1、诊断学绪论一、概述：诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。即论述诊断疾病的基本理论、基本检查方法和临床思维方法的学科。 1、基本理论:是研究基本的症状、体征发生、发展的规律和机理以及建立诊断的思维程序，从而识别疾病的各种情况。 2、基本检查方法:包括询问病史、体格检查（视、触、叩、听诊） 、实验室检查及器械检查（心电图、心电向量图、心功能、肺功能、X 线、超声波、脑电图、同位素、CT、MRI、内窥镜等） 。 3、临床正确思维:运用科学的临床思维去识别疾病、判断和揭示疾病的本质，为保护机体的健康，预防和治疗疾病提出依据。二、诊断学的内容
2、病史采集:即问诊,是医师通过与病人或知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步诊断方法。 症状:是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 体格检查 :是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 实验室检查:通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌 物、排泄物、组织标本、细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料， 结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。 在安排某项实验检查时应考虑
3、以下几点： 1、这项检查的特异性如何？ 2、这项检查的敏感性如何？ 3、检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？4、标本的输送、检验过程有无误差？5、病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响？ 6、对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？ 辅助检查（assistant examination) 如 ECG 、超声波、心音图、肺功能、纤维内窥镜、X 线及特殊检查 CT、MRI 等。四、临床诊断（clinical diagnosis） （一） 疾病诊断的过程： 疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究，收集完整和确实的诊断资料 2、结合和分析资料，建立初步诊
4、断 3、有需要时作其他有关检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断(二) 临床诊断的要求 1病因诊断 2病理解剖诊断 3病理生理诊断(功能诊断)(三) 临床诊断的方法：归纳法与排除法 1直接诊断 2鉴别诊断 3确定诊断五、诊断学学习要求与方法 (一) 基本要求 1掌握诊断学的 理论原则和建立诊断的临床思维程序 2学会问诊，能独立进行系统而有针对的问诊，采集病史，较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义 3掌握系统的体查方法，能以规范化手法进行系统全面重点有序的体查 4熟悉血、尿、大便三大常规的实验室操作及常用临床检验的临床意义 5熟悉 ECG 操作，掌握正常心电图及异常心电图的图像分析
5、6熟悉常用超声波检查的结果及临床意义7写出符合要求的完全病历 8能根据病史、体格检查、必要的检验资料作出初诊(二) 方法： 1由于本课是一门实践性很强的课，因此，除掌握基本理论外，要反复练习，掌握正确的手法及正常情况 2. 关心、爱护与尊敬病人，才能取得病人的配合，以便采集完全的病史和获取病理体征 3学习过程中，注意培养自己的诊断思维能力，不断提高诊断水平。第一篇 常见症状发热定义:任何原因使体温升高超过正常范围 .正常人体温(口测): 36.3-37.2 腋温:36 -37 病因:(一)感染性发热(二)非感染性发热临床分度:低热 37.3-38中等度热 38.1-39高热 39.1-41超高
6、热 41 以上发热的伴随症状发热伴寒战发热伴结膜充血发热伴淋巴结肿大发热伴肝脾肿大发热伴皮肤粘膜出血发热伴皮疹发热伴昏迷咳嗽咳嗽发病原因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽的性质： （1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物） ，可见于肺炎、慢性支气管炎
7、、肺结核等。2.咳嗽的时间与节律： （1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等） （2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等） （4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等 （5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等 （2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等 （3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等4.痰液的性质和痰量： 性质:粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌） 、粉红色乳状痰（金葡菌） 灰绿色
8、/红砖色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等咯血病因、发病机理 一.呼吸系统疾病：(一）支气管疾病： 支气管扩张 较少见：支气管腺瘤, 支气管肺癌,支气管结石, 支气管结核,支气管粘膜非特异性炎症等 慢性支气管炎. 出血机制：炎症或肿瘤等损害
9、支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等(二）肺部疾病 肺结核 较少见者：肺淤血 肺 炎 肺梗塞 肺脓肿 肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等 肺结核并咯血：结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血） 病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血） 病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）二.循环系统疾病：(一）二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。 因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。 (二）急性肺水肿（急性左心衰）:咳浆液性粉红色泡沫样痰。 (三）肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）:咳粘稠暗红色血痰。 (
10、四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）:因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。咯血的临床意义：一.年龄因素： 1.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。 2.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数400（即吸烟 20 支/日，20 年以上者） ，应警惕肺癌。二.咯血量： 1.大量：指咯血量在 500ml 以上或一次咯血量在 300 500ml 者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。 2.中等量：指咯血量在 100-500ml/日之间。 3.少量：指咯血量100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。三.咯血的颜色和性状： 鲜红色:肺结核、支扩、肺脓肿
