胺 药 过 敏 也 常 可 诱 发 哮 喘 发 作 支 气 管 哮 喘 是 一 多 种 因 素 引 起 的 复 杂 疾 病 发 病 机 理 至 今 不 明 目 前 公 认 的 机 理 有以 下 三 方 面1 型 变 态
9、 反 应 和 IgE 合 成 调 控 紊 乱 抗 原 （变 应 原 ）初 次 进 入 人 体 后 作 用 于 B 淋巴 细 胞 使 之 成 为 浆 细 胞 而 产 生 IgE IgE 吸 附 于 肥 大 细 胞 或 嗜 碱 粒 细 胞 上 其 Fc 段 与细 胞 膜 表 面 的 特 异 性 受 体 结 合 使 IgE 牢 固 吸 附 于 细 胞 膜 上 致 使 机 体 处 于 致 敏 状 态在 相 应 抗 原 再 次 进 入 致 敏 机 体 时 即 吸 附 在 肥 大 细 胞 及 嗜 碱 细 胞 膜 上 与 IgE 结 合 导致 细 胞 膜 脱 颗 粒 释 放 一 系 列 化 学 介 质 包
10、括 组 胺 慢 反 应 物 质 缓 激 肽 5-羟 色 胺 和 前 列腺 素 等 这 些 生 物 活 性 物 质 可 导 致 毛 细 血 管 扩 张 通 透 性 增 强 平 滑 肌 痉 挛 和 腺 体 分 泌亢 进 等 生 物 效 应 作 用 引 起 支 气 管 哮 喘近 年 来 许 多 研 究 表 明 IgE 的 增 高 还 与 细 胞 免 疫 功 能 紊 乱 有 关 大 量 研 究 证 明 T 细 胞不 但 有 量 的 改 变 还 可 能 存 在 功 能 缺 陷 此 外 高 IgE 还 可 能 与 抑 制 性 T 细 胞 成 熟 延 迟 有关32 气 道 炎 症 改 变 通 过 纤 维 支
11、 气 管 镜 和 支 气 管 肺 泡 灌 洗 技 术 （BAL）对 哮 喘 动 物 模 型及 哮 喘 病 人 进 行 活 检 证 明 气 道 组 织 显 示 不 同 程 度 的 炎 症 变 化3 气 道 高 反 应 性 气 道 高 反 应 即 气 道 对 各 种 特 异 或 非 特 异 刺 激 的 反 应 性 异 常 增 高哮 喘 患 儿 即 存 在 气 道 高 反 应 性 气 道 高 反 应 即 刻 反 应 （ 型 变 态 反 应 ） 及 持 续 反 应 目前 认 为 持 续 气 道 高 反 应 主 要 与 气 道 炎 症 有 关 而 炎 症 时 气 道 高 反 应 的 机 制 主 要 与
12、炎 症介 质 有 关 研 究 发 现 气 道 对 组 胺 乙 酰 胆 碱 的 反 应 性 与 哮 顺 患 儿 的 病 情 严 重 程 度 是 平 行的 这 些 又 与 神 经 调 节 紊 乱 特 别 是 植 物 神 经 功 能 紊 乱 有 关已 知 支 气 管 平 滑 肌 受 交 感 神 经 和 副 交 感 神 经 双 重 支 配 并 在 大 脑 -下 视 丘 -垂 体 的 调节 下 保 持 着 动 态 平 衡 正 常 人 支 气 管 平 滑 肌 张 力 取 决 于 胆 碱 能 受 体 的 兴 奋 状 态 而 哮 喘病 儿 则 没 其 副 交 感 神 经 张 力 增 高 肾 上 腺 素 能 神
13、 经 活 动 增 强 肾 上 腺 素 能 神 经 功 能低 下 或 被 部 分 阻 滞 由 于 这 些 异 常 哮 喘 患 儿 气 道 反 应 性 的 亢 进 是 哮 喘 发 作 的 病 理 生理 基 础 之 一 哮 喘 的 主 要 病 理 变 化 为 支 气 管 平 滑 肌 痉 挛 炎 性 细 胞 浸 润 上 层 基 底 膜 增 厚 及 气 道粘 膜 水 肿 上 皮 脱 落 混 合 细 胞 碎 屑 粘 液 分 泌 增 加 粘 膜 纤 毛 功 能 障 碍 进 而 引 起 支 气 管粘 膜 肥 厚 与 支 气 管 内 粘 液 栓 塞 以 上 病 理 变 化 的 结 果 造 成 气 道 腔 狭 窄
