1、 2013 年护理查房与业务学习检查存在问题各科室护理查房与业务共同存在的问题为格式，字体，间距书写不规范。护理查房内容过于简单，未能达到学习或解决问题的目的。护理查房相关知识，护理措施等未结合病人的护理问题提出具体护理措施，趋向于大篇幅的复制课本上的护理常规。多数科室护士长不重视，只安排一个人完成，且对整个查房内容不予修改及指导，在护理查房过程中基本上仅承担了“主持人”的角色，而没有在整个护理查房过程中起到引导或总结问题的作用。业务学习未达到学习目的，介绍的内容过于简单。很多科室安排低年资护士讲课，低年资护士讲解不能达到向科室护理人员传达新知识，新技术的目的。建议：1、护士长需在护理查房开始
2、之前讲明为什么选择这个病人-是本科室病重疑难病例，还是开展新技术，新业务的病人。2、护理查房选择护理查房过程中所提到的护理措施，针对此病人存在的护理问题分析并提出具体措施。3、护理查房开始时护士长要有解释选择此病人的原因，查房过程中要有引导，查房结束时要有总结并说明通过此次查房学习到的内容知识等。Comment c1: 新业务，新技术Comment c2: 病人情况特殊Comment c3: 为什么我们选择这个病人作为我们护理查房的病例护理查房模板第一部分：患者基本资料第二部分：护理诊断第三部分：护理措施第四部分：讨论-此患者目前存在的护理难点第五部分：结论举例护士长：前天，我们病房 13床孙
3、 XX植入了 DDD型双腔起搏器。而且这次植入的起搏器采取的比较难已放置的右室间隔部位起搏。而且这个病人年纪比较小，对起搏器的要求比较高，所以今天我们针对 13床孙 XX的病情及治疗情况做一次护理查房，了解一下目前面对这类病人时的护理困惑。首先，请责任护士 S介绍一下这位患者的基本情况。S:首先，我介绍一下这位患者的基本临床资料：患者，男性，24 岁。以查体发现房室传导阻滞 2天入院。患者 2天前查体行心电图检查发现“度房室传导阻滞”，诉查体后偶感左侧胸部不适，伴轻微左肩疼痛，每次持续几分钟，与休息及活动无明显相关，未行特殊治疗，今为进一步明确诊治来我院就诊，门诊以“度房室传导阻滞”收入病房。
4、入院检查：T：35.8 HR：35次/分（律不齐 ） BP：120/65mmhg入院心电图:度房室传导阻滞，其余检查结果正常。入院五项、血常规、血生化、甲功三项、大小便常规、尿肾功、血沉、肌钙蛋白I、BNP、CRP均未见明显异常。心脏彩超示LVEF 60%，左室扩大（58mm），二、三尖瓣轻度返流。胸片未见明显异常。考虑后天心肌炎导致的房室传导阻滞可能性大，征求家属同意后择期行永久性起搏器植入。护士长：请L护士说一下这个病人可能存在的护理问题。L: 这个病人存在的最重要的护理问题也是护理人员最需要注意的问题是该病人潜在的晕厥，猝死。Comment c4: 关注重点问题 -晕厥猝死Comment
5、 c5: 护士长在此病例中自己的判断与发现的问题可能存在的其他护理问题为： 1、活动无耐力：与心律失常引起心输出量降低有关。 2、有受伤的危险：与严重心律失常导致晕厥有关。3、焦虑：与慢性病迁延不愈导致病人紧张不安有关. 护士长：好的，请问责任护士 S有什么需要补充或解释的么？S:L已经对患者刚入院时的基本护理问题概括的很全面，特别是病人晕厥猝死的问题，作为护理人员应该注意巡视，尽量让病人休息为主，下床活动时要注意家属陪伴。护士长：S 说的很好，我几次观察此病例发现，患者自己的焦虑状况虽然不是很严重，但是其家人，父母表现的很明显，作为患者社会支持的作重要的部分，护理人员也应该尽早尽力采取一些护
6、理措施缓解患者家人的焦虑状况，以防对患者形成不好的影响。护士长：现在请 J 护士说说对此病人的病情观察方面我们需要注意些什么？J：我们需要注意以下几方面： 1.观察心慌，胸闷，乏力，气短头晕，晕厥等症状有无好转或恶化； 2.神志变化，生命体征，心率和心律的变化； 3.病情变化时及时描记心电图； 4.持续心电监护，及时发现严重心律失常：频发多源性早博，R-on-T 现象，室速，室颤，二度 II型及三度房室传导阻滞。 护士长：请责任护士 S讲解一下在病人病情观察方面你具体做了些什么？S：患者入院以后，立即给予心电监护，护理人员严密观察患者是否有心慌，胸闷，乏力，气短头晕，晕厥等症状。监测患者有无好