11、、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 铁锈色:大叶性肺炎、肺吸虫病等。 砖红色胶冻样:克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色:急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色:肺梗塞等四.咯血时伴随症状：1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。 2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。 3.伴呛咳：肺癌、气道异物等。 4.伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。 5.伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。 6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等呼吸困难呼吸困难概念： 主观患者有感到“空气不足” 节律 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率 的异常 深
12、度 严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐 呼吸、呼吸肌参与活动呼吸困难的病因分类 1,.呼吸系统疾病： 影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧2.心脏疾病： 各种心脏病出现严重心功能不全 （心力衰竭、肺淤血时）肺通气 不全，肺弥散、气体交换差缺氧。 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能受损缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。 4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力缺氧 5.神经精神性疾病： 神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压 精神疾病：癔病 呼吸困难临床表现、意义1.吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示：喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征” ，且
13、有吸气性哮音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 2.呼气性呼吸困难:呼气期延长 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。 临床见于：Asthma、喘息型支气管炎等3.心脏疾病（心源性）呼吸困难 （1）左心功能不全(Cardiac asthma)： 机理：I.肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神 经反射性兴奋呼吸中枢。 II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少 III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换 . 肺循环压力，刺激呼吸中枢（2）右心功能不全：体循环淤血 其机理是： .右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢 .血含氧量，
14、乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢 .并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限（3）心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻； 仰卧时加重，坐位时减轻。 阵发性，多在夜间睡眠时发作。（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘 Cardiac asthma） 。 突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。 端坐呼吸(orthopnea)，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等 4.中毒因素呼吸困难 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等） ，血中酸性代谢物刺激呼吸中枢深而快的呼吸；急性感染时，机体代谢，血液温度及血
15、中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快；某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸） 6.神经精神疾病 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸 中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。 精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅了解呼吸困难时的伴随症状，目的在于进一步探明其 临床意义. 如：呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病 呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、 纵隔肿瘤、肺癌等 呼吸困难伴喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性 哮喘等疼痛概述疼痛是临床常见症状 疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克疼痛的类型根据发生部位和传导途径1.皮
16、肤疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛后烧灼痛 2.内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：3.深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.牵涉痛真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续 无”双重痛感”定位不较准确牵涉痛 指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位， 如：胆襄疾 、右肩痛 、心绞痛 、左上肢内侧痛。疼痛的临床特点：1.发病的特点 2.疼痛部位 3.疼痛的性质与特点 4.牵
17、涉痛放射部位 5.诱发与缓解疼痛的因素临床常见的几种疼痛：头痛头痛发生机制1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展 2.脑膜受刺激或牵拉 3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉 4.头颈部肌肉的收缩 5.五官和颈椎病变引起的头面痛 6.生化因素和内分泌紊乱 7.神经功能紊乱头痛的病因：全身性疾病 1.急性感染； 2.心血管疾病； 3.中毒； 4.其他。 神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛颅内病变： 1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫
18、病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫颅外病变：1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2.颈椎病及其他颈部疾病 3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神 经痛 4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛头痛的伴随症状： 1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底 A 供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经
