1、小儿哮喘的“三大纪律八项注意”李明华教授主编的哮喘病学 由于儿童哮喘往往是过敏性体质的，在哮喘和咳嗽的同时，会合并过敏性鼻炎如打喷嚏、流清鼻涕、搓鼻子、揉眼睛、皱鼻子和眨眼睛、鼻塞等症状，称为“过敏性鼻炎哮喘综合症” 。因为哮喘患儿是过敏性体质，而过敏原又无处不在，所以护理一个有哮喘的患儿，家长往往要付出2-3倍的精力，经常搞得精疲力竭，为了方便患儿家长护理哮喘患儿，我根据多年的经验总结了哮喘患儿务必遵守的“三大纪律八项注意” ，供患儿家长参考。三大纪律一、预防永远是第一位的：由于过敏原是引发孩子哮喘发作的主要罪魁祸首，所以应该尽早查清过敏原，以便采取有的放矢的预防措施和脱敏治疗。二、要积极而
2、正确的治疗：包括两个方面：关注缓解期治疗和避免误用药物。要关注缓解期治疗：不要以为部分哮喘患儿可以自己缓解就放弃了对自己孩子的系统治疗，要知道儿童哮喘发展为成人哮喘的比例还是比较高的。所以控制住哮喘急性发作后的缓解期维持治疗是非常重要的，应该在医生的指导下逐渐减量（阶梯治疗） ，不要随意停药。要正确治疗，不要误用药物：不要滥用抗生素、激素和止喘药。哮喘患儿普遍存在着滥用抗生素的问题，哮喘的气道炎症是属于过敏性的，这种炎症与细菌性炎症截然不同，应用各种抗生素如阿奇霉素、头孢类、先锋霉素等皆无效。其次是反复点滴地塞米松或喘定等治疗儿童哮喘的情况，由于许多哮喘病患儿不注意平时的预防和抗过敏性炎症治疗
3、，导致病情反复发作，一旦发作就到医院静脉点滴地塞米松和喘定，经常还会加上抗生素，虽然症状暂时缓解了，但停药不久即又发病。三、掌握自我抢救手段：儿童哮喘发病急，一般半夜在家中发作，所以在医生的指导下掌握现场的自我处置手段是非常重要的。一旦哮喘发作则是咳嗽，气急，喘憋，呼吸困难，如不及时处理，可出现缺氧，口唇紫绀，面色苍白，青紫等严重症状。哮喘病反复发作，甚至会危及生命。八项注意1. 注意天气变化：寒冷时及时给小孩添加衣物，避免受风寒，要特别注意颈部的保暖，最好给孩子穿纯棉织品。冷空气、空气湿度的变化、气压的高低均可诱发儿童哮喘的发作。 2. 注意避免过敏原：如尘螨、霉菌和花粉等、烟雾或化学气味（
4、聚酯玩具、橡皮泥、修正液、花露水、香水、化妆品、清新剂、蚊香或杀虫剂、装修材料气味等）3. 注意饮食：小儿哮喘的饮食应遵循“六不宜”原则，进食不宜过咸、不宜过甜、不宜过腻、不宜过激（如冷、热、辛、辣等） 、不宜进食过敏食物（如鱼虾蟹海鲜、牛奶、芒果和桃子等） ，不宜过饱。4. 注意积极治疗过敏性鼻炎来预防哮喘发作：这一点在合并过敏性鼻炎的哮喘儿童（过敏性鼻炎哮喘综合症）来讲尤为重要。5. 注意耐寒锻炼和耐力锻炼：耐寒锻炼应该循序渐进，以免诱发哮喘，应该从夏秋季开始。患哮喘的小孩一般活动耐力较差，应该选用不太剧烈的活动，像游泳、慢跑或羽毛球等就很好。而短跑、足球、篮球等冲刺或对抗性大的运动不适合
5、哮喘患儿。 6. 避免呼吸道感染：呼吸道病毒感染所诱发的气道炎症是引起哮喘病患者气道高反应性的重要原因之一，尤其是导致婴幼儿哮喘和儿童哮喘的强烈致病因素。所以注意调节免疫力，预防呼吸道感染是非常重要的。7. 注意室内环境：注意不要养狗猫等宠物、不要用地毯、不要容易积尘的呢绒制品，经常通风注意室内空气流通。尽量避免空调环境，难以避免时空调要定时清洗。 8. 注意避免运动过度和过度换气：运动诱发哮喘和咳嗽很常见，哮喘患儿的大笑、大哭大闹导致的换气过度也经常诱发喘息症状。部分哮喘患儿还会表现为腺样体肥大的症状如鼻塞、张口呼吸、睡觉打鼾和愿意趴着或侧卧位睡觉，睡觉辗转反侧，有缺氧症状。进一步发展可导致
6、扁桃体肥大甚至腺样体面容。哮喘（过敏性哮喘）青岛过敏中心李明华教授主编的部分哮喘专著 过敏性支气管哮喘典型病例介绍病例 3年来我得了一个怪病，白天好好的如常人，夜间却无缘无故、莫名其妙地突然从睡眠中憋醒，或者刚才还好好的，可忽然一阵冷风吹过或接触某些刺激性气味后就喘不过气来了。发病时喘的非常难受，甚至有窒息的感觉，而经吸入沙丁胺醇气雾剂或口服氨茶碱等药物可很快缓解，夜间的发作让我白天没有精力正常工作，还在担心今天晚上怎么办，搞得我心里负担很重，连性生活也不愿意了。无意中在网上看到青岛过敏中心可以治疗这个病，我就千里迢迢去了，查过敏原、脱敏，服药进行消除过敏性炎症，结果3天后我就恢复了正常，2年
7、来再也没有喘过。医生分析何谓哮喘呢? 以上这位患者的亲身体验其实就是过敏性哮喘的发作特征，典型的过敏性哮喘症状就是突发性的夜间哮喘发作，而白天可自行缓解，但白天遇到刺激性气味也可以发作。部分老年哮喘患者不能活动，甚至连家中的卫生间也去不了。80%的哮喘患者还伴有早晨打喷嚏、流鼻涕和鼻塞。儿童哮喘则表现为反复搓鼻子、揉眼睛和鼻塞。假如过敏性哮喘常年反复发作还可引起慢性阻塞性肺病（肺气肿、肺心病）甚至哮喘猝死。所以我们可以把过敏性哮喘描述为是一种反复突然发作、以喘息为主要症状，可以引起生命危险的疾病。但是如果正确治疗，包括借助 spacer 彻底消除上、下呼吸道的过敏性炎症、加上查出过敏原有效地预
