1、二月份内二科护理查房时间：2012-02-23 16:00地点：内二科 示教室主持人：孙春田护士长主讲人：孙奕纯护理师内容：腹痛病人的个案护理参加人员：请假人员：刘妙贤腹痛病人的个案护理床号：61 床 姓名：唐成府 性别：男 年龄：83 岁 住院号：234016入院时间：2012 年 2 月 7 日 10 时 40 分中医诊断：腹痛（湿热内蕴）西医诊断：1、腹痛待查：肠易激综合征？肠梗阻？2、高血压病 3 级 极高危简要病情：缘患者既往有腹痛、高血压病史，无规律治疗，3 周前无明显诱因出现腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，纳差，腹胀不适，大便干结难解，约 5-6 天/次，即由家人送至我
2、院门诊，由门诊拟“腹痛查因”收入我科。入院时症见：患者精神疲倦，腹部疼痛，呈阵发性，痛无定时，以脐周为主，无放射痛，腹胀不适，大便干结难解，约 5-6 天/次，无粘液血便。体查：患者腹软，脐周压痛，无反跳痛。辅助检查：2012-1-17 雷州人民医院 B 超示：肝质增粗，左右肝囊肿，前列腺轻度肥大伴钙化灶。2012-1-30 我院辅助检查示：血常规、生化、急复胰腺炎 2 项、心梗 5 项无异常，腹部立卧位未见异常。9/2 腹部 CT 示：考虑多囊肝与肝吸虫病鉴别，请结合临床；肝右叶顶多发小钙化灶；考虑脾脏钙化灶；双肾多发小囊肿；前列腺增生并多发小结石。15/2 肠镜：结肠炎，结肠多发息肉。二、
3、护理计划：1、密切观察病情变化，及时做好记录，做好基础护理及生活护理，预防并发症的发生。2、做好心理护理，消除患者的心理负担，使其能配合治疗与护理。3、做好卫生宣教，使其对本病的相关知识有一定的了解。4、按照疾病的不同发展阶段，正确指导活动量。三、护理目标：1、病人腹痛减轻，排便逐渐正常。2、病人能叙述饮食失调、情志失和、生活失去规律与便秘的关系，掌握 2 种以上正确的调理方法。3、病人能掌握有效排便的方法。4、病人掌握预防肛裂、脱肛的方法。四、护理问题及护理措施：1P：舒适改变：腹胀、腹痛与肠燥便结有关1I：1、向病人讲明饮食调理对纠正及预防便秘的重要关系，指导病人饮食宜忌：忌食辛辣、香燥食
4、物及醇酒；宜食清凉、滑润、富含纤维素的食物，如茎叶类蔬菜及苦瓜、西瓜、黄瓜等；多饮白开水，1500-2000 毫升/日。2、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火盛等内热导致大便干结的道理。指导病人采用自我调适情志方法，保持心气平和、气机畅达，预防便秘。3、讲明规律性的生活可使身体内环境稳定，有利于预防便秘的道理，指导病人生活起居有规律，注意寒温调适、劳逸适度；适当锻炼身体，增强腹肌功能。4、指导病人养成定时排便的习惯，克服忍便的不良做好。5、指导或协助病人顺结肠走向作腹部按摩，促进肠蠕动。6、病情允许的情况下，指导或协助病人适当增加活动量。7、遵医嘱服用或外用通便药物，便通痛止。2P：无力排便
5、年老、久病、气血两虚、大肠传输不利有关。2I：1、向病人讲解久卧、年老、久病等情况导致排便无力的道理，以便病人减轻心理压力，有效配合。2、指导或协助病人顺结肠走向做腹部按摩，促进肠蠕动。3、指导或协助病人床上翻身、起坐等活动，增强大肠传输功能。4、指导病人平时多进补益气血的食物，如佛手、扁豆、山药、红枣、桂圆、党参粥、黄芪粥、蜂蜜、黑芝麻糊等。5、每日晚睡前饮 1 杯蜂蜜水，晨起饮 1 杯淡盐水（水肿病人忌用） ，可润肠通便。6、可配合针刺疗法，如针刺大肠俞、脾俞、胃俞、天枢、足三里等穴，可用补法。7、若病人燥屎坚硬，无力排出时，可协助掏出，减轻病人痛苦。3P：有临厕虚脱的危险与久病、年迈、正