19、功能性头痛胸 痛发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。 胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛 2.心脏与大血管疾病： 3.呼吸系统疾病： 4.纵隔疾病： 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等胸痛的临床表现:1.发病年龄: 2.胸痛部位: 3.胸痛性质: 4.影响胸痛因素胸痛的伴随症状:1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症腹 痛腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾
20、病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症” 。急性腹痛病因：1、腹膜炎症： 2、腹腔器官急性炎症： 3、空腔脏器阻塞或扩张： 4、脏器扭转或破裂： 5、腹腔内血管阻塞： 6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛： 7、腹壁疾病： 8、全身疾病所致的腹痛：急性腹痛的临床特点：发病经过： 腹痛部位： 腹痛性质： 腹痛与体位的关系：急性腹痛的伴随症状：腹痛伴发热 腹痛伴黄疸 腹痛伴休克，并贫血 腹痛伴休克，不并贫血 腹痛伴血尿 慢性腹痛的病因：1、腹腔内脏器的慢性炎症：2、胃十二指肠溃疡 3、腹腔内
21、脏器的扭转或梗阻： 4、包膜张力增加： 5、中毒与代谢障碍： 6、肿瘤压迫与浸润： 7、胃肠神经功能紊乱慢性腹痛的临床特点：发病经过： 腹痛部位： 腹痛性质： 腹痛与体位的关系：慢性腹痛的伴随症状：伴发热 伴呕吐 伴腹泻 伴消化道出血 伴反酸、嗳气黄疸（Jaundice）一定义： 黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸 二. 胆红素的正常代谢 1胆红素的形成 1) 来源 衰老红细胞的血红蛋白：8085 肝内含亚铁血红素的蛋白质 旁路胆红素（15-25% )
22、 骨髓中幼稚红细胞的 Hb三、胆红素正常值： 总胆红素 1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 结合胆红素 0-3.42 mol/L（0-0.2mg/dl） 非结合胆红素 1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl） 四，病因发生机制及临床表现 一按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸2、溶血性黄疸（Hemolytic Jaundice）1、病因： 1先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 2后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血 2、发病机理: 1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结 合胆红素升高 2肝功
23、能的削弱：RBC 破坏 贫血 缺氧和红细胞破坏 产物的毒性作用肝功能削弱 血中非结合胆红素升 高 3、溶血性黄疸发病机理示意图 4、临床表现：黄疸、 发热、 寒战、 头痛、 呕吐、 Hb 尿、 急性肾衰、 脾大、贫血等5、实验室检查1）总胆红素升高 2）间接胆红素升高 3）粪胆素增多（粪色加深） 4尿中尿胆原增多，而胆红素一 5血红蛋白尿 6）贫血 7）骨髓增生旺盛 三、胆汁淤积性黄疸1、病因： 1肝内胆汁淤积： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病等。 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等 2肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等
24、2、发病机理：胆道梗阻压力升高 胆管扩张 小胆管毛细胆管破裂胆红素反流入血黄疸 3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4、临床表现：黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便颜色变成陶土色5、实验室检查： 1）总胆红素升高 2结合胆红素升高 3）粪胆素减少或消失 4尿胆原减少或消失， 尿胆红素升高 ，尿色深四、肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice） 1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）钩端螺旋体病 5）肝硬化2、发病机制： 1）肝细胞受损功能减退非结合胆红素升高 2未受损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素部分进入胆道部分经损害或坏死的肝细胞反流入血血中结合胆红素 3）肝
25、细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成胆汁排泄受阻反流入血血中结合胆红素升高 3、肝细胞性黄疸发生机制示意图 4、临床表现：乏力 、纳差、 厌油 、黄疸、 出血倾向 消化道出血（gasteointestinal hemorrhage)定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。 1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz ）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血
26、和咯血。 2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。 呕血(Hematemesis)一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 二、病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底 静脉曲张破裂出血。 4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、 急性胰腺炎、胰腺癌。 5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，血液病等。三、临床表现 1、呕血与黑便 2、急
27、性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。四、鉴别诊断 1、 “假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。 2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。 3、与咯血鉴别：下消化道出血一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。 二、病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。、鲜血便： 病因及临床表现：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。 便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面 结肠炎症-血便、粘液脓血便 结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便 小肠病变-水样血便 右半结肠癌- 暗红色与粪便相混、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停
28、留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。 原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠) 血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。 隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。 水肿的一般概念定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织 肿胀 分类： 全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内,如胸水水肿的特点性状
