1、第一节 中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基 础3、西汉 淳如意 创“ 诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证， 创辨证论治理论，奠定诊断学基础5、中藏经华佗诊病学术经验6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学 专著7、晋代葛洪肘后备急方对传 染病从发病特点和临床症状作出 诊断8、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著9、唐孙思邈备急千金要方10、施发察病指南是诊法专 著11、危亦林世医得效方论述危重疾病的十怪脉象12、明朝张景岳景岳全书13、明朝李时珍濒湖脉学14、元朝敖氏敖氏伤寒金镜录 为论舌的第一
2、部专著15、曹炳章彩图辨舌指南 16 、陈修园医学实在易17、叶天士外感温热篇创立 卫气营血辨证方法18、吴鞠通,温病条辨创三焦辨 证法则中医诊断学- 在中医基 础理论 指导下，研究 诊察疾病，辨别证候的一门学科诊断、诊法-包括望闻问切四诊辨证-在望闻问切四诊所得基 础上进行诊断的辩证思维证- 是对疾病发展过程中某一阶段的病因、病位、病性及邪正盛衰等方面的病理概括，是疾病本质的反映。症-即症状（患者个人感受）和体征（那个观察所得）的总称，是疾病过程表现个别、孤立的现象病-人体正气与致病邪气抗争所引起机体阴阳失调、生理功能失常的一个完整生命过程基本原则：审察内外、辨证求因、四诊合参第二章 四诊一
3、、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义人体的精神活动：精神目光、神志、面色、形态得神：有神、精充气足神旺 失神：无神、精 损气亏神衰 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆 两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音 转亮精神：突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不 敛 阳，虚阳外越 二、望面色一般以望面部色泽为主色与泽的关系色与泽，又称“ 气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映
4、脏腑精气和津液盛衰（四）常色与病色1、常色： 红 黄 隐隐 ，明 润 含蓄 有胃气，有神气（1）主色面色、肤色一生不变的色泽（2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2 五色主病青主寒瘀痛经风 戴阳证面色苍白，却 时而面 红如妆，嫩 红带白，游走不定，赤热虚实妆戴阳 多为虚阳外越，此为真寒假热之危重证候黄主脾虚湿黄疸 黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子 湿热熏蒸白寒阳虚气血脱 阴黄黄而晦暗如烟熏 寒湿郁阻黑寒肾虚饮痛瘀 疳积小儿面黄肿或青黄或乍黄乍白，腹大青筋恍 白 白而虚浮带水气-阳虚不能气化水液苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞，大失血 证黧黑黑中带黄脾肾阳虚黑而黯淡阳虚 黑而干焦-阴虚眼眶黑- 水饮
5、三、望形体桶状胸痰饮，或肾不纳气 扁平胸- 肺肾阴虚，气阴两虚单腹肿大，四肢反瘦-肝郁或脾虚，气滞水停血瘀 四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发1、头形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门 高突：“囟填”多属实证、热证下陷：“囟陷”多属虚证迟闭、不闭：“解 颅” 肾气不足3、面肿 水肿：阳水：快，头面部先肿阴水：慢，下肢腹部先肿抱头火丹- 焮红 肿胀，色如涂丹，压之褪色，伴有疼痛 火毒邪热上攻大头瘟头肿大如斗，面目肿 盛，目不能开5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒痄腮 -腮部突然肿起，面赤咽痛，或兼耳 聋-温毒证发颐 颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸
6、三分， 发疽肿起少阳，阳明经毒热上攻瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气 结 痰凝 ，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如珠， 历历可数。 肺 肾 阴虚 、感受风火时毒（二）望目五轮学说：心内外眦的血络血轮肝黑睛风轮 肺白睛气轮脾眼胞肉轮肾瞳人水轮目赤肿痛热证全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 昏睡露晴脾虚、疳积目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 (四)望鼻1、五色变化酒渣鼻- 鼻头色 红生粉刺（血 热入肺）鼻煽肺热、喘证 小儿多见鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络鹅口疮- 婴儿满 口白斑如雪片（胎中伏 热蕴积）（六）望齿与龈1、望