14、 致 使 气 道 阻 力 增加 出 现 哮 喘小 儿 哮 喘 有 哪 些 表 现 及 如 何 诊 断 ？临 床 表 现起 病 起 病 或 急 或 缓 婴 幼 儿 发 病 前 往 往 有 1 2日 的 上 呼 吸 道 感 染 与 一 般 支 气 管炎 类 似 年 长 儿 起 病 比 较 急 且 多 在 夜 间 可 能 与 夜 间 气 候 变 化 ;室 内 积 存 较 多 的 变 应 原如 螨 及 屋 尘 等 以 及 血 内 肾 上 腺 素 在 夜 间 分 泌 减 少 有 关 发 作 大 多 经 几 小 时 至 一 日 后 逐 渐平 复 特 别 严 重 的 病 例 起 病 一 开 始 即 呈 危
15、重 型 哮 喘 或 持 续 较 长 时 间 甚 至 数 日 称 哮喘 持 续 状 态发 作 时 症 状 患 儿 烦 躁 不 安 出 现 呼 吸 困 难 以 呼 气 困 难 为 著 往 往 不 能 平 卧 坐 位 时耸 肩 屈 背 呈 端 坐 样 呼 吸 困 难 有 时 喘 鸣 音 可 传 至 窒 外 患 儿 面 色 苍 白 鼻 翼 扇 动 口 唇指 甲 紫 绀 甚 至 冷 汗 淋 淳 面 容 怕 恐 不 安 往 往 显 示 危 重 状 态 应 予 积 极 处 理发 病 初 起 仅 有 干 咳 以 后 即 表 现 为 喘 息 症 状 随 支 气 管 痉 挛 缓 解 排 出 粘 稠 白 色 痰 液
16、4呼 吸 逐 渐 平 复 有 的 患 儿 咳 嗽 剧 烈 可 致 上 腹 部 肌 肉 疼 痛 可 伴 或 不 伴 有 发 热 胸 部 体 征的 吸 气 时 出 现 胸 凹 陷 等 三 凹 征 而 呼 气 时 因 胸 廓 内 压 增 高 在 胸 骨 上 凹 及 肋 间 隙 反 见 凸出 同 时 颈 静 脉 显 著 怒 张 叩 诊 两 肺 呈 鼓 音 并 有 膈 肌 下 移 心 浊 音 界 缩 小 提 示 已 发 生肺 气 肿 (但 在 儿 童 患 独 此 种 肺 气 肿 体 征 在 病 情 缓 解 时 多 自 行 消 失 故 称 肺 充 气 征 ) 此 时呼 吸 音 减 弱 全 肺 可 闻 喘
17、鸣 音 及 干 性 罗 音 严 重 病 例 尤 其 哮 喘 持 续 状 态 两 肺 几 乎 吸 不到 呼 吸 音 并 由 于 肺 动 脉 痉 挛 而 致 右 心 负 荷 增 加 以 及 严 重 低 氧 血 症 导 致 心 功 能 衰 竭临 床 表 现 也 随 引 起 哮 喘 发 作 的 变 应 原 而 异 由 上 呼 吸 道 感 染 引 起 者 胸 部 常 可 闻 干湿 罗 音 并 伴 发 热 白 细 胞 总 数 增 多 等 现 象 如 为 吸 入 变 应 原 引 志 者 先 多 伴 有 鼻 痒流 清 涕 打 嚏 干 咳 然 后 出 现 喘 憋 对 食 物 有 高 度 敏 感 者 大 都 不
18、发 热 除 发 生 哮 喘症 状 外 常 有 口 唇 及 面 部 浮 肿 呕 吐 腹 痛 腹 泻 及 荨 麻 疹 等 症 状 多 于 进 食 后 数 分 钟 出 现如 对 食 物 敏 感 度 较 轻 则 发 生 症 状 比 较 迟 缓 往 往 只 有 轻 度 哮 喘 或 呼 吸 困 难发 作 间 歇 期 症 状 此 时 虽 无 呼 吸 困 难 表 现 如 正 常 儿 童 但 仍 可 自 觉 胸 部 不 适 由 于导 致 支 气 管 易 感 性 的 病 理 因 素 依 然 存 在 在 感 染 或 接 触 外 界 变 应 原 时 可 立 即 触 发 哮 喘 发作 但 多 数 患 儿 症 状 可 全
