1、武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子 住院号：103976第 页1新 生 儿 住 院 病 历姓 名：杨霞霞之子 住院号：103976年 龄：1 小时 入院日期：2012-2-27性 别：男 病史采集日期：2012-2-27民 族：汉族 病史陈述者：患儿父亲母亲姓名：杨霞霞 现住址：武都区柏林乡丫头村 父亲姓名：焦正军 电 话： 15693904420 主 诉：孕 41周剖宫产，全身青紫伴羊水污染 5分钟现病史：患儿母孕 41周，在我院妇产科宫产娩出一男婴，患儿生后颜面及全身青紫，哭声微弱，羊水度污染，四肢肌张力低下，胎盘未见异常、脐带短、与无明显异常。生后 1分钟阿氏评分 7分 ，称体重 4 k
2、g，急送我科诊治，儿科以“1.新生儿窒息 2.胎粪吸入综合症 3.过期产儿 ”收住入院。 既往史：黄疸第 / 天 / 时出现，第 / 天消失。出生史：第 1 胎，第 1 产。胎龄 40周 单胎妊娠。出生体重 4千克。早产可能原因 / ，出生地点：武都区第一人民医院 ，分娩方式：剖腹产 ，羊水早破 / 小时，羊水量 中 。出生时 APgar评分:7 分。胎盘异常：无 ， 脐带异常：脐带短，出生时其他情况 无 。分娩前用药无。 出生时治疗清理呼吸道 。 喂养史：喂糖水时间： / ，开奶时间： / 每次量： / ，间隔时间: / 。 家族史:父亲年龄：23 岁 ，工种：农民 ， 健康状况 健康 。母
3、亲年龄:22 岁，工种：农民，健康状况：健康 。妊娠期健康状况:健康 。孕期用药:无 。 既往妊娠及分娩情况： 正常 。 近亲婚配：非近亲 关系 / 。患儿兄弟姐妹健康情况：/ 。 体 格 检 查一般测量 ：T 不升 P138 次/分 R 42 次/分 Wt4.0kg 身长 47 厘米 头围 32厘米 胸围 29 厘米。 一般情况：外貌未成熟，神志清楚，哭声低，反应差，四肢动作少，无呻吟，面色青紫，呼吸不规则。 皮肤：全身皮肤青紫，以颜面及四肢为重，无皮疹及出血点，弹性可。 皮下脂肪: 较少，无硬肿。 武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子 住院号：103976第 页2头面部：前囟平坦 1.51.
4、5cm ，骨缝未闭合，无血肿，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏；眼球活动自如，无震颤，鼻居中，无分泌物；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，口腔黏膜光滑，舌居中，咽部无充血。 颈部：颈部无抵抗，气管居中通畅。 胸部：胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，哭颤无增减，叩之清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿性罗音；心前区无隆起，心尖波动不弥散，无震颤及抬举感，叩之心浊音界无扩大，心率 138次/分，心音较有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹部:全腹软，未见胃肠型及蠕动波，脐带结扎完好、无渗血，肝脾未触及肿大，叩之鼓音，肠鸣音如常。外生殖器：外阴发育差，阴囊邹壁少，尿道无分泌物，无尿道下裂。肛门
5、：无畸形。脊柱四肢：无畸型，各关节无红肿，活动自如，四肢末端不温，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹理少，达前 1/3。神经反射：觅乳反射、吸吮反射、吞咽反射存在，拥抱反射、握持反射存在。其他：新生儿胎龄评估表（胎龄周数=总分+27= 33 周） （初生 7天内者评分）体 征0 分 1 分 2 分 3 分 4 分足底纹理无 红痕不明显红痕1/2、皱2/3 明显、深褶2/3乳头形式难认、无晕有、晕淡、平晕点不突0.75指 甲未达指尖 已达指尖 超过指尖皮肤组织薄、胶冻状薄而光滑 光、中厚或翘稍厚、手足皮裂、翘厚、皮裂深浅不一专科检查：查体：发育不成熟，营养一般，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪少，全身皮肤青