7、齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或 肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄乳蛾-咽喉红肿、疼痛、溃烂、脓点 实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）五、望皮肤（一）色泽发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯肌肤甲错- 皮枯如 鱼之鳞 （血瘀）（三）肿胀肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅）（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片，
8、平摊于皮肤下， 抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑 疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手， 压之褪色白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致缠腰火丹腰部和胸胁部皮肤灼热刺痛，成簇水疱，多为肝火所致湿疹初起红斑，迅速肿胀起疹或水泡，继而水疱破裂，干燥结痂，留痕 湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证 ）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证 ）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望小儿指纹适合于 3 岁以下小儿色泽辨寒热，紫热红伤寒，青惊白是疳 ，三关测轻重风关邪浅病轻 气关邪深病重 命关危重透关射甲络脉直达指端七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、
9、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀，灰黑点 寒痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰 脓血腥臭痰 肺痈2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾 热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃 热虫积八、 望舌包括舌质与舌苔两个部分。（一）正常舌象： 淡红舌、薄白苔舌诊方法：光线、姿势（正卧位）、顺序（先舌苔在舌体）、饮食、季节与时间、年 龄与体质、揩舌和刮舌（二）望舌色（1）淡白舌：瘦薄而白-主气血两虚 胖嫩而白-阳气不足（2）红舌：主热证 实热 虚热（3）绛舌： 舌绛红有芒刺-温病 热入营血 少苔或无苔- 阴虚火旺（4）紫舌：淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛
10、紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致 注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津 热 盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津 寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗； 主 实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津； 主虚 证（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热；(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；（4）裂纹舌 舌表面有各种形状的裂 纹红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足；多津而有裂纹湿盛（5）芒剌 舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪 热亢盛；舌尖心火亢盛 舌中胃火亢盛（6）光滑舌舌面光洁如镜，光滑无苔
11、- 胃气将绝（4）望舌态（1）强硬：热入心包 痰浊内阻 中风先兆（2）痿软：气血两虚 阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚 肝风内动（4）吐弄：心脾有热 动风先兆（5）歪斜：肝风内动 痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉 热灼筋痿 二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常 为薄白苔（1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证（3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津 灰而滑润内有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯 黑而滑润寒湿内盛（3）腐腻：腐苔如豆腐渣 主胃气衰败；腻苔如油状物 主湿浊内盛； （4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受 损全部脱落镜面舌
12、、猪腰舌 部分脱落地图舌第二节 闻 诊(一)语声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 金实不鸣 实证：肺气不宣，清肃失职金破不鸣 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（二）语 言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力- 热扰 神明（ 实证 ）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 -心气大 伤 （虚 证 ）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰 结 （癫 症）（三）呼 吸喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证： 病邪壅塞肺气，气机不利虚证： 肺虚不能主气， 肾 虚不能 纳 气哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪 （四） 咳 嗽咳有声无痰；嗽有痰无