19、 部 消 失 肺 部 听 不 到 哮 鸣 音支 气 管 哮 喘 患 儿 的 痰 液 一 般 是 无 色 粘 稠 而 透 明 的 有 时 呈 泡 沫 状 伴 有 细 菌 感 染 时痰 液 可 转 黄 痰 中 可 查 到 大 量 嗜 酸 粒 细 胞 有 时 可 见 到 夏 一 科 氏 (Chancot-Lyden)结 晶后 者 是 嗜 0于 低 分 子 量 的 多 肽 多 数 患 儿 痰 粘 稠 不 易 咯 出 量 少 特 症 状 缓 解 时 则 于咯 出 多 量 粘 稠 而 泡 沫 的 痰 后 呼 吸 困 难 明 显 改 善 但 在 婴 幼 儿 及 学 龄 前 儿 童 痰 液 大 部 分咽 下慢
20、 性 反 复 发 作 症 状 哮 喘 本 身 为 一 慢 性 疾 病 但 有 的 患 儿 常 年 发 作 或 虽 可 用 药 物 控制 但 缓 解 期 甚 短 大 多 是 由 于 急 性 发 作 控 制 不 利 或 反 复 感 染 而 发 生 的 结 果 由 于 长 期支 气 管 痉 挛 气 道 阻 力 增 加 而 致 肺 气 肿 体 格 检 查 可 见 胸 部 呈 桶 状 前 后 径 加 大 肺 底 下移 心 脏 相 对 浊 音 界 缩 小 有 时 虽 无 急 性 发 作 但 活 动 后 亦 常 感 胸 闷 气 急 肺 部 常 可 闻 及哮 央 音 或 经 常 合 并 感 染 痰 多 由 炎
21、 性 分 泌 物 阻 塞 而 发 生 肺 不 张 大 多 见 于 右 肺 中 叶有 的 发 展 成 支 气 管 扩 张 大 多 见 于 右 肺 中 叶 有 的 发 展 成 支 气 管 扩 张 偶 见 合 并 纵 隔 气肿 或 气 胸 严 重 者 有 程 度 不 等 的 心 肺 功 能 损 害 甚 至 发 生 肺 源 性 心 脏 病 对 合 并 变 态 瓟生 鼻 炎 的 患 儿 亦 可 发 展 成 慢 性 鼻 窦 炎 中 耳 炎 随 着 病 程 迁 延 氧 代 谢 障 碍 加 重 这 些患 儿 常 表 现 身 材 矮 小 营 养 不 良 驼 背 往 往 呈 类 似 件 会 面 的 状 态5诊 断
22、根 据 询 问 病 史 及 典 型 哮 喘 发 作 诊 断 一 般 并 无 困 难 1987年 成 都 第 一 届 全 国 小 儿 呼吸 道 疾 病 学 术 会 议 及 1988年 在 温 州 召 开 的 全 国 小 儿 哮 喘 会 议 对 婴 幼 儿 哮 喘 儿 童 哮 喘 及过 敏 性 咳 嗽 提 出 下 列 诊 断 标 准婴 幼 儿 哮 喘 对 出 现 反 复 咳 嗽 发 作 3次 的 婴 幼 儿 进 行 临 床 和 肾 上 腺 素 试 验 予 以 评 分表 16-2表 16-2 婴 幼 儿 哮 喘 评 分 表项 目 分 数 说 明突 然 发 作 1 起 病 12小 时 内 出 现 喘
23、息喘 息 1 气 短 2 哭 笑 大 叫 时 呈 间 断 现 象哮 喘 2 不 典 型 1分眼 鼻 痒 1 表 现 反 复 搓 揉 鼻 眼连 续 打 喷 嚏 1 婴 儿 湿 疹 史 1 哮 喘 家 族 史 1 肾 上 腺 素 试 验 ：1肾 上 腺 素 每 次 0.01ml/kg(亦 可 用 喘 乐 宁 博 利 康 尼 氨 哮 素 等 定 量气 雾 吸 入 试 验 )皮 下 注 射 10-15后 哮 喘 鸣 基 本 消 失 为 4分 顺 息 症 状 消 失 为 3分 喘 息 症 状减 退 为 2分 积 分 在 6 8分 者 诊 断 为 “疑 似 婴 儿 哮 喘 ”;积 分 分 者 诊 断 为
24、婴 幼 儿 哮 喘儿 童 哮 喘 ：年 龄 在 3岁 以 上 ;主 要 症 状 和 体 症 ：包 括 喘 息 气 短 或 胸 闷 阵 发 性 咳嗽 ;肺 部 有 哮 鸣 音 必 须 反 复 发 作 3次 ;喘 息 发 作 往 往 有 一 定 好 发 季 节 时 间 及 相 应 的诱 发 原 因 ;使 用 平 喘 药 物 (支 气 管 扩 张 剂 )可 使 喘 息 症 状 减 轻 和 缓 解 ;经 0.5%舒 喘 灵雾 化 吸 入 后 一 秒 用 力 呼 气 量 (FEV1)增 加 15%以 上 ;往 往 有 个 有 或 家 族 (指 一 二 级 亲 属 )过敏 史其 中 第 条 为 必 要 条