8、防和脱敏治疗或免疫治疗，过敏性哮喘是可以不发展为肺气肿肺心病的，甚至许多患者可以临床治愈，终身不再发作。附1： 哮喘病的种类哮喘病的种类繁杂，其中以过敏性哮喘居多，约占哮喘病的90%以上。过敏性鼻炎哮喘综合症：过敏性哮喘可发生在如何年龄段，以儿童和青少年更为常见，患者往往伴有打喷嚏、流清涕和鼻塞等过敏性鼻炎的症状，儿童则可伴有搓鼻子，揉眼睛等症状或伴有湿疹等皮肤过敏，医生称这类疾病为过敏性鼻炎哮喘综合症，症状包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性咽炎和哮喘，这个病的治疗关键是通过联合 SPACER 治疗消除整个上、下呼吸道的过敏性炎症，脱敏治疗以改善过敏性体质等全身治疗才能临床痊愈。过敏性哮喘：
9、喘息多突然发作，以夜间发作更为频繁，经常把患者或患儿从梦中惊醒，发作时可持续数十分钟或数小时，发作严重时可有窒息感，甚至可以诱发猝死。如果及时采用支气管扩张剂可很快缓解。过敏性哮喘包括尘螨过敏性哮喘、花粉过敏性哮喘、食物过敏性哮喘、装修过敏性哮喘和职业性哮喘等类型。也常常合并其他过敏性疾病。本病的治疗主要以消除支气管过敏性炎症为主，同时要考虑到改善患者的过敏性体质，Xoalir 等有较好的疗效。儿童病毒感染性哮喘：主要见于6以下儿童和婴幼儿，在呼吸道病毒感染或支原体感染后可诱发过敏性咳嗽（表现为顽固性干咳） ，或过敏性哮喘（反复夜间发作） ，患这类哮喘的儿童往往有湿疹、过敏性鼻结膜炎（表现为搓
10、鼻、揉眼和流涕等）的病史，发病年龄多从1岁至6岁。治疗原则包括消除支气管炎症（尤其是过敏性炎症，但要兼顾其他炎症） 、免疫治疗和查过敏原进行预防，4岁半以上可以考虑脱敏治疗。月经性哮喘：每次哮喘病的发作均与月经周期有关，以青年妇女更为常见。月经性哮喘的发病率并不低，有人曾作过统计，大约占女性哮喘总数的20%左右。有的哮喘是在每次月经前发作，称为“月经前哮喘” ，这种哮喘在月经来潮前57天发作，月经来潮后症状自行缓解。有的哮喘则是在月经期发作，称为“月经期哮喘” ，这种哮喘在月经来潮时发作或加重，月经过后其症状会自行缓解。夜间哮喘：白天如常人，甚至剧烈活动也没有症状，而一到夜间就无缘无故地哮喘发
11、作，半夜被憋醒豁不能入睡，严重影响睡眠和第二天的工作学习，可发生在任何年龄，以儿童更为常见，发病原因可能与接触尘螨和迷走神经兴奋有关。治疗与过敏性哮喘相似。运动性哮喘：哮喘发作的表面看起来与过敏无关而与活动或体育运动有关，在活动后数分钟左右发病，严重者连去家里的卫生间走3-5步也会喘息。运动性哮喘的另一个特点是活动停止后10-30分钟喘息自然缓解。运动性哮喘以老年人更为常见，轻微活动甚至在家里去卫生间也会哮喘，导致工作和运动能力丧失。青年人也可以发生运动性哮喘，世界上有许多优秀运动员因患运动性哮喘而放弃体育事业，多在剧烈运动后6-10分钟左右发病，近年来研究证实，运动性哮喘其实也与过敏有密切关
12、系的。治疗也应该以消除气道过敏性炎症为主。化学性哮喘：患者嗅到油漆味、敌敌畏、喷雾杀虫剂、装修气味、苯、甲醛、香水、农药味、化学烟雾和其它化学气味或口服某些化学药物后即发生哮喘，这种哮喘也属于过敏性哮喘范畴，但这类患者更容易发展成为慢性哮喘和慢性阻塞性肺病而难以治愈，应抓紧治疗。治疗原则与过敏性哮喘相似。阿司匹林性哮喘：这类哮喘患者通常伴有鼻息肉，通常在服用阿司匹林后数分钟至数十分钟发生严重的哮喘发作，即所谓的暴喘，非常容易导致哮喘猝死。该病患者一旦确诊就应禁用阿司匹林类药物（包括消炎痛等） 。该病的关键是确诊，在我国阿司匹林性哮喘的误诊率非常高，大多数患者当普通哮喘治疗，往往疗效欠佳。治疗原
13、则应该抗白三烯治疗和吸入类固醇为主。附2：治疗根据世界卫生组织制定的和近年来证实了气道过敏性炎症是哮喘病的病根,提出了以查出过敏原来采取预防措施、spacer、脱敏和抗过敏性炎症为主的综合治疗的新概念，并发明了许多新的抗过敏性炎症的药物，如吉舒、宝益苏、畅然、非索非那定、脱敏治疗和免疫治疗等。所以你应该尽早去青岛过敏中心检查你对什么过敏，及时采取预防措施、借助 spacer 消除上下呼吸道过敏性炎症，进行脱敏治疗或免疫治疗。目前青岛过敏中心可以查过敏原500多种，没有任何痛苦，也没有任何副作用，特别适合儿童和怕打针的病人。此外最近上市了具有治本的免疫调节剂Xoalir，在治疗过敏性哮喘和改善过