13、声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证咳声重浊 虚证咳声无力，声低气怯 咳 嗽咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄热证燥咳干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽痰白量多而易咳顿咳阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉咳声如犬吠（白喉） （五）呕吐 实热声大、势猛、黄绿苦水虚寒声小、势缓 、清水“朝食暮吐 ”“暮食朝吐 ”（六）呃逆 实热呃声频作、声高有力虚寒呃声低沉、气弱无力（七）嗳气 食滞胃脘嗳气酸腐，肝气犯胃嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱嗳声低沉， 纳呆乏力第二节 嗅 气 味一、病体之气（一）口气 秽臭-胃热 酸臭气- 胃有宿食 腐臭-牙疳或内痈（二）汗气 汗出腥膻-湿热久蕴 汗出臭秽-热毒内
14、盛腋下汗气膻臊-狐臭二、病室气味尿臊味水肿晚期 烂苹果味消渴病 第三节 问 诊 十 问 歌（明 张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四 问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机 变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可 见。再添片语告儿科，天花麻疹全占 验。一、问寒热寒怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵 袭 ，卫 阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦寒热症状有四个证型（一）恶寒发热 恶寒发热并见，多 见于外感表证机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争 则发热1、恶寒重，发热轻-表寒证2、发热重，恶寒轻-表热证3、发热轻，恶风自汗-太阳中风
15、证（二）但寒不热只怕冷而不发热，有虚 实之分， 里寒症实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒只发热不怕冷， 见于里热证，根据 发热 的特点分为三种类型：壮热：持续高热，多见于里热实证 ，乃阳盛 热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时，按 时而热或 阳明潮热：-实热湿温潮热：身热不扬，兼头 身困重阴虚潮热：午后或入夜低热，热自骨 3 向内外透发，兼 见颧红 ，盗汗（四）寒热往来 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无定时 外感病达半表半里 阶 段疟疾：寒热往来，发有定时 邪伏膜原，定 时 而 发二、问汗诊察
16、津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。（一）表证辨汗表证有汗外感风邪（中风证）表证无汗外感寒邪（伤寒证）（二）里证辨汗自汗：日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力- 气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒时汗止，兼见潮热颧红-阴虚或气阴两虚大汗： 里热证 亡阳证战汗：恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎后有汗出-邪正相争之转折点黄汗： 湿热交争三、问 疼 痛病机 实邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚阴阳气血不足、 脏腑经络失于濡养；“ 不荣则痛”（一）问 疼 痛 性 质胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多 为瘀血所致冷痛疼痛有冷感而喜暖，多 为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多 为火邪窜入
17、经络所致1、头痛 头痛的部位与经络的关系： （从部位分）头痛连项太阳经 两侧头痛少阳经前额痛阳明经 巅顶痛厥阴经2、 胸 痛（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝四、问头身胸腹不适（一）头晕：有晕眩之感，视物旋 转，站立不 稳；肝阳上亢，痰湿内阻，气血两虚，肾精亏虚五、问耳目（一）问耳-耳鸣：鸣声大，以手按之更甚实证（肝胆三焦之火上扰）鸣声小，以手按之减 轻虚证（肾精亏 虚）（二）问目1、目痛：红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩阴虚火旺七、问饮食口味（一）口渴与饮水：1、口不渴：多见于寒证、湿证2、口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮实热证，阳明经证伴小便量多，体 渐瘦消渴病