25、 件 第 条 为 参 考 条 件 第 条 为 辅 助 条 件过 敏 性 咳 嗽 某 些 哮 喘 患 儿 的 临 床 表 现 极 不 典 型 反 复 咳 嗽 为 唯 一 的 主 诉 常 被 诊 为“上 呼 吸 道 感 染 ”或 “支 气 管 炎 ”而 长 期 滥 用 抗 菌 药 物 症 状 却 迁 延 不 愈 其 诊 断 标 准 如 不求 上 进 ：小 儿 任 何 年 龄 皆 可 发 病 但 学 龄 前 儿 童 多 见 ;咳 嗽 反 复 发 作 一 个 月 以 上 其6特 征 为 夜 间 或 清 晨 发 作 干 咳 少 痰 ;临 床 无 感 染 征 象 或 经 长 期 应 用 抗 生 素 无 效
26、 ;使用 平 喘 药 物 可 使 咳 嗽 发 作 缓 解1984年 全 国 哮 喘 病 学 术 会 议 建 议 按 照 国 际 统 一 分 类 方 法 从 诱 发 哮 喘 的 原 因 上 分 为外 源 性 内 源 性 和 混 合 性 哮 喘 三 在 类 但 有 时 临 床 上 难 以 鉴 别 对 判 断 预 后 也 无 指 导 意义1 外 源 性 哮 喘 多 在 6岁 前 发 病 有 明 确 的 个 人 和 /或 家 族 变 态 反 应 性 疾 病 史 ;有 明 显的 季 节 和 地 区 性 ;吸 入 变 应 原 皮 试 常 呈 阳 性 ;支 气 管 激 发 试 验 亦 可 阳 性 年 长 儿
27、 前 戏 症 状以 过 敏 性 鼻 炎 为 主 不 发 热 连 续 打 喷 嚏 流 清 涕 鼻 粘 膜 呈 苍 白 色 鼻 分 泌 物 和 末 硝 血均 显 示 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 高 血 清 IgE 亦 升 高 气 道 高 反 应 性 较 正 常 小 儿 为 高2 内 源 性 哮 喘 以 往 认 为 多 见 于 成 人 型 哮 喘 病 情 严 重 且 顽 固 多 呈 常 年 性 或 慢 性 的反 复 发 作 无 明 显 个 人 和 家 庭 过 敏 史 皮 肤 试 验 大 多 阴 性 也 无 明 显 季 节 性 过 去 认 为 感染 性 哮 喘 属 内 源 性 哮 喘 但 近 年 证
28、实 RSV 所 致 毛 细 支 气 管 炎 反 复 发 作 喘 息 的 婴 儿 其气 道 分 泌 物 中 存 在 特 异 性 RSVIgE3 混 合 性 哮 喘 凡 气 管 哮 喘 是 一 多 种 因 素 引 起 的 复 杂 疾 病 发 病 机 理 至 今 不 明 目前 公 认 的 机 理 有 以 下 三 方 面小 儿 哮 喘 应 该 做 哪 些 检 查 ？小 儿 哮 喘 的 诊 断 一 般 不 需 特 殊 实 验 室 检 查 但 需 进 一 步 判 别 属 于 外 源 性 内 源 性 或混 合 性 哮 喘 以 及 进 一 步 了 解 其 病 因 及 发 病 机 理 并 考 核 疗 效 评 估
29、 预 后 因 此 针 对 性 地作 一 些 实 验 室 检 查 是 必 要 的1 嗜 酸 细 胞 计 灵 敏 大 多 数 过 敏 性 鼻 炎 及 哮 喘 患 儿 血 中 嗜 酸 细 胞 计 数 超 过300106L(300/mm3) 痰 液 中 也 可 发 现 有 嗜 酸 细 胞 增 多 和 库 斯 曼 氏 螺 旋 体 和 夏 科 氏 结 晶2 血 常 规 红 细 胞 血 红 蛋 白 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 一 般 均 正 常 但 应 用 受 体剂 后 白 细 胞 总 数 可 以 增 加 若 合 并 细 菌 感 染 两 者 均 增 加3 胸 部 X 线 检 查 缓 解 期