7、转或恶化护士既可以监测监测患者的生命体征，心率和心律的变化。 、患者自入院以来，心电监护持续呈三度房室传导阻滞，患者入院完善动态心电图检查，结果报危急值1.窦性心律+异位心律，平均心率34次/ 分，最低心率28次/分，2.结性逸搏心律，3.度房室传导阻滞， 4.偶发室性早搏（可见多源） 。但患者无自觉不适症状。护士长：请 G护士讲解一下除了病情观察我们还需要注意什么？Comment c6: 针对病人的特点与本病人的基本情况个性化的护理措施-与病人护理问题相切合Comment c7: 针对性地护理措施G：我们还需要注意患者的生活护理方面：患者入院以后，做好健康宣教，告知陪人及家属陪护，杜绝患者私
8、自活动，活动过程中需要家属或者护理人员陪同。护士长：患者自入院至植入起搏器之前，无心慌、胸闷，无头晕、晕厥、黒矒，饮食睡眠可，大小便正常，病情稳定，生活自理能力强。那么 S护士补充说明一下？S：根据个性化护理原则，根据患者的基本情况：年轻，活动需求高，病情稳定。征求主管医生同意后，将患者的台式监护仪更换为遥测监护，即可以保证护士能随时监测患者心电图变化情况又可以保证患者可以自由活动，满足其自理与活动需求。但同时做好病人及家属的教育工作。例如：患者不允许出病区活动，活动时必须有家人陪同等。护士长：请 w护士讲解一下患者植入起搏器前我们的护理重点？W： 1、皮肤准备，备皮范围:上胸部、颈部及腋下,
9、为预防术中紧急起搏,会阴部及双侧腹股沟也要备皮, 做好皮肤清洁2、建立静脉通路做好抗生素药物皮试。静脉留置针，做头孢唑林钠皮试结果显示阳性，通知医生后更换为克林霉素。3、训练患者平卧床上大、小便,以免术后由于卧床而出现排便困难。4、术前 4 -6h禁食，术前 30 min肌注安定镇静剂。5、讲解起搏器相关知识。护士长：请 M护士讲解一下患者植入起搏器后我们的护理重点？M: 1、 （术后当天）取平卧位，术侧肩肘关节制动，最好用绷带固定，肩关节以下包括手指可以活动。肩部切口用沙袋压迫 6小时。2、 （术后第一天） ，转出监护室。术后 24小时平卧位或左侧卧位 30-45度。床头抬高不超过 30度，
10、患侧肩肘关节仍要制动。3、 （术后第二天）术后 24至 48小时，可取平卧位、半卧位，可在床上翻身和 90度坐起，术侧肢体仍限制活动，可在床上用非术侧肢体饮食、读报等幅度较小的活动。 4、 （术后第三天）72 小时后，患者可以下床活动，患侧上肢外展不超过 30度。Comment c8: 此病人的出院指导，健康宣教5、 （术后第四至七天）允许患者在室内轻度活动，同时指导患者双侧肢体避免过度持重、上抬、后展，避免增加胸腹内压；不用力大小便、咳嗽等。拆线后慢慢活动上肢，可高举过头，以摸到对方耳垂为好，防止局部肌肉僵硬。护士长：这个病人近几天就要出院了，请 Y护士说一下出院前我们要给患者做哪些指导？Y
11、：日常生活护理1、体力活动要适量体育锻炼方面应当以低强度的活动为标准，比如散步、练气功、种花、慢跑等。避免剧烈的扩胸运动，突然牵拉活动。防止电极移位。2、保持良好的生活规律：患者在生活起居、饮食方面应该要有规律。杜绝不良生活习惯的出现，戒烟戒酒，进食方面不宜过饱，注意心理平衡，保证睡眠质量，保持稳定良好的情绪。洗澡时间应以 10-20分钟为宜。电热洗澡应尽量避免。3、避免外界因素对起搏器功能的干扰：应避免进行影响起搏器功能的检查治疗，比如核磁共振、心电向量、电热疗、磁疗、放疗等。护士长：Y 护士讲解了很多了，M 护士还有补充么？M:4：使用家用电器时：看电视距离 1米远。使用电热毯或电热被褥时
12、避免时间过长，睡觉时最好把插头拔掉。电按摩器，电吹风，牙科电钻等禁止使用。避免患侧听半导体收音机；下雨有雷电时，尽量在屋内不要外出，以免干扰起搏器正常工作。不要将磁铁靠近起搏器。5、旅行时起搏器植入知识手册及植入卡应随身携带：乘飞机时，机场的金属探测器探测到体内的起搏器，可向航空公司有关人员出示起搏器植入卡。6、汽车急刹车时：汽车打开盖时身体不要靠近发动机的配电箱。使用手机时与起搏器应保持分开在 22公分以上。7、定期到医院检查起搏器工作情况：Comment c9: 护士长引导-此病人护理过程中疑难点Comment c10: 此病人存在护理难点，引导大家讨论一下解决方法植入起搏器后每隔 36个