14、敏性体质方面取得了显著疗效，已经得到美国 FDA 的批准。我中心采用的急则治其标、缓则治其本原则下采用温阳固本补肾等中西医结合治疗的方法也已引起了国际医学界的重视。在上述治疗原则的基础上，青岛过敏中心哮喘病科的医生往往会针对您的病情严重程度和过敏原的种类，给您制订一个的个体化预防和治疗方案，这将使你的防治更加科学化和具体化，取得更好的疗效。附3：哮喘的误诊误治应当引起人们警惕的是，我们在临床工作中发现了许多哮喘病的误治问题。目前哮喘病的猝死率较高即与哮喘病的误治，误治主要表现在以下几方面：1.滥用抗生素:由于哮喘病是一种气道过敏性炎症，这种炎症与细菌性炎症截然不同，应用各种抗生素如青霉素、头孢
15、菌素类(如先锋霉素)、红霉素等皆无效,常年滥用抗生素的后果是，既不能控制病情，使哮喘病日益加重，还可造成某些副作用(如肝肾功能损害、肺部霉菌感染等)，甚至造成终生损害。2.滥用激素治疗:滥用激素是治疗哮喘病的重要误区，在我国目前的许多基层门诊经常给哮喘病患者反复静脉点滴地塞米松、服用强地松，甚至许多庸医竟将强地松等激素掺入中药末重配成所谓祖传秘方、 “中药胶囊”等给患者滥用激素，这些不规范的治疗方法 是造成许多哮喘病患者对激素产生依赖性和导致股骨头坏死的主要原因，甚至可以导致病人的终身损害。3.单用平喘药物: 单用舒喘灵、平喘气雾剂、氨茶碱、博利康尼等平喘药物，由于平喘药物没有抗气道过敏性炎症
16、的作用,仅仅治标不治本, 吃了好上几个小时，不吃又很快发作，长期使用可很快产生抗药性，结果用量越来越大，并容易导致心脏副作用。4.重治不重防：查出过敏原，有的放矢进行预防可收到较好效果,有很多病人可以不治自愈，我曾经碰到一个患者，每到夜间哮喘发作，经检查对羽毛过敏，询问病史，其枕头和被子均为羽毛制品，建议患者撤换羽毛制品后哮喘再也没有发作。儿童哮喘的教育、饮食和护理（供护士参考）摘自：李明华教授主编哮喘病学人民卫生出版社2006年版儿童哮喘通常是过敏性哮喘，其中90%以上是过敏性鼻炎哮喘综合症，即包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘和过敏性湿疹等。关于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的护理、家长教
17、育和饮食是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗中不容忽视的部分。由于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的喘息具有起病急骤，病情变化迅速，严重者甚至导致儿童过敏性鼻炎哮喘综合症猝死，加上儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的发病与环境因素关系密切。环境中的各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、气候、药物、食物和饮食习惯、精神心理和社会因素均可诱发。同时儿童过敏性鼻炎哮喘综合症家长的自我预防和自我治疗等儿童过敏性鼻炎哮喘综合症知识教育工作通常也由护士进行，因此采取正确而有效的护理和预防措施不仅可以协助医生的抢救，促进儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作的缓解，而且可以让患儿家长避免儿童过敏性鼻炎哮喘综合症诱发因素，
18、让患儿家长掌握儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的基本的自我诊断和治疗手段。第一节 儿童过敏性鼻炎哮喘综合症以及家长的教育对于过敏中心的护理工作者或长期从事儿童过敏性鼻炎哮喘综合症护理和教育的护士，不仅应该掌握包括儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的定义、儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的简要的发病机理、儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的发病特点、症状、体征、病情严重程度的简单评价方法、基本的治疗原则和阶梯治疗等儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的基本理论知识，还应该掌握患儿或家长自我评价病情方法、峰流速仪的使用和记录方法、储雾罐的使用方法、各种粉雾剂的使用方法、基本过敏原的预防等具体的操作方法等。以便给患儿或家长进行相关知识的教育的同时