30、大 多 正 常 在 发 作 期 多 数 病 儿 可 呈 单 纯 过 度 充 气 或 伴 有 肺门 血 管 阴 影 增 加 ；有 合 并 感 染 时 可 出 现 肺 部 浸 润 以 及 发 生 其 它 并 发 症 时 可 有 不 同 象7但 胸 部 X 线 有 助 于 排 除 其 它 原 因 引 起 的 哮 喘4 皮 肤 变 应 原 检 查 检 查 变 应 原 目 的 是 了 解 哮 喘 病 儿 发 病 因 素 和 选 择 特 异 性 脱 敏 疗法 皮 肤 试 验 是 用 致 敏 原 在 皮 肤 上 所 作 的 诱 发 试 验 一 般 在 上 臂 伸 侧 进 行 主 要 有 三 种方 法 ：斑
31、贴 试 验 ：用 于 确 定 外 源 性 接 触 性 皮 炎 的 致 敏 物 ；划 痕 试 验 ：主 要 用 于 检 测 速发 反 应 的 致 敏 物 于 试 验 部 位 滴 一 滴 测 试 剂 然 后 进 行 划 痕 划 痕 深 度 以 不 出 血 为 度 20分 钟 后 观 察 反 应 阳 性 反 应 表 现 为 红 晕 及 风 团 此 法 优 点 是 安 全 不 引 起 剧 烈 反 应 但 缺点 是 不 如 皮 内 试 验 灵 敏 ；皮 内 试 验 ：敏 感 性 较 高 操 作 简 便 不 需 特 殊 设 备 是 目 前 特异 性 试 验 最 常 用 方 法 一 般 用 以 观 察 速
32、发 反 应 也 可 观 察 延 迟 反 应 皮 内 试 验 注 射 变 应原 浸 液 的 量 为 0.01 0.02ml 一 般 浸 液 浓 度 用 1100（W/V） 但 花 粉 类 多 用11000 110000浓 度皮 试 的 目 的 是 为 了 明 确 引 起 哮 喘 的 致 敏 原 故 皮 试 前 24 48小 时 应 停 用 拟 交 感 神 经类 抗 组 织 胺 类 茶 碱 类 皮 质 类 固 醇 类 药 物 以 免 干 扰 结 果5 肺 功 能 检 查 肺 功 能 检 查 对 估 计 哮 喘 严 重 程 度 及 判 断 疗 效 有 重 要 意 义 一 般 包 括肺 容 量 肺 通
33、 气 量 弥 散 功 能 流 速 -容 量 图 和 呼 吸 力 学 测 验 但 均 需 较 精 密 的 仪 器 也 不能 随 时 监 测 哮 喘 患 儿 常 表 现 为 肺 总 量 （TLC）和 功 能 残 气 量 （FRC）增 加 而 残 气 量 （RV）肺 活 量 （VC）可 正 常 或 降 低 ；更 重 要 的 改 变 为 呼 吸 流 速 方 面 的 变 化 表 现 为 用 力 肺 活 量（FVC） 一 少 用 力 呼 气 流 速 （FEF25-75%）和 最 大 呼 气 流 速 率 （PF）变 化近 年 来 国 内 外 学 者 推 荐 用 微 型 型 流 速 仅 来 测 量 最 大 呼
34、 气 流 速 （PEFR） 以 随 时 监 测 哮喘 患 儿 病 情 变 化 其 方 法 是 被 检 者 取 立 位 右 手 持 峰 流 速 仪 深 吸 一 口 气 立 即 将 仪 器 咬口 喘 塞 进 口 腔 内 口 唇 要 含 紧 口 器 不 在 漏 气 用 最 大 力 量 及 最 快 速 度 将 气 呼 出 重 复3 4次 选 其 最 高 值 记 录 评 价 检 查 时 患 儿 在 吸 气 和 呼 气 间 不 能 屏 气 检 查 前 应 反 复 向患 儿 演 示 同 时 要 测 量 身 高 然 后 与 本 地 区 正 常 儿 童 标 准 值 比 较 如 低 于 正 常 吸 入 支 气管