13、月进行检查一次，当出现呼吸困难、胸痛、头昏、手脚浮肿、不停打噎或起搏器上的皮肤持续性跳痛或肿胀时，应及时与负责医师联系进行检查。每日正确探测脉搏，连续一周以上，每日脉搏比以前慢了 7次或以上，应及时到医院就诊。护士长：还有别人要补充么？Z：我来补充一下吧。1，术后六周内术侧肢体避免抬举大于 2.5KG的重物。3 个月后可以开始轻中度活动，从事家务要量力而行。2、家庭中电磁炉，不要靠近电视机，距离一米电冰箱，洗衣机。没有影响。但是如果感到不适离开吹风机，不能用电动按摩器，不能用手机，对侧应用，不要放在上面口袋里3、医院禁忌：核磁共振，体外碎石，经皮电针刺激神经仪4、注意周围环境超市感应机，高压线
14、变电器，雷电天气，护士长：大家掌握的都很好，但是每个病人都有其特殊性，我们不能用前篇一律的护理原则指导每一个病人，S 护士在护理这个病人的过程中有什么困惑或者护理难点么？S：我在护理这名患者过程中发现了一些问题，但是以我目前的能力又无法独自解决的，现在我说一下，请大家讨论讨论。大家都知道起搏器植入后禁止做很多体育运动，个人生活很多限制。而且需要以后每 10年左右更换一次起搏器，每年复查。每日自测脉搏等等繁复细致的术后身体护理等等。而本例患者为年仅 24岁在校大学生，生活质量需求高，生活如此受限，会不会对患者的心理产生不良的影响而因此导致一些负性心理问题。作为患者初Comment c11: 针对
15、次护理困难护士长的总结发言次因为次手术接触到护理人员，我们可以做些什么来防微杜渐，针对目前中国医疗现状，我们怎样做好患者的连续护理。护士长：这是一个牵扯到很多方面的问题，例如专业的心理咨询师，基层医院的配合问题等。基层医院的追踪护理我们无法帮忙，但是专业的心理护理我们可以讨论一下。护理现在是一个交叉学科，需要很多其他专业的知识，例如营养学，心理学等等，所以，我建议大家在干好本职工作的同时多学习一些其他的知识，例如考一下营养师或心理咨询师执照，为了更好的给病人做好护理打好基础。护士长：今天我们针对心脏起搏器术后患者的护理做了一次护理查房，希望大家能够掌握这些相关的知识。完全性房室传导阻滞(com
16、plete atrioventricular block)，亦称三度房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离 。而植入起搏器后，生活中注意事项繁复复杂，所以要求护士应具有高度的责任心、爱心和同情心，使患者及家属了解并掌握起搏器植入后注意事项，做协助患者做好术后康复，提高患者的生活质量，使患者可以早日回归社会。业务学习这个月我们护理查房的内容-植入心脏起搏器术后患者的护理，我们这个月业务学习的内容为起搏器相关知识的学习介绍。什么是心脏起搏治疗？心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即
17、模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某种心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏器简称起搏器,有脉冲发生器和起搏电极导线组成。介绍一种新型心室起搏导线防治方法及其优缺点？心脏双腔起搏器的基本方法是，将心房与心室两根电极分别放在右心耳和右室心尖部，从而实现房室的顺序收缩，被称为“生理性起搏”方式。将心室电极放置在右室心尖部，具有到位简单，固定容易的优点，因此是右心室电极导线摆放的经典位置，但此时心室激动顺序与正常激动顺序相反，长期的右室心尖部起搏可导致二尖瓣返流及室内分流，心衰和心律失常发生率明显升高，影响患者生活质量及远期预后。而右室间隔部位起搏，位置靠近希氏束，可在一定程度上实现双心室的同步
18、起搏，避免心尖部起搏对心功能的不良影响。但右室间隔部起搏导线到位相对困难，技术要求高，为保证电极导线稳定，通常需要主动螺旋电极，增加了手术的难度。这种起搏方式特别适用于那些因为长期心跳慢导致心室扩大、心功能下降的患者。介绍目前较为先进的起搏方式-DDD起搏器DDD 型心脏起搏器是将两根电极导线分别置入心房和心室，两根电极都具有感知和起搏功能，也称房室全能型心脏起搏器。DDD 型起搏器可以根据自身心律失常情况采取四种不同的起搏工作方式，从而最大限度地满足生理起搏的需要，是目前较为先进的起搏方式。DDD 型起搏器适用于心室起搏尚觉血流动力效果不理想的患者，如窦缓伴或不伴房室传导阻滞、病窦综合征、永