18、3、口渴不多饮：阴虚：阴虚津液不足，不能上承于口，则口干，体内无实热耗津，故不与饮湿热：湿热内困，津液气化障碍，不能上承于口，则口干，内有湿邪，故不渴痰饮证：影响津液输布瘀血内停：影响气化和输布渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃渴但欲漱水不咽： 内有瘀血（二）食欲与食量：1、食欲减退：脾胃气虚食少纳呆，消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚+气虚症湿邪困脾脘闷纳呆+头身困重，苔 腻肝胆湿热纳少厌油食，黄疸 胁痛，身 热不扬食滞内停厌食，嗳气腐酸，脘腹胀痛，苔厚腻纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、厌食：食积“ 伤食必恶食” 厌油腻湿热 妊妇胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛，腐熟太过，代谢亢进- 多食善饥+实热症胃强脾弱-
19、多食善 饥+大便溏泄4、饥不欲食：胃阴不足-虚热症状，胃有嘈杂，灼热感，虚火内扰5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝(三）问口味1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津 6、口咸：肾虚及寒水上犯 7、口粘腻：湿浊，痰饮六、问睡眠（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠 “胃不和 则 卧不安 ”（二）嗜睡：气虚 痰湿 阳衰饭后易困气虚，阳虚易困倦，体胖脘痞痰湿困脾精神极度疲乏，似睡非睡 心肾阳衰 八、 问
20、 二 便（一）问大便1、便次异常（1）便秘秘结不通或排便时间延长 实热证、冷秘、阴虚、气液两亏（2）泄泻脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后 则安，腰膝酸 软-肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温脘闷嗳气：饮食不节情志抑郁，腹痛作泄，泻后痛减：肝郁乘脾2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物 -脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调 大便时干时稀，稠 结不爽-肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿 热交阻肠间，脉络受损3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾，湿热内阻肠 道气滞排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽
21、滑泻肾阳虚衰（二）问 小 便1、尿量异常：（1）尿量增多虚寒证气不化津 消渴证肾虚（2）尿量减少里热证热盛伤津 水肿病肺、脾、肾功能失常 2、尿次异常（1）小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞 第四节 切 诊二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）：2、仲景三部诊法：二、诊脉的部位和方法3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内 侧的一段桡动脉。又称 “气口” “脉口”寸关尺的定位1、先定关：以高骨（桡骨茎突） 为标记 2、再定寸、尺：关前为寸 关后为尺脉诊的方法和注意
22、事项1、平息和体位平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动 闰以太息，命曰平人”体位： 坐位 卧位 与心脏等高2、诊脉时间：平旦为佳，安静诊脉方法指法：手指略成弓形倾斜，指腹 对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法（二）平 脉 平脉既正常脉象的特点1、胃：脉来从容、和缓、流利 “脉弱以滑是有胃气”“胃少为病” “无胃为死” 素问玉机真脏篇2、神：应指有力，节律整齐 “按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。 ”3、根：尺脉沉取有力，按之不绝 “寸关虽无，尺犹不 绝，如此之流，何忧殒灭。 ”六阴脉六脉沉细等同，无病象六阳脉六脉洪大等同，无病象反关脉脉出现在寸口的背侧斜飞
23、脉脉不出现在寸口，而从尺部斜向手背1、按胸部：虚里（心尖搏动处）正常 动而不紧，缓而不急异常微弱：宗气虚 其动应衣：宗气外泄按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证辨肿胀 有波动感-水臌；无波 动感- 气臌 水肿-按之凹陷不起气肿-按之凹陷，随之而起者手心热甚于手背内伤发热手背热甚于手心外感发热 手足心热-内伤发热麻疹患儿，中指尖独冷-发疹（五）按 俞 穴对病位判断具有一定意义 肺病：中府、肺 俞、太渊肝病：期门、肝俞、太冲 胃病：胃俞、足三里第三章 八纲辨证八纲辨证的概念概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨 证的纲领表里辨别病位的浅深 寒热辨别疾病的性质