19、教会患儿或家长使用各种儿童过敏性鼻炎哮喘综合症相关器械的使用方法。患儿或家长教育的方式是多样化的，其中以门诊个体化示范教育最为重要，其他的教育方式包括儿童过敏性鼻炎哮喘综合症知识讲座、电脑和网络教育、书面教育（如儿童过敏性鼻炎哮喘综合症防治手册等） 、家庭随访、电话咨询、儿童过敏性鼻炎哮喘综合症之家的联谊活动等。一、儿童过敏性鼻炎哮喘综合症或家长教育的重要性儿童过敏性鼻炎哮喘综合症是一种需要长期治疗的慢性气道炎性疾病，单纯依靠医院和医生难以有效控制病情，任何一种治疗措施都需要取得患儿或家长的配合。值得引起注意的是，由于受到过去传统治疗原则的影响，目前许多患儿家长对治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的
20、态度仍抱着“临时抱佛脚”的态度，仅在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作时才想起治疗，而在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症缓解期不用任何药物。这样做的后果是：病情反复发作，久而久之发展成肺气肿、肺心病，呼吸衰竭。或是由于忽视了缓解期治疗或未认识到病情的严重性而导致严重发作，甚至死亡，由于缓解期的长期用药主要是在医生的指导下依靠患儿或家长自觉地、主动地使用，因此除应向患儿或家长讲明缓解期治疗的重要性外，还应让患儿或家长掌握用药的时间、频率、用药技术等问题。此外还应让患儿或家长了解儿童过敏性鼻炎哮喘综合症急性发作的先兆，用药时机、何时求医。在英国和威尔士近年的一项儿童过敏性鼻炎哮喘综合症死亡原因调查中证实，在每年
21、死于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的1000余人当中,有相当一部分是可以避免的，其原因有以下几个方面：1、临床医生对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作的严重性估计不足或缺乏认识；2、患儿或家长对自己病情估计和认识不足导致治疗不足；3、患儿或家长滥用药物导致剂量过大；4、患儿或家长不能正确掌握用药技术；上述几方面因素中，后三项是完全可以通过对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症或家长的教育而解决的，因此尽快地对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的家长进行儿童过敏性鼻炎哮喘综合症基本知识和预防技术的教育，早期使用 SPACER 口鼻两用雾化罐，使患儿或家长尽快地建立起一套完整的自我管理体系(包括自我评价、自我预防、自我治疗)是非常
22、重要的。二、教会患儿以及家长自我评价病情儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的病情是多变的，它可以是间歇的或持续的，发作可能是轻度、中度或重度，在不同的人和不同的时间病情都是不同的。可以通过症状和临床体征的评估确定儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的严重度。然而，单纯依靠这些方法评估病情可能有一定的人为因素。PEF测量的使用可以提供更有价值的客观资料。因此应教会患儿以及家长自我评价病情。三、有关儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的预防知识要让患儿以及家长了解许多儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作是可以预防的，了解儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的发作与外界因素有密切关系。要让患儿以及家长知道儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的预防比治疗还要重要，做
23、好预防工作是减轻儿童过敏性鼻炎哮喘综合症症状、改善儿童过敏性鼻炎哮喘综合症预后的重要措施之一。预防知识包括引起儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的病因，非药物性预防措施和药物性预防措施等，这是患儿以及家长教育的主要内容之一。四、有关儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗知识要让患儿或患儿家长了解儿童过敏性鼻炎哮喘综合症目前尚无根治的方法，但可以通过积极而有效的治疗得到长期缓解，因此治疗应是长期的，尤其是以吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗。要让患儿或患儿家长了解目前儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗通常采取一种阶梯式的方式来进行。当儿童过敏性鼻炎哮喘综合症严重程度加重时，治疗也随之增加(升级)，当儿童过敏性鼻炎哮喘综合症