35、扩 张 剂 如 舒 喘 灵 气 雾 剂 2揿 其 值 能 提 高 15% 则 有 诊 断 意 义 用 峰 流 速 仪 试 验 不 但 可诊 断 哮 喘 还 可 监 测 哮 喘 患 儿 病 情 测 定 气 道 高 反 应 性 其 最 大 特 点 是 可 随 身 携 带 便 于家 长 和 患 儿 自 我 监 测 病 情 记 录 于 哮 喘 日 记 调 正 治 疗 方 案 达 到 较 长 时 间 控 制 哮 喘 发作 的 目 的 但 在 危 重 型 患 儿 因 全 身 情 况 衰 竭 或 气 道 通 气 量 急 骤 减 少 常 不 宜 反 复 进 行测 试6 血 气 分 析 血 气 分 析 是 测
36、量 哮 喘 病 情 的 重 要 实 验 室 检 查 特 别 对 合 并 低 氧 血 症 和8高 碳 酸 血 症 的 严 重 病 例 可 用 来 指 导 治 疗 有 学 者 依 据 血 气 结 果 将 哮 喘 发 作 分 为 三 度轻 度 ：pH 正 常 或 稍 高 PaO2正 常 PaCO2稍 低 提 示 哮 喘 处 于 早 期 有 轻 度 过 度 通气 支 气 管 痉 挛 不 严 重 口 服 或 气 雾 吸 入 平 喘 药 可 使 之 缓 解 ；中 度 ：pH 值 正 常 PaO2偏 低 PaCO2仍 正 常 则 提 示 患 者 通 气 不 足 支 气 管 痉 挛 较 明 显 病 情 转 重
37、 必 要 时 可 加用 静 脉 平 喘 药 物 重 度 ：pH 值 降 低 PaO2明 显 降 低 PaCO2升 高 提 示 严 重 通 气 不 足支 气 管 痉 挛 和 严 重 阻 塞 多 发 生 在 哮 喘 持 续 状 态 需 积 极 治 疗 或 给 予 监 护 抢 救7 其 它 实 验 室 检 查 包 括 吸 入 不 同 浓 度 的 乙 酰 甲 胆 碱 （methacholine）或 组 织 胺 对疑 似 哮 喘 而 肺 功 能 检 查 正 常 患 儿 可 用 运 动 试 验 以 及 应 用 放 射 免 疫 吸 附 试 验 酶 联 免 疫吸 附 试 验 组 织 胺 释 放 试 验 嗜 碱
38、 性 粒 细 胞 脱 颗 粒 试 验 等 体 外 试 验 来 检 测 过 敏 原 有 报告 正 实 哮 喘 患 儿 存 在 微 量 元 素 锌 的 缺 乏小 儿 哮 喘 容 易 与 哪 些 疾 病 混 淆 ？1 毛 细 支 气 管 炎 此 病 多 见 于 1岁 内 小 婴 儿 冬 春 两 季 发 病 较 多 也 有 呼 吸 困 难 和 喘鸣 音 但 其 起 病 较 缓 支 气 管 扩 张 剂 无 显 著 疗 效 病 原 为 呼 吸 道 合 胞 病 毒 其 次 为 副 流 感病 毒 3型 但 目 前 气 管 炎 也 能 产 生 特 异 性 IgE 参 予 型 变 态 反 应 自 70年 代 以
39、来 在 我国 广 西 温 州 山 西 和 北 京 有 过 几 次 暴 发 流 行 但 一 般 与 典 型 哮 喘 的 鉴 别 并 不 困 难2 喘 息 性 支 气 管 炎 好 发 于 1 4岁 临 床 先 有 明 显 的 呼 吸 道 感 染 随 症 状 炎 症 控 制 而消 失 临 床 虽 可 闻 喘 鸣 但 呼 吸 困 难 我 不 严 重 非 骤 然 发 作 和 突 然 发 停 止 病 程 约 持 续 一周 左 右 ；随 年 龄 增 长 和 呼 吸 道 感 染 次 数 减 少 喘 息 次 数 亦 减 少 程 度 随 之 减 轻 但 近 年 国内 许 多 学 者 认 为 喘 息 性 支 气 管