24、虚实判断邪正的盛衰 阴阳划分疾病的类别第一节 表 里表证：指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入 时所产生的证候。属 外感病的初期 阶段临床表现：急、浅、轻、短，发热恶寒头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽 里证：泛指病变部位在内，由 脏腑、气血、骨髓等受病所反映的 证候。以脏腑病为主，恶寒与发热单 独出现， 缓、深、重、长临床表现： 壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹 胀腹痛，呕 恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力半表半里：指病邪在由表入里过程中的一个阶段，又称 为 “少阳病”临床表现：往来寒热，胸胁苦满 或疼痛，心 烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，
25、脉弦（四）表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里 2、表证小便清利，饮食如故 3、里证有内脏系统的机能障碍 4、有一分 恶寒，就有一分表证寒 证：感受寒邪，阴盛或阳虚所表 现的证候- 冷白稀静 润外寒：寒邪入侵肌表所致表寒内寒：寒邪直中脏腑实 寒 自身阳虚虚寒临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或 迟等热 证：感受热邪，阳盛或阴虚，人体功能活动亢进所表现的证候-赤热稠动干表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热 气郁化火，食积化火 阴虚生内热 虚热临床表现： 发热喜凉，口渴饮冷，
26、面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等 （三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出 现一些症状与本 质相反的“假象”真热假寒内有真热，外 现假寒产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干真寒假热内有真寒，外 现假热产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力寒热真假的鉴别要点： 假象的出 现 ，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的
27、本质，故辨证时应 以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据寒热真假的鉴别面赤：假 热-面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，真热-满面通红寒：假寒-常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒-身卷卧，欲得衣被 第三节 虚 实虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚”虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括成因：先天不足、后天失养、 久病耗损正气 临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等实证是对人体感受外邪，或体内病理 产物蓄积而产生的各种 临床表现的概括成因：外邪入
28、侵人体、内脏功能失 调，病理 产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等 1、假实：“至虚有盛候 ”腹胀急，但 时胀时不胀， （实-常急）腹胀喜按2、假虚：“大实 有羸状”默默不语，时而声多气粗，泄泻而得反快，不食却思食辨别虚实真假：1、脉象有力无力，有神无神，浮沉侯如何2、舌质嫩胖与 苍老3、言语发声的高亮与低怯4、患者体质强 弱， 发病原因，病的新久，以及治疗过程亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候成因：大汗、大失血等亡阳久病阳气衰微临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌
29、肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等亡阴证：是指体液大量耗损，阴液 严重亏乏而表现出的危重 证候成因：壮热耗津、大吐大泻等严重烧伤临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤 皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等思考题：1、寒证与热证的鉴别？ 2、表 证与里证发热症状有何不同？其机理如何？3、“真寒假热”“与真 热假寒”的病机如何？4、何谓“大实有羸状 ”“至虚有盛候 ”？ 5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？第四章 辨 证第一节 病因辨证病因辨证，是运用病因学的基本理 论， 综合分析各种病因侵入人体所致疾病各种 证候的辨证方法外感病是指感
30、受六淫、疠气等外邪引起的疾病六淫辨证：风、寒、暑、湿、燥、火 注意：要与“ 内生六淫”的相区别风淫证候：外感风邪引起的证候。又称外 风证 （恶风、汗出、痒、动、脉浮、发热）临床表现：1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮 缓2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游走不定3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜，颈项拘急，四肢抽搐4、风袭关节：关节疼痛，游走不定5、风水相搏：颜面先肿，继则全身寒淫证候：外感寒邪引起的证候，又称外寒 证（恶寒、局部冷痛、苔白滑）临床表现：1、伤寒证：寒邪伤于肌表发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧2、中寒证：寒邪直中