24、被持续控制得较好时，治疗就减少(降级)。有关儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗知识包括治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的各种药物的治疗性质(是抗炎治疗还是对症治疗)和副作用、缓解期治疗的重要性和治疗方法、应付儿童过敏性鼻炎哮喘综合症急性发作的必要措施、自我处理的范畴、应就诊的时间和有关儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的护理知识。（一）教会患儿或患儿家长使用峰流速仪峰流速仪是一种体积小，使用方便，价格便宜的监测儿童过敏性鼻炎哮喘综合症或患儿家长峰流速(PEF)的仪器，主要用于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症或患儿家长自我监测病情的严重程度，可以用于医院的门诊和保健站协助儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断和病情评价，是一种评估
25、儿童过敏性鼻炎哮喘综合症严重度和疗效评价的简便易行的方法。由于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症或患儿家长的 PEF 变化可能在患儿出现症状前几小时已出现变化，所以峰流速仪可作为一个预警装置帮助我们用于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作的早期判断，这样可以使我们可以有足够的时间采取预防措施。峰流速仪有很多种，所有的都经过标准化，峰流速仪的基本操作步骤：1）在峰流速仪上安装一次性使用的口器；2）站立，用右手指水平拿住峰流速仪，使油标放在刻度的最低位置，并注意手指不要阻挡油标的移动；3）深吸气后，将峰流速仪的口器放于口腔，双唇含紧住口器，用最大的力量，最快的速度呼气；4）观察并记录结果；5）重复3次，选择3次中最
26、高的一次为峰流速值结果。当峰流速值用于诊断时，首先用患儿的峰流速值与预计值比较。所有峰流速仪都带有预计值，而这些预计值是因身高、种族、性别和年龄而定。PEF 低于预计值80提示气道狭窄和其流受阻。（二）教会患儿或患儿家长正确利用 spacer 口鼻两用雾化罐吸入气雾剂?掌握正确吸入气雾剂的方法是保证气雾剂吸入疗法成功与否的关键。许多儿童过敏性鼻炎哮喘综合症或患儿家长由于未能掌握正确的吸入方法导致疗效欠佳，误认为吸入疗法的疗效较差或副作用大，这个问题在我国表现的尤为突出。笔者在临床工作中经常遇到此类病人，经耐心的讲解并配合雾化罐进行吸入，使病人掌握了正确的吸入方法以后，使其取得了理想效果。从治疗
27、效果来看，欲使气雾剂吸入疗法得到满意疗效，必须让药物微粒顺利通过气道内复杂的防御系统，在气道和肺内达到最大沉降率。由于气雾剂喷出的气雾雾流呈直线喷射，而且喷射速度很快，每秒钟可达33米，所以喷射的气雾雾流可直接撞击并沉积在舌面或口咽部，致使药物微粒不能达到气道和肺内的有效部位。为了克服气雾剂的这些缺点，吸入气雾剂应配合储雾罐(s pacer)。储雾罐的原理是根据气雾剂喷射速度快，射流直，不易喷射到气道内的情况，在气雾剂与口腔之间加上一储雾装置，通过增加气雾剂与口腔之间的距离来降低气雾剂的喷射速度，同时使药物的直线雾流在通过储雾装置时变得具有吸入性，并有利于抛射剂的挥发。有关气雾剂的正确吸入方法
28、及具体步骤如下：(一)取下保险盖，用力震摇气雾瓶使瓶内混悬液达到均匀状态。由于许多气雾剂采用了二相或三相技术，摇匀药液是很重要的。(二)将气雾剂与储雾罐联接,将头稍后仰尽量以使吸入的通道呈直线， 将储雾罐的鼻吸嘴口置于一侧鼻孔内，同时堵住另一侧鼻孔。(三)在揿压气雾剂的同时缓慢而深深地用一侧鼻孔吸气， 使喷入储雾罐的气雾随吸入气流缓慢而深地吸入上、下整个呼吸道内。(四)将储雾罐喷口撤出，尽可能屏气10秒钟以增加药物微粒在气道和肺内的沉积量，假如病人因喘息而屏气困难，屏气时间可以缩短,然后从鼻腔呼气。(五）然后换另一侧鼻孔吸入，重复用（二） （三） （四）步骤另一侧鼻腔吸入。上述吸入步骤虽然较为