6、气虚衰有关。3I：1、向病人解释床上、床边排便的意义、做法（包括保护与遮挡病人） ，入厕排便可能发生的意外，使之配合。2、加强病情观察和生活护理，及时协助病人床边排便。3、训练病人床上排便的方法，注意保护病人。4P：有肛裂、脱肛的危险与便秘日久，长时间蹲厕，中气虚弱，临厕努挣，损伤肛门组织有关。4I：1、及时纠正便秘。 （方法参考前文）2、指导病人养成定时排便的习惯，不留宿便，避免干结。3、指导病人大便干结难出时不宜努挣，不宜久蹲。可徐徐下力，或外用开塞露、甘油栓软化大便；或指压长强穴，刺激肠蠕动。或指压肛周膨出部位，协助排出。必要时可用热水熏洗肛门，诱导排出。4、指导病人排便困难时，及时采取
7、有效措施，不要久蹲厕所。5、便后用温水清洗局部，必要时涂油膏以润泽，预防肛裂。6、蹲厕排便后，清洗并按压肛门片刻，防止脱肛。7、教会病人做提肛、缩肛活动每日 2 次，每次 10-20 下，以提高肛周组织稳固性。8、观察病人有无便后肛裂疼痛或脱肛发生，必要时及时处理。2-8 15：001O：患者腹胀、腹痛减轻。2O：患者解大便一次，质硬色黄。2-9 15：001O：患者腹胀、腹痛缓解。2O：患者无解大便。2-12 15：001O：患者无腹胀、腹痛。2O：患者 3 天未解大便，腹软，无便意。2-13 15：002O：患者解少许大便，色黄质硬。2-14 04：002I：8、予口服泻药。2-14 08
8、：002O：患者无便意，予清洁灌肠。2-14 15：002O：患者解水样便数次，仍有粪渣，暂缓肠镜检查。2-15 04：002I：9、予口服泻药。2-15 8：002O：患者解水样便数次，仍有粪渣，予清洁灌肠。2-15 15：002O：患者解黄色澄清水样便，予送检。2-16 11：003 O：患者无发生临厕虚脱、晕倒情况。4 O：患者无发生肛裂或脱肛。五、讨论：容春丽护师:及时观察病人是否遵医嘱及时服药及服药后的反应,药物是否有起效，如果未起效应提醒医生及时增加或者更改缓泻药，落实出院病人的健康宣教,告知病人出院后忌食辛辣、香燥食物及醇酒；宜食清凉、滑润、富含纤维素的食物，如茎叶类蔬菜及苦瓜、
9、西瓜、黄瓜等；多饮白开水，1500-2000 毫升/日。李宇琴护师:根据病人的病情做肠道准备,例如长期便秘者应提前行肠道准备，检查前应开始使用通便药物，排除肠道中残留的大便残渣，予饮食指导，提前 2 天进食易消化饮食，不吃蔬菜、水果, 不吃芝麻糊、火龙果等有颜色易干扰肠道观察的食物,建议只进食粥、粉、面、肉类。任广琴护师:环境、饮食、生活环境改变可影响患者排便情况，可导致便秘，所以应调整患者的饮食情况，适当予活动指导，促进肠道蠕动，并予心理护理，指导病人采用自我调适情志方法，保持心气平和、气机畅达，预防便秘。杨珊护师:出院指导方面要指导患者遵医嘱正确使用缓泻剂, 做好病情观察，如出现腹泻及时停
10、止服药，并前往医院就诊。祝振梅护师:不能养成忍便的习惯,饮食宣教个性化,可根据病人喜好,选用患者喜欢的青菜及水果，凡药三分毒，应尽量减少内服药物,使用外用药时要注意用药方法,指导患者用药,避免损伤肛周及肠道。冯华瑞护士:可根据患者的病情、保证患者安全的前提下适当增加活动时,如散步、打太极、八段锦等增加肠蠕动。季冬梅护士:指导养成定时排便的习惯，指导患者每日晚睡前饮 1 杯蜂蜜水，晨起饮 1 杯淡盐水（水肿病人忌用） ，可润肠通便。王焱助理护士:指导病人顺时钟按摩腹部，促进肠蠕动。王蒙 11 年规培:分析导致患者便秘的因素,消除这些因素。潘小燕 11 年规培: 患者年老、耳聋、语言不通,沟通很重
11、要,要反复跟患者说明肠道准备的方法和重要性，取得患者的配合。叶永兰 11 年规培：让患者养成良好的排便反射,予安静的环境，减少人员的走动、予屏风适当遮挡，保护病人的隐私。孙春田护士长:要全面评估患者的病情,包括患者既往的各项基础病及些次发病的原因，提前了解患者各项检查,予检查前的告知，并做好检查前的准备，让患者了解、掌握、配合我们的护理工作。肠道准备有一定的风险和并发症，我们要提前预知,灌肠前用选用细小的管道，提前做好饮食指导和用药指导,某些缓泻药不适合于肠道准备,如大黄类药物,难消化、易滞留肠道，一般不用于肠道准备的。另外健康宣教要及时、细化、切实落实，保证健康宣教能跟上病人的治疗及病情的变化或好转。