31、脏腑（寒邪客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，舌淡苔白，脉沉紧3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温暑淫证候（发热，恶热，口渴，汗出，疲乏，舌红苔黄或白，脉虚数）临床表现：1、伤暑：恶热、汗出、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出， 烦闷，气急，甚或昏迷惊厥，舌 绛干燥，脉濡数程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点湿淫证候（困重痞闷，腻浊，缠绵）临床表现：1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠2、湿侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足
32、趾奇痒，皮破流水3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉濡 缓，舌苔 腻，屈伸不利燥淫证候 干（皮肤，清窍 ，肺系）临床表现：1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮秋深初凉，西 风肃杀 ，感之而成凉燥2、温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数火淫证候：（壮热，面红目赤，口渴，谵妄，出血，痈脓，舌红降）火灼气分壮热口渴，面红目赤热入营血，迫血妄行吐血、衄血、发疹热扰神明发狂热灼肌肤皮肤生痈疖热伤津液便秘，尿黄舌红绛 脉数而有力热与暑的异同相同点：同为夏令主气。 素问 五运行大论：“在天为热，在地为火，其性为暑。 ”
33、“南方生热，热生火”“七月流火”不同点：暑以汗出过多，气阴两伤为损 害的一组症状，治以 清暑益气 （清暑益气汤）火以火毒内侵，或灼伤肌肤 为损害的一组症状，治以 清 热 解毒 （五味消毒饮）（七）疫疠辨证概念：是中医对急性、烈性传染病的 总称。致病特点：1、传染性强，流行面广 2、发病急骤，病情危重3、多从口鼻而入 4、其 产生有一定的条件疫疠的临床表现1、大热、大渴、头痛如劈 2、绞肠痛绝，或抽搐强直3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂 4、憎寒壮热，痰喘肿胀5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉 6、脉濡数 二、 七情证候概念：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气血失调而引起的疾病致病特点：1、与患者
34、的情绪波动密切相关 2、以精神症状主三、饮食劳伤（一）饮食所伤： 胃痛， 恶闻食臭，饮食不佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚 腻，脉滑有力。（二）劳逸所伤： 倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉 缓大或浮或细。三）房室所伤 阴虚，则 咳嗽咯血，骨蒸潮 热，心悸盗汗；阳虚，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，梦 遗滑精。气血津液辨证一、 气病辨证气虚证：是人体之气不足导致气的基本功能减退的虚弱证候临床表现：（全身功能活动低下）少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力气陷证：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表 现的虚弱证 候临床表现：（气虚证脏器下垂）腰腹气坠感，久泻久痢，便意频
35、频脏器下垂气滞证：气机运行不畅所表现的证候临床表现：（胀痛，脉弦） 胀闷、疼痛、脉弦气逆证：气机逆而向上或升发太过所表现的证候临床表现：（脾胃之气上逆+肝气升发太过）肺气上逆咳嗽，气喘，不得平卧胃气上逆呕吐，呃逆，嗳气肝气上逆头痛目胀，眩晕耳 鸣，面 红目赤，吐血衄血，甚至晕厥重点：虚证气虚证 气陷证实证气滞证 气逆证第二节 血病辨证血虚证：血不足肌体失去濡养所表现的证候成因：1、失血过多（急慢性失血） 2、生血不足（脾虚生化足）3、瘀血阻络，新血不生临床表现：（面唇爪甲眼睑舌淡白及全身虚弱）面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡头晕目眩，心悸失眠血不养心手足麻木经脉失养月经量少、色淡化源不足
36、舌淡、脉细无力脉道不充血瘀证血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所引起的证候临床表现：（慢、长、刺痛拒按、痛有定处、面唇舌爪甲紫暗、脉涩）疼痛部位固定，痛如针剌，夜间加重 胸痛，口唇指甲青紫肿块，质地较硬，推之不移 呕血，大便色黑如柏油月经不调，痛经 面色黎黑，青筋显露，肌肤甲错舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结 代血热证：血分有热，迫血妄行所 导致的证候成因：感受外邪外来之火 五志化火内生之火临床表现：（出血+热象）咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口干，尿黄；甚狂躁；舌 红绛，脉弦数血寒证：是指寒邪客于血脉，凝滞气血，运行不畅所表现的证候成因：外感寒邪；阳虚失温临床表现：（手足局部疼痛，肤色紫暗 +阴寒