29、繁琐，但每个步骤均不可缺，应严格执行。吸气过快(每分钟通气量达8升)时可使吸入气道和肺内的药量明显减少或使吸入的微粒主要沉积在大气道。（三）教会患儿或患儿家长使用定量雾化器在缺乏雾化罐的情况下，直接吸入用定量雾化器吸入也可以。由于有些患儿使用吸入装置有困难，因此应给患儿或患儿家长示范正确的吸药技术并让患儿反复练习，直至患儿能正确使用吸入器。使用加压定量气雾吸入器的基本步骤：1）取下盖帽并摇晃吸入器；2）缓慢且平稳地呼气；3）将吸入器放入口中，如用储雾器，将口器放入口中；4）下按药瓶以释放出一次吸入剂量的药物，同时尽可能同步持续吸气；5）屏气10秒钟；6）然后缓慢且平稳地呼气。这里强调的是在按药
30、瓶以启动吸入器时同步慢慢吸气的重要性(步骤4)，患儿使用吸入器最常见的错误是气雾剂释放药物和吸气不能同步，此外吸气太快也不能深深吸入。三、有关儿童过敏性鼻炎哮喘综合症或患儿家长心理教育包括既要向患儿或患儿家长解释儿童过敏性鼻炎哮喘综合症长期治疗的必要性，又要消除患儿或患儿家长对疾病的恐惧感、忧郁感和羞怯心理。要让患儿或患儿家长了解彻底治愈儿童过敏性鼻炎哮喘综合症虽然有一定困难，但是对于大多数患儿来说，通过现代治疗措施是可以达到长期缓解甚至治愈目的的，应以使患儿或患儿家长树立起治疗的自信心。通过心理教育还应帮助患儿克服自卑感和依赖感。各级临床医生对患儿及其家属进行儿童过敏性鼻炎哮喘综合症知识的教
31、育时，可以参考美国国立心肺和血液学会（NHLBI） ，美国儿童过敏性鼻炎哮喘综合症教育专家组（NAEEP）和美国国立卫生研究院（NIH）近几年提供的几份有关儿童过敏性鼻炎哮喘综合症防治和教育的报告，哮喘病学对上述报告也在相关各章作了详细的介绍或摘译，因此也可以参考本书的相应章节。第二节 病室的安排一、病室内的设置由于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症具有气道高反应性的特征，对于正常人“无明显影响”的各种刺激物及变应原则可导致患儿儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作。病室的设置和清洁应注意以下几点：1、 儿童过敏性鼻炎哮喘综合症应尽量安排在克保持室内空气清新的病室，病室应注意开窗通风，保持空气流通，降低空气湿度，
32、这样可抑制室内尘螨的孳生和减少室内空气中霉菌孢子的数量。对寒冷空气或潮湿空气敏感的患儿，应安排在温暖、干燥的情况下尽量保持室内。2、 对有空调的病室应定时清扫空气过滤网，对有中央空调的病室应定时清理通风口。2、避免使用陈旧的被褥、枕头等卧具，窗帘布不宜用羽绒、丝制品和地毯；3、清扫卫生应采用湿式扫除，有条件应使用吸尘器。由于扫地和整理床铺时室内尘土飞扬，可活动的患儿最好避开；4、病室内各种医疗器械、卧具以及设备均应力求简单、以减少病室内过敏原如室内尘土等的种类和数量。5、有条件的病房克采用能防止尘螨繁殖的新型合成材料作床单和被套。6、病室内不能使用蚊香、杀虫剂、空气清新剂，病室内尽量少用具有刺
33、激性气味的“84”消毒液、来苏或杀螨剂等，洒撒时应避开儿童过敏性鼻炎哮喘综合症。、拒绝探视者携带鲜花进病室，病室内不放花草。二、病室内必备物品由于正氧雾化吸入 2-受体激动剂是目前抢救儿童过敏性鼻炎哮喘综合症急性发作最有效、最常用和最方便的急救方法，因此儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的床边应备有氧气瓶或应保持中央供氧有足够的压力、正氧雾化装置和 2-受体激动剂雾化溶液，常用的有沙丁胺醇或特布他林雾化溶液。也可预备其它配套使用的以高压氧或压缩空气或超声为动力的雾化吸入装置，或备有沙丁胺醇、特布他林等气雾剂或奥克斯都保等速效 2-受体激动剂，以备急需；峰流速仪及其记录表也是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症必备物
34、品。三、病室内的人员安排儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的发作常与心理因素有一定关系，曾观察到有些儿童过敏性鼻炎哮喘综合症在同一病室中，当某个患儿发作后不久，同病房的另一位患儿也出现儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作，所以同一病室不宜同时居住多个儿童过敏性鼻炎哮喘综合症，以免相互造成心理影响。当然，在可以有效控制儿童过敏性鼻炎哮喘综合症情的情况下也可以有意识的让儿童过敏性鼻炎哮喘综合症同住一室，以便让一些依从性好、病情控制较成功的儿童过敏性鼻炎哮喘综合症现身说法，启发和教育那些缺乏信心、依从性差而使病情得不到控制的儿童过敏性鼻炎哮喘综合症。 。第三节 协助医生病情观察一、密切观察儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作