40、 炎 实 质 即 是 哮 喘3 支 气 管 淋 巴 结 核 本 病 可 引 起 顽 固 性 咳 嗽 及 哮 喘 样 呼 气 困 难 但 无 显 著 的 阵 发 现象 结 核 菌 素 试 验 阳 性 X 线 胸 片 显 示 肺 门 有 结 节 性 致 密 阴 影 其 周 围 可 见 浸 润 个 别 患儿 肿 大 淋 巴 结 可 压 迫 气 管 或 其 内 有 干 酪 性 变 溃 破 后 进 入 气 管 时 可 引 起 较 严 重 的 哮 喘 症状 及 呼 吸 困 难4 支 气 管 扩 张 症 在 有 继 发 感 染 时 支 气 管 扩 张 处 分 泌 物 增 加 及 堵 塞 也 可 出 现 哮
41、喘样 呼 吸 困 难 及 听 到 哮 鸣 音 一 般 可 根 据 既 往 严 重 肺 部 感 染 反 复 肺 不 张 及 咯 出 大 量 脓 笥痰 液 的 病 史 予 以 鉴 别 必 要 时 胸 部 X 线 片 及 支 气 管 造 影 或 CT 检 查 可 以 诊 断95 呼 吸 道 内 异 物 有 吸 入 异 物 后 突 然 剧 烈 呛 咳 的 病 史 并 出 现 持 久 的 哮 喘 样 呼 吸 困难 并 随 体 位 变 换 时 加 重 或 减 轻 但 因 异 物 多 数 阻 塞 在 气 管 或 较 大 气 管 因 此 表 现 以 吸气 困 难 为 主 而 哮 喘 则 表 现 为 呼 气 性
42、 呼 吸 困 难 此 外 呼 吸 道 异 物 患 儿 既 往 无 喘 息 反 复发 作 病 史 异 物 如 在 一 侧 所 取 长 补 短 内 喘 鸣 音 及 其 它 体 征 仅 限 于 患 侧 有 是 尚 可 听 到特 殊 拍 击 音 与 哮 喘 病 体 征 表 现 为 双 侧 明 显 不 同 经 X 检 查 及 支 气 管 镜 检 查 不 但 可 明 确诊 断 还 可 取 出 异 物6 热 带 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 症 一 部 分 病 例 的 临 床 表 现 与 哮 喘 病 基 本 相 似 主 要 鉴 别点 为 痰 液 内 嗜 酸 细 胞 极 多 末 梢 血 中 嗜 酸 细 胞
43、计 数 可 超 过 10%或 更 多 X 线 胸 片 显 示 云雾 状 阴 影 呈 游 走 样 患 儿 有 明 确 的 寄 生 虫 病 史 用 海 群 生 氯 喹 等 药 物 治 疗 有 效7 心 源 性 哮 喘 多 见 于 老 年 人 大 多 由 左 心 衰 竭 引 起 常 见 前 病 因 有 高 血 压 冠 状 动脉 硬 化 二 尖 瓣 狭 窄 等 小 儿 风 湿 性 心 脏 病 所 致 二 尖 瓣 狭 窄 和 闭 锁 不 全 发 生 左 心 衰 竭时 亦 查 出 现 发 作 时 的 临 床 表 现 与 哮 喘 急 性 发 作 相 似 以 夜 间 阵 发 性 多 见 不 能 平 卧 常可
44、咳 出 大 量 稀 菁 或 泡 沫 样 血 性 痰 肺 底 可 闻 细 湿 罗 音 心 脏 向 左 扩 大 有 瓣 膜 杂 音 严 重患 儿 还 可 出 现 奔 马 律 心 律 紊 乱 等 一 般 不 难 鉴 别此 外 小 儿 支 气 管 哮 喘 还 需 与 先 天 性 喉 喘 鸣 咽 后 壁 脓 肿 胃 食 道 反 流 等 相 鉴 别小 儿 哮 喘 可 以 并 发 哪 些 疾 病 ？在 支 气 管 哮 喘 的 疗 程 中 由 于 长 期 疾 病 的 影 响 急 性 发 作 时 的 病 理 生 理 紊 乱 或 者 因为 某 些 药 物 的 使 用 不 当 等 可 以 产 生 急 性 慢 性 和