19、久性或间歇性房室传导阻滞者。房颤或房扑较严重地干扰起搏器脉冲发放，故禁用于此类患者。起搏器起搏方式介绍1、心室按需（VVI）型：电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的 QRS 波，起抑制反应，并重整脉 冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，因而是非生理性的。 2、心房按需（AAI）型：电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。如果有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的 P 波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心
20、房节律竞争。 3、双腔（DDD）起搏器：心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知 P 波触发心室起搏（呈VDD 工作方式） 。如果心房（P）的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈 AAI 工作方式） 。这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。如果只需采用 VDD 工作方式，可用单导线 VDD 起搏器，比放置心房和心室两根导线方便得多。 4、频率自适应（R）起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理
21、需要。目前使用的频率自适应起搏器，多数是体动型的，也有一部分是每分钟通气量型的。具有频率自适应的 VVI 起搏器，称为 VVIR 型；具有频率自适应的 AAI 起搏器，称为 AAIR 型；具有频率自适应的 DDD 起搏器，称为DDDR 型。 以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。 DDD 起搏器有四种基本工作方式：心房起搏-心室感知。当自身心房率慢于程控的最慢起搏频率（低限频率） ，而房室传导功能正常，PR 间期短于预置的 AV 延迟时，心房起搏后激动经正常房室传导途径下传，被心室感知且抑制心室起搏脉冲发放，类似于AAI；心房起搏-心室起搏。自身心房率慢于低限频率
22、，且存在 AVB，则心房先起搏，再经预置的房室延迟起搏心室，呈房室顺序起搏，类似于 AAIVVI 或DVI；心房感知-心室感知。自身心房率快于低限频率，并且房室传导功能正常，PR 间期短于预置的房室延迟，则心房心室起搏均被抑制。为了避免对室上性快速心律失常误感知而导致快速心室率，DDD 起搏器还设置了上限频率，当自身亿启率快于 D 民频率时，可通过文氏传导、2:1传导及频率平稳等方式使心室率减慢；心房感知-心室起搏。自身心房率快于低限频率，但有 AVB，则感知自身的 P 波后，经过预置的房室延迟起搏心室，相当于 VAT 或 VDD。DDD 起搏器是理想的双腔生理性起搏器，适用于永久或间歇性 A
23、VB（房室传导阻滞） 、病态窦房结综合征或伴有 AVB 的患者，对心率反应和血流动力学要求较高或曾有起搏器综合征的患者更为理想。起搏器技术的新进展： 1、激素缓释电极：电极头端装有1mg 地塞米松，缓慢释放，减轻局部心肌炎性和纤维化反应，起搏阈值保持稳定不升高，节省电能，延长起搏器使用年限。 2、单导线 VDD：心房电极与心室电极制于一条电极导线，安装手术类似 VVI 起搏器手续，比安放心房、心室两根电极导线方便得多，适用于完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常的患者。 3、单导线 DDD：心房电极与心室电极制于一根电极导线，心房电极虽不紧贴心房肌，但也能起搏心房和感知心房电信号。 4、起搏方式自动转换：DDD 起搏方式时如果发生心房快速心律，起搏器自动转变为 VVI 方式，对心房心律不跟随。心房快速心律终止后，起搏器又自动转变为 DDD 方式。 5、起搏输出自适应（auto-capture）:起搏器每8小时自动测定起搏阈值，自动规定用高于起搏阈值0.3伏的输出强度起搏。可大为节省电能，延长起搏器寿限。6、非开胸 ICD（PCD）：ICD 的起搏和电击电极制于一根心内电极导线，安装ICDI 不用开胸手术，类同于安装 VVI 起搏器的手续。