29、：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液：液体相对密度低于 1.015；蛋白含量低于 25g/l；细 胞数少于 100l 渗出液：液体相对密度高于 1.018；蛋白含量高于 30g/l；细胞数大于 500l 皮肤特点： 隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达 10% 显性水肿：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷凹陷性水肿概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等 非凹陷性水肿概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组 织下陷不明显或没有凹痕。 病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量 较高） 丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）全身性水肿病因
30、（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿(idiopathic edema) 等心源性水肿病因：主要是右心衰的表现 机制： 有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度） 静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位) 特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿as
31、cending edema） 对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting) 水肿肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病 机制： 肾排钠水减少，导致钠、水潴留 特点： 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿； 以后可发展为全身水肿（下行性水肿 decending edema） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化(c
32、irrhosis of liver) 机制 肝静脉回流受阻 肠淋巴液生成增加 钠、水潴留 有效胶体渗透压降低 特点 主要表现为腹水(ascites) 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展营养不良性水肿病因 慢性消耗性疾病(wasting dieases) 蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy) 维 生素 B1 缺乏(vitamin B1 deficiency)等 机制 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等特发性水肿病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素(estrogen)、孕激 素(progestog
33、en)水平变化 和对直立位体位有关 特点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后 明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水 1000ml; 立 位活动状态下每小时排尿一次,连续 4 次,计算总尿量 第二天同样饮水 1000ml;卧位休息状态 下每小时排尿一次, 连续 4 次,计算总尿 量 两次之差大于 50%为阳性其他原因的全身性水肿粘液性水肿（myxedema) 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显 经前期紧张综合征 特点为月经前 714 天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰
34、岛素、 CCBS 等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、SLE、 皮肌炎(dermatomyositis)临床检查分度 轻度 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿局部性水肿病因：毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症 过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophle
35、bitis) 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis) 淋巴结切除后 (postlymphadenectomy)意识障碍意识定义是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力病因:全身性疾病1.重度急性感染2.循环障碍3.内分泌与代谢障碍4.药物与化学毒品中毒5.物理性损害颅脑疾病1.感染性疾病2.非感染性疾病临床表现嗜 睡 意 识 模 糊 昏 睡 昏 迷 谵 妄嗜 睡 （somnolence) 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡意识模糊（confusion) 比嗜睡深 能保持简单
36、精神活动 定向力发生障碍昏 睡 （stupor) 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动 中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动 重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳谵 妄兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱伴随症状对于病因定性至关重要伴发热 伴呼吸缓慢 伴心动过缓伴瞳孔散大 伴瞳孔缩小 伴高血压血尿尿液中含有较多红细胞时称为血尿.一般每升内含 1ml 血时称肉眼血尿.每高
37、倍镜视野超过 3 个称为镜下血尿 .病因:约 98%由泌尿系统本身疾病引起 .问 诊（采集病史）一、 问诊的重要性向病人询问病史,是诊断的重要方法之一也是医生接触病人的第一步询问出典型病史即可做出初步诊断任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功二、问诊的技巧从轻松礼貌的交谈开始由主要症状或体征展开避免暗示逼问避免重复避免医学术语注意核实三、 问诊方法 应直接询问对自己病情最清楚体会最深刻的病人采集病史时,一般不应打断病人的陈述若陈述病情过于简单,需启发帮助切忌暗示性提问或有意识地诱导 随时加以补充四、问诊注意事项要有高度的同情心和责任感态度必须和蔼庄重体贴耐心避免用医学术语恶性疾病的诊断,对病
38、人应保密对某些问题可婉转探询,如精神病或性病史对危重病人,简单地询问主要症状后给予急救处理其它医疗单位诊断证明或病情介绍可供参考病人的隐私应为其保守秘密初学者难点疾病知识少紧张/不自信思维条理差难以提出恰当的问题反复练习，总结经验五、问诊内容（一） 一般项目1姓名 2性别 甲状腺疾病.癔病.女性好发3年龄 肺结核多见于青年 动脉硬化、癌肿多见于中年以上 4. 结婚与否 妊娠、流产、宫外孕 5籍贯、民族 长江流域的血吸病东北、陕西的克山病牧区 的布氏杆菌病6. 职业 如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关7. 部别(或单位)、现住址 应详细准确，以便随访8. 入院日期、病史记录日期（二）主诉病人就