35、的先兆症状：如打喷嚏、流清涕、鼻痒等过敏性鼻炎的症状、以及咽痒、眼痒、流泪、胸闷、干咳等均是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作的前兆，儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的发作前兆还包括揉眼、搓鼻等。若出现上述症状应及时检测 PEF，发现异常及时通知医生并协助处理，包括及时进行吸氧，掌握吸入 2-受体激动剂等常规处理的指征，以预防儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作。二、由于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症多为夜间突发，所以夜班护士应加强注意对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的夜间巡视观察和临睡前的 PEF 检测，以做到心中有数。三、对于已经出现急性发作症状的患儿应及时吸入 2-受体激动剂密切观察患儿血压、脉搏、呼吸、紫绀和神志等变化
36、。四、对于危重度儿童过敏性鼻炎哮喘综合症应密切观察呼吸频率、心率等生命指征，同时应观察有无自发性气胸、脱水、酸中毒、肺不张、呼吸衰竭，观察有无严重缺氧的体征，及时采血作动脉血气分析，以掌握病情进展情况。第四节 注意观察药物的副作用由于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症需要长期用药，对于急性发作时可能需要联合用药。所以在护理儿童过敏性鼻炎哮喘综合症时应协助医生密切观察药物不良反应。注意避免使用息斯敏、特非那定、氯雷他定、酮替芬等副作用较大的药物，前三种药物可以导致儿童的心脏副作用，酮替芬则可影响儿童的智商发育。应用氨茶碱、喘定等茶碱类药物应随时注意茶碱的毒副作用。茶碱类药物由于其治疗窗较窄，有效血药浓度与
37、中毒浓度之间的剂量范围小，加上影响茶碱代谢的因素复杂，个体差异也较大，因此茶碱类药物容易发生不良反应，甚至中毒。尤其是在静脉推注氨茶碱时，屡有引起猝死的临床报告。护士在执行特别是静脉滴注茶碱类药物时，应保持缓慢均衡的速度，特别是在执行推注茶碱类药物时必须严格遵照医嘱，如无特殊情况应避免推注。在注射过程中应密切观察有无恶心、呕吐、心律失常和黄视等茶碱中毒反应。美国药典规定氨茶碱仅供静脉滴注，静脉滴注时间需20分钟。我国药典则规定，氨茶碱加入50葡萄糖溶液20-40ml，注射时间应在10分钟以上。对于长期吸入糖皮质激素的患儿，应注意有无霉菌性口腔炎等副作用。第五节 饮食护理大约20的成年和50的儿
38、童过敏性鼻炎哮喘综合症可因不适当的饮食如过敏性食物、刺激性食物而激发或加重儿童过敏性鼻炎哮喘综合症，这类食物种类繁多，且因人而异。过敏类食物以牛奶、蛋类、海产品、花生、芝麻和豆类等为常见，如患儿经特异性皮试或特异性 IgE检测证实对某种食物过敏，则应果断忌食。反之，不必过分强调“忌嘴” ，以免造成营养不良而致机体抗病能力下降。护理人员应协助这些儿童过敏性鼻炎哮喘综合症找出与儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作的有关食物，有选择的“忌嘴” 。儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的饮食要清淡、易于消化。饮食过饱、太甜、太咸、过于油腻等都不利于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症情的控制，特别是对与胃-食道返流有关的儿童过敏性鼻炎
39、哮喘综合症更应避免晚餐进食过多且不宜过迟，进食后需至少3小时方可睡觉。儿童过敏性鼻炎哮喘综合症不宜进食具有刺激性的食物如辣椒、大蒜、洋葱、薄荷等，不宜饮用具有刺激性的饮料如浓茶、酒、咖啡、可口可乐等。值得注意的是许多食物添加剂如亚硝酸盐及加入到桔子汁和汽水内的酒石黄等，可能诱发部分患儿的儿童过敏性鼻炎哮喘综合症发作。第六节 心理护理一、心理因素与儿童过敏性鼻炎哮喘综合症目前认为儿童过敏性鼻炎哮喘综合症属于心身性疾病范畴，即精神因素在本病的发生、演变过程中起着重要的作用。医学心理学研究的结果提示儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的性格特征是以自我为中心，依赖性较大，希望别人同情，过分要求别人爱护、照顾和注