37、内盛）手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，或少腹疼痛，形寒肢冷，月 经衍期， 经色紫暗夹有血块。舌淡暗苔白，脉沉迟或涩（一）气滞血瘀证 是气机郁滞而致血行瘀阻所出 现的证候成因：情志不遂 病邪阻滞气机临床表现： 气滞证 血瘀证胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按， 妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块等，舌紫暗或见紫斑，脉涩（二）气虚血瘀证 是气虚运血无力，血行瘀滞而表 现的候成因：久病耗气 年老气衰临床表现：气虚证 血瘀证气虚证面色淡白，神疲乏力，少气懒言血瘀证疼如针剌，痛处不移舌脉舌淡暗或有瘀斑，脉细涩（三）气血两虚证是指气虚证与血虚证同时存在的 证候临床表现： 气虚证 血虚证气虚证头
38、晕目眩，少气懒言，自汗血虚证面色淡白或萎黄，心悸失眠舌脉舌淡苔薄白，脉细弱（四）气不摄血证气虚不能统摄血液而见失血的 证候成因：久病气虚慢性失血，气随血耗临床表现：气虚证 失血气虚面白无华，气短懒言，神疲乏力失血吐血、便血、尿血、皮下出血等舌脉舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤气不摄血证与血热证鉴别表四 津液病辨证津液不足证：是指体内津液不足， 组织失去润养所表现 的证候成因：津液亏虚证临床表现：（干，肌肤，口唇，舌咽，尿便）口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，大便干结，舌红少津，脉 细数水液内停1、水肿 ：是指水液停聚于体内的病 证成因：脾、肺、肾三脏功能失调临床表现：阳水从面部开始，渐及全身
39、外邪 袭 表，肺失宣降，不能通 调 水道阴水从足部开始，腰以下为 阳虚气化失司痰证：是指体内津液内聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物内停而引起的病证临床表现在肺咳嗽，咯痰，胸闷 在脾胃纳呆，呕吐痰涎在心神癫、狂、痫 在脑头晕目眩在四肢、经络局部冷痛，肢麻 在皮下、肌肉瘰疠，瘿瘤，乳癖在咽喉梅核气 舌脉象舌苔腻，脉滑饮证：是指津液内停所形成的质地清稀的病理产生所引起的病证临床表现：在胃肠水声漉漉，脘痞，吐清水 在肺咳嗽气喘痰稀白在胸胁满痛，咳则加剧 在心心悸，不得平卧，下肢浮 肿舌脉象舌苔白滑，脉弦第一节 六经辨证适应范围：外感寒邪引起的发热性疾病太阳病：太阳（足太阳膀胱经）为人体的藩篱，主肌表，外
40、邪侵袭，正气 奋起抗邪，于是首先表现出太阳病临床表现：恶寒，头项强痛，脉浮（一）太阳经证1、太阳中风证：外感风寒，营卫失和临床表现：发热，恶风，自汗出，脉浮缓2、太阳伤寒证：寒邪侵袭，卫阳被遏临床表现：恶寒，发热，头项强痛，体痛，无汗而喘，脉浮紧阳明病：表证不解 入里（胃肠）：里热实证临床表现：身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大阳明经证胃经实热阳明腑证大肠实热（一）阳明经证病机：邪热充斥阳明胃经临床表现：身大热，汗大出，烦渴引饮，面赤气粗，心 烦，舌苔黄，脉洪大。特点：大热 大汗 大渴 脉洪大（二）阳明腑证病机：热传大肠，与肠中燥屎相 结临床表现：日晡潮热，手足汗出，脐腹胀满胀疼痛，痛而拒按，
41、大便秘结不通，甚则神昏谵语，狂乱，不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒剌，甚至苔焦黑燥裂，脉沉实，或沉数特点：痞 满 燥 实少阳病：表里之间，因而不属于表 证，也不属于里 证。半表半里证病机：邪在少阳半表半里临床表现：寒热往来，胸胁苦满 ，默默不欲 饮食，心烦喜呕，脉弦 四、太阴病证病机：脾阳虚衰，寒湿内停临床表现：腹满而吐，食欲不振，腹泻，时腹自痛，喜温喜按，口不渴，舌淡苔白滑或白 腻，脉缓弱少阴病证 里虚寒证主症：脉微细，但欲寐（一）少阴寒化证（二）少阴热化证（一）少阴寒化证病机：心肾阳虚，阴寒内生临床表现：无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，小便清长，舌淡苔白，脉微细（二）少
42、阴热化证病机：肾水亏虚，心火上亢临床表现： 心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红赤，或舌 绛少苔，脉细数。厥阴病证病机：寒热交错，厥热胜复临床表现：消渴，气上撞心，心中疼热， 饥不欲食，食 则吐蛔（一）传经1、循经传：2、越经传：3、表里 传：（二）合病：二经以上同时出现（三）并病：一经未罢，另一经又 现（四）直中：不从阳经，直中阴经第二节 卫气营血辨证既是 对温病四类不同证候的概括，又表示温热病发展过程浅深轻重各异的四大阶段适用范围：外感温热病卫 气 营 血表 （ 里 ）肌肤 六腑 血液（五脏） 一、卫分证病机：温热病初期，邪犯肺卫二、气分证病机：表邪内传入里，正盛邪实三、营分证病机：邪热内陷，劫伤
43、营阴四、血分证病机：病邪深入血分，生风动血适应范围：温热病 湿温病上焦： 心肺中焦： 脾胃下焦： 肝肾一、上焦病证（1）温病初起，邪袭肺卫：发热，微恶风寒，咳嗽，脉浮数（2）热邪壅肺，肺失宣降：高热，咳喘气粗，口渴，舌红苔黄，脉数（3）肺卫之邪，逆传心包：身灼热，神昏 谵语，舌蹇肢厥，舌 红绛二、中焦病证（1）阳明燥热，里热炽盛： 壮热 ，口渴，汗大出，脉洪大（经热证）日晡潮 热，腹胀满硬痛，便秘，脉沉实 （腑实证）（2）太阴湿热： 身热 不扬，汗出不解，苔黄腻，脉濡数（湿热薰蒸）脘腹痞 闷，肢体困重，泛恶欲吐，大便溏泄（湿阻气机）三、下焦病证（1）肾阴耗损，虚热内扰：身热颧红，手足心热甚于手背，舌绛，脉 细数，舌燥咽干，耳聋，神倦，脉虚（2）虚风内动：手足蠕动或瘛疭；或心烦不寐，心憺憺大动4、都认为外感病的发展过程是由 轻到重，由浅入深7、卫气营血、三焦辨证是对六经辨证的很好发挥和补充，更符合现代临床实际