39、诊的主要原因感觉最明显、最痛苦的症状/体征包括一个或数个主要症状及持续时间通过主诉可初步判断是哪一种性质（急或慢性）或哪一系统的疾病应按其发生前后排列 （三）现病史 现病史是病史中最重要的部分应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个发生发展演变全过程 主要包括以下内容：1、起病情况 起病时间 2、症状的特征3、病情发展与演变4、伴随症状5、诊治经过6、一般情况发病时的环境、急缓、诱因或原因例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽 年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛1） 症状的部位、性质、时间和程度 以疼痛为例，应询问疼痛 是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛疼痛的程度是否可
40、以忍受 是持续性还是阵发性痛发作与间歇的时间等 胆囊炎，胆石症的疼痛 常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发心绞痛 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系 例如肺结核多年在每日午后发热（3） 症状与所发生部位的生理功能关系 胃溃疡常在饭后半小时到 2 小时疼痛十二指肠溃疡常在饭前 2 小时疼痛 胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧 心力衰竭常在活动时心悸，气短加重 起病后主要症状的变化持续性还是发作性是进行性加重还是逐渐好转并注意描述缓解或加重的因素应详细询问 伴随症状出现的时间、特征 及演变 并了解伴随症状与主要
41、症状之间的关系咳嗽与咳痰发热与寒战 腹痛与腹泻常伴随出现5、诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过 曾作过哪些检查，结果如何 曾用过什么药、其剂量、疗效如何 例如心力衰竭的病人 有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何6、一般情况 病后的饮食、大小便、睡眠 精神体力状态及体重增减等情况四）过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况 重点应放在现在疾病有密切关系的问题 询问过去疾病时应按一定次序 记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号）内容包括：1以往健康情况 健康或体弱 2预防接种及药物过敏史 3系统回顾 systems review4手术及外伤史 内容有： （1）传染病史
42、麻疹、痢疾、病毒性肝炎（2）呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 （3）循环系统 心慌、水肿、心前区痛 （4）消化系统 反酸、恶心呕吐、腹痛（5）泌尿生殖系统 尿急、尿频、尿痛 （6）造血系统 乏力、面色苍白、鼻衄（7）内分泌及代谢障碍疾病 怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面改变 （8）神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。 （五）个人生活史
43、1出生地及居住地 与某种传染病或地方病的关系 2生活与饮食习惯 烟、酒或其它嗜好的程度 3过去及现在的职业 4月经史 女性应询问其月经初潮年龄、每次经期 相隔日数， 行经日数、闭经年龄，用以下方式表示：5. 婚姻及生育史 爱人健康情况，生育情况，有无流产、死胎（六）家族史 询问病人的父母、兄弟、姐及子女的健康状况突起上腹痛伴反酸嗳气 3 月胸骨后压榨性疼痛 2 小时左上腹刀割样疼痛 10 小时咳嗽咳痰伴胸痛 2 天体 格 检 查概 念体格检查 医生用感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断正确而熟练地掌握体格检查方法，是每个医生必须
44、掌握的基本功 体检的基本方法及注意事项基本方法 ：视诊、触诊、叩诊 、听诊 注意事项：一、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心 二、严肃认真，方法正规，操作有序三、操作轻巧、细致、准确、熟练 四、室内光线充足、温度适宜五、应随时记录第一节 视诊一般状况：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等局部视诊： 皮肤、粘膜、 头颈、胸及腹部外形检查部位应充分暴露、在自然光线下进行第二节 触 诊触诊 医生用手指或触觉来进行体格检查的方法 触诊方法（一）（一）浅部触诊法：右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸；常用以检查局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结
45、、胸腹壁的病变等 触诊方法（二）（二）深部触诊法：被检查者平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，检查者运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等1.深部滑行触诊法：医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变及腹部包块2.深压触诊法：以一至三个手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛3.双手触诊法:用左手置于被检查部位的背面（腰部）或腔内（阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、
46、脾、肾、子宫等脏器4.冲击叩诊法 用 34 个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器触诊时注意事项（一）病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开， 侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲（二）医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情（三）检查手法应注意轻柔由浅而深由轻到重 第 3 节 叩诊叩诊 叩击产生振动和音响一、叩诊方法（一）直接叩诊法：用并拢的掌面直接轻轻叩打确检查部位，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变叩诊方法（二）（二）间接叩诊法：又称指指叩诊以掌指关节及腕关节用力为主 叩击要灵活而富有弹性
47、 对每一叩诊部位应连续叩击 23 下 用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致间接叩诊法清音 调低、音响较强、音时较长; 肺脏 浊音 调高、音响弱、音时较短；肝、心脏 、肺炎、肺不张、胸膜增厚鼓音 调低、音响较清音强，音时较长; 胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞实音 音调、音响更弱，音时更短；肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块过清音 介于清音与鼓音之间; 见于肺气肿第 4 节 听 诊听诊(ausculation) 医生直接用耳或 听诊器，听取心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法 可分为直接和间接听诊两种方法：1、听诊方法间接听诊法：借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位3、听诊注意事项（一）检查室应温暖安静 （二）根据病情，可坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动 （三）检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂 第五节 嗅（一）呼吸气体糖尿病酮中毒-烂苹果味 敌敌畏中毒-刺激性蒜味 肝昏迷-肝臭尿毒症-氨味 （2）呕吐物小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味 v 第四章 一般检查第 1 节 一般状况一、一般情况（一）性别 1、性别与某些疾病的发生率相关 （二