6、紫，以颜面及四肢为重，口唇青紫，耳廓贴颅，毛发稀疏而乱，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及固定的湿啰音，大阴唇不能遮盖小阴唇，足底纹理少，达前 1/3，指（趾）甲未达指（趾）端。实验室及特殊检查武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子 住院号：103976第 页31.血常规： WBC:28.410 9/l Gran19.5109/l Lymph%21.6% Gran%68.7%， RBC5.921012/L HGB226g/l 2.粪常规：黑色粘便。 3.尿常规：抗坏血酸 3+ 入院诊断:1.新生儿窒息2.胎粪吸入综合症 3.过期产儿出院诊断： 签字：完成时间 ：2012-2-27签字： 日期： 武都
7、区第一人民医院姓名：杨霞霞之子 住院号：103976第 页42012-2-27 22:15 首次病程记录患儿杨霞霞之子，男，1 小时，现住陇南市武都区柏林乡丫头村。主因“孕 41周剖宫产，全身青紫伴羊水污染 5分钟” 由妇产科转儿科，我科以：“1.新生儿窒息 2.胎粪吸入综合症 3.过期产儿”收住。患儿母孕 41周，在我院妇产科宫产娩出一男婴，患儿生后颜面及全身青紫，哭声微弱，羊水度污染，四肢肌张力低下，胎盘未见异常、脐带短、与无明显异常。生后 1分钟阿氏评分 7分 ，称体重 4 kg，急送我科诊治，儿科以“1.新生儿窒息 2.胎粪吸入综合症 3.过期产儿 ”收住入院。 体 格 检 查T不升
8、P138 次/分 R 42 次/分 Wt4.0kg神志清楚，发育不成熟，营养一般，反应差，哭声低。全身皮肤青紫，以颜面、四肢为重，无出血点、皮疹，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪少，皮肤弹性尚好。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囱约 1.51.5cm、平软。五官端正，耳廓贴颅。结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，外耳道、鼻道通畅，无异常分泌物，鼻翼无煽动，口唇紫绀，口腔粘膜无破溃,咽部无充血。颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无三凹征。双侧呼吸运动一致；触诊双肺哭颤无异常；叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音及细小湿性罗音。心前区无隆起，未触及震
9、颤，心界叩诊无扩大，心率：138 次/分，心律齐，心音较有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形、蠕动波，脐带结扎完好无渗血，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音如常。肛门无畸形，外阴发育差，阴囊邹壁少，肛周皮肤无潮红、破溃，脊柱四肢无畸形、活动自如，四肢肌力肌张力正常，足底纹理少，达前 1/3，指（趾）甲未达指（趾）端。神经系拥抱反射、觅食反射、吸吮反射、握持反射等生理反射正常。布氏征，克氏征阴性，巴彬氏征阴性。实验室及特殊检查1.血常规： WBC:28.410 9/l Gran19.5109/l Lymph%21.6% Gran%68.7%
10、， RBC5.921012/L HGB226g/l 2.粪常规：黑色粘便。 3.尿常规：抗坏血酸 3+ 初步诊断：1.新生儿窒息武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子 住院号：103976第 页52.胎粪吸入综合症 3.过期产儿诊断依据：1.主诉：孕 41周剖宫产，全身青紫伴羊水污染 5分钟2.查体：发育成熟，营养一般，体重 4.0kg，全身皮肤薄嫩，皮下脂肪可，全身皮肤青紫，以颜面及四肢为重，口唇青紫，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音及固定的湿啰音，外阴发育差，阴囊邹壁多，肛周皮肤无潮红。3.辅助检查：血常规： WBC:28.410 9/l Gran19.5109/l Lymph%21.6% Gr