45、 治 疗 性 等 多 种 并 发 症 些 并 发 症 一 旦发 生 常 可 使 病 情 加 重 或 不 易 控 制 有 的 并 发 症 还 直 接 能 造 成 生 命 危 险 兹 列 举 一 些 并发 症 如 下 ：(1)肺 气 肿 和 肺 心 病在 哮 喘 发 作 时 病 人 胸 部 隆 起 双 肩 高 耸 稍 一 活 动 就 有 明 显 气 短 胸 透 时 可 见 透 光度 增 加 病 人 以 为 自 己 已 经 得 了 肺 气 肿 而 实 际 上 并 非 如 此 这 是 因 为 哮 喘 发 作 时 呼 吸困 难 以 至 肺 内 许 多 气 呼 不 出 来 形 成 了 与 肺 气 肿 相
46、似 的 临 床 表 现 可 是 一 旦 发 作 缓 解这 些 表 现 都 是 可 以 消 失 的 一 些 学 者 认 为 哮 喘 病 如 果 没 有 慢 性 支 气 管 炎 并 发 有 的 人得 病 数 十 年 后 也 仍 然 可 以 没 有 明 显 的 肺 气 肿 表 现 有 资 料 统 计 ：大 约 8 0%的 肺 气 肿 病10人 都 有 慢 性 支 气 管 炎 1/3的 慢 性 支 气 管 炎 伴 有 肺 气 肿 可 是 只 有 1/10左 右 的 哮 喘 病 人 并发 肺 气 肿和 肺 气 肿 一 样 是 否 继 发 心 脏 病 也 是 患 者 关 心 的 问 题 实 际 上 即 使
47、 哮 喘 晚 期 继 发肺 源 性 心 脏 病 者 也 并 不 多 见 尤 其 儿 科 患 者 是 如 此(2)呼 吸 骤 停 和 呼 吸 衰 竭呼 吸 骤 停 指 的 是 病 人 突 然 发 生 的 呼 吸 停 止 大 半 发 生 在 病 人 已 连 续 发 病 几 天 后 的 用膳 及 咳 嗽 时 也 可 以 在 轻 微 活 动 后 发 生 这 一 严 重 并 发 症 前 通 常 病 情 并 不 太 重 也 没 有什 么 预 兆 因 而 病 人 大 半 都 在 家 中 家 属 的 及 时 救 治 非 常 重 要 如 果 呼 吸 停 止 后 2 3 分钟 后 未 恢 复 过 来 也 没 有
48、进 行 及 时 的 人 工 呼 吸 等 救 治 则 常 会 在 送 医 院 前 继 发 心 跳 骤 停而 死 亡 呼 吸 骤 停 的 原 因 尚 不 清 楚 可 能 与 发 病 时 的 神 经 反 射 失 常 有 关 这 种 并 发 症 发生 的 机 会 虽 然 甚 少 但 发 生 过 一 次 骤 停 的 人 常 有 第 二 次 发 生 的 可 能 应 当 特 别 警 惕 !呼 吸 衰 竭 的 发 生 比 呼 吸 骤 停 慢 得 多 多 为 哮 喘 持 续 状 态 发 展 到 后 期 所 并 发 表 现 为神 志 的 改 变 与 明 显 的 紫 绀 应 当 送 往 医 院 救 治(3)气 胸
49、和 纵 隔 气 肿呼 吸 时 由 于 胸 壁 的 运 动 好 象 风 箱 一 样 使 气 体 能 够 进 出 肺 脏 在 哮 喘 发 作 时 由于 小 气 管 的 阻 塞 咳 嗽 时 肺 泡 内 压 力 可 以 更 高 此 时 某 些 较 薄 弱 的 肺 泡 就 有 破 裂 可 能破 裂 的 肺 泡 可 以 连 接 在 一 起 形 成 肺 大 泡 也 可 能 气 体 顺 着 肺 间 质 跑 到 纵 隔 形 成 纵 隔 气肿 较 常 见 的 情 况 是 气 体 跑 到 肺 外 的 胸 膜 腔 造 成 气 胸(4)心 律 紊 乱 和 休 克严 重 的 哮 喘 持 续 状 态 本 身 可 以 由 于 缺 氧 的 影 响 造 成 心 律 紊 乱 和 休 克 然 而 临 床上 因 治 疗 不 当 而 发 生 这 两 种 并 发 症 的 机 会 就 更 多 见(5)闭 锁 综 合 征所 谓 哮 喘 的 “闭 锁 综 合 征 ”指 的 是 近 十 年 来 临 床 上 发 现 的 哮 喘 发 作 病 变 发 作 程 度 虽然 不 一 定 剧 烈 但 终 日 持 续 对 各 种 药 物 都 没 有 什 么 明 显 效 果 就 好