11、an%68.7%， RBC5.9210 12/L HGB226g/l 粪常规：黑色粘便。 尿常规：抗坏血酸 3+ 鉴别诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征：是由肺表面活性物质缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，胎龄越小发病率越高。2.胎粪吸入综合征：多见于足月儿或过期产儿，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，而导致以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。诊疗计划：1.完善入院后各项检查；2.向科主任汇报病情以求进一步治疗；3.给予吸氧、保暖、抗感染，支持，对症等综合治疗；4.向家属交代病情及转归。签字： 2
12、012-2-28 08:34 科主任张卫星主治医师查房记录患儿神清，精神、吃奶、睡眠可，大便色黄、稍稀，小便如常。未见发热、气促、呼吸困难，无烦躁惊厥表现。查体: T37 P134 次/分 R 42 次/分，全身皮肤无青紫，无皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇红润，心肺腹查体未见明显异常，神经系统未见异常。今晨请科主任张卫星主治医师查过患儿后指示如下：1.根据患儿病史、临床表现及化验结果目前诊断: 新生儿窒息、胎粪吸入综合症、过期产儿；2. 给予抗吸氧、保暖、感染，支持，对症治疗，3.再次向家长交待病情及转归以配合治疗；4.指导家长合理护理、防止受凉感冒；5.注意观察患儿病情变化，防止病情加重及并
13、发症的发生。以上指导已遵嘱执行。签字： /2012-2-29 08:40 全科医师查房记录武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子 住院号：103976第 页6患儿神清，精神、吃奶、睡眠好，二便未见明显异常。未见发热、气促、呼吸困难，无烦躁惊厥表现。查体: T36.7 P131 次/分 R 39 次/分，无皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇红润，心肺腹查体未见明显异常，神经系统未见异常。今晨请全科医师查房，科主任张卫星主治医师查过患儿后指示如下：1.根据患儿病史、临床表现及化验结果目前诊断: 新生儿窒息、胎粪吸入综合症、过期产儿明确；2. 给予抗吸氧、保暖、感染，支持，对症治疗，3.再次向家长交待病情及
14、转归以配合治疗；4.指导家长合理护理、防止受凉感冒；5.注意观察患儿病情变化，防止病情加重及并发症的发生。葸云杰主治医师、杨彩秀主治医师，樊桃梅住院医师、尹海霞住院医师、杨彦红住院医师对患儿诊断及治疗无不同意见，以上指导已遵嘱执行。签字： 2012-3-1 08:47患儿神情，精神、吃奶、睡眠好，二便正常。无发热、气促，无烦躁、惊厥表现。查体：T36.7 P126 次/分 R 42 次/分，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇红润，心肺腹查体未见明显异常，神经系统未见异常。今患儿发现双下肢出现硬肿，肿胀明显，嘱家属注意保暖，以防硬肿加重。继续严观患儿病情变化。签字： 2012-3-
15、2 08:30患儿神情，精神、吃奶、睡眠好，二便正常。无发热、气促，无烦躁、惊厥表现。查体：T36.7 P124 次/分 R 42 次/分，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇红润，心肺腹查体未见明显异常，神经系统未见异常。今患儿双下肢出现硬肿，肿胀明显较前好转，嘱家属注意保暖，以防硬肿加重。继续严观患儿病情变化。签字： /2012-1-31 08:50患儿神情，精神、吃奶、睡眠好，二便正常。无发热、气促，无烦躁、惊厥表现。查体：T37 P124 次/分 R 40 次/分，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇红润，心肺腹查体未见明显异常，神经系统未见异常。今患儿发现双下肢硬肿，肿胀明显较前好转，嘱家属注意保暖，以防硬肿加重。继续严观患儿病情变化。签字： /2012-1-29 08:30患儿神情，精神、吃奶、睡眠好，二便正常。无发热、气促，无烦躁、惊厥表现。查体：T36.7 P124 次/分 R 40 次/分，全身皮肤无黄染，无皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇红润，心肺腹查体未见明显异常，神经系统未见异常。今家属要求出院，经请示科主任查过患儿后指示同意要求出院，出院诊断:早产儿。出院医嘱：合理饮食，预防感冒，不适随诊。 武都区第一人民医院姓名：杨霞霞之子 住院号：103976第 页7签字： /