40、意，幼稚，情绪不稳定，过于敏感，欲望过高，性格内向，郁闷，自卑，暗示性高。我们曾做过调查证实大部分儿童过敏性鼻炎哮喘综合症平素易紧张、忧愁、焦虑、苦闷、爱哭、易激动、爱发脾气、对许多事物抱有过高的欲望，但又常常实现不了，因而失望和沮丧，病情严重发作频繁的患儿有厌世和自杀倾向，应给予特别注意。我们调查过100例儿童过敏性鼻炎哮喘综合症，结果表明60的儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的疾病发展与其情绪状态有关。精神、情绪影响儿童过敏性鼻炎哮喘综合症可有许多不同的形式。如：1、强烈情绪变化或精神刺激如愤怒、恐惧可以诱发儿童过敏性鼻炎哮喘综合症；2、看到其他患儿发生儿童过敏性鼻炎哮喘综合症自己也会发生儿童过敏
41、性鼻炎哮喘综合症；3、条件反射性儿童过敏性鼻炎哮喘综合症：某些患儿以前对花粉过敏，以后即使看到人造的纸花也会发生儿童过敏性鼻炎哮喘综合症。有的患儿对 DDV 过敏，以后看到别人拿喷雾器就会过敏；4、还有一些患儿总是希望能引起家人或医务人员的同情和注意。当无家人或医务人员在身边时，可以下床活动，也能平卧。一旦家属来探望，或医务人员来巡视便气喘加重，但在家属、医务人员离开后儿童过敏性鼻炎哮喘综合症可很快缓解。二、心理方面的护理由于心理因素在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的发作中具有重要作用，因此对儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗和护理不仅应当进行驱体治疗和生活护理，还应当针对其精神因素、情绪异常进行心理治
42、疗。培养良好的情绪和占胜疾病的信心是儿童过敏性鼻炎哮喘综合症心理治疗和护理工作的重要内容。具体来说：1、在儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断和护理过程中除了必须了解其躯体症状的发生发展过程外，还应耐心、细致了解患儿的工作学习情况、家庭及社会情况、经济状况等。为此护士一定要对患儿高度同情，力争取得患儿的信任，并注意为患儿保守秘密；2、训练儿童过敏性鼻炎哮喘综合症使其逐渐学会放松疗法，包括呼吸锻炼体操等，并有助于去掉不良的精神刺激； 3、通过暗示、说服、示范、解释让患儿学会转移自己的注意力；4、高度同情、体谅患儿的痛苦，尤其是对于那些长期慢性儿童过敏性鼻炎哮喘综合症治疗效果不佳的患儿更应关心和体谅。并
43、向其家属、同事进行宣传，让大家一起来关心、同情患儿，帮助患儿努力适应社会环境，改善人际关系。李明华：儿童哮喘的病因（供儿科医师参考）第一节 概 述儿童哮喘的发病原因主要包括内因和外因两个方面。内因主要包括：家族遗传所导致的过敏体质；患儿机体的免疫状态；机体的营养和健康状况；其它疾病的影响如胃食道反流、鼻炎和鼻窦炎等；其他因素如内分泌变化、患儿的精神心理因素。其中家族遗传所导致的过敏体质是患儿易感哮喘的重要病理基础。外因主要是指各种环境因素，包括过敏原、病毒感染、喂养的方式、食物的种类、居室的条件、环境状况的优劣、刺激性气体、气候的变化、过度的哭闹或运动所导致的过度通气、地理因素、药物的不耐受等
44、均可能是导致儿童哮喘发生发展的重要原因。研究证实儿童哮喘发病率的增高趋势与患儿的过敏性体质导致的易感性和环境因素有密切关系。儿童哮喘气道炎症的发生过程肯定是诸多因素综合作用的结果。已经证实儿童哮喘是一种多基因的常染色体显性遗传性疾病，其发病基础是特应性素质，而环境中过敏原的接触对于儿童哮喘基因的表达又往往是必需条件。所以对于儿童哮喘的发病来讲，家族遗传所导致的过敏体质和环境因素在儿童哮喘的发病中均具有重要作用。由于目前的医疗水平对于纠正家族遗传所导致的过敏体质还缺乏有效手段，因此控制环境成为儿童哮喘防治的最为重要环节。已知环境中过敏原的浓度经常可以决定儿童哮喘基因的表达水平，因此儿科工作者应充
45、分注意对儿童哮喘的环境控制，有的放矢地开展防治工作。目前多数作者认为应把引起儿童哮喘的诸多因素分为致病因素(Trigger)和诱发因素(Contributor)两大类（见表1） ，致病因素是指引起儿童哮喘病首次发作的因素，是儿童哮喘的气道变应性炎症的扳机和主要病因，在儿童哮喘病的启动和发展中均起重要作用，其中包括遗传导致的哮喘易感因素以及过敏原、呼吸道感染等。诱发因素是指已患有儿童哮喘的基础上促发稳定期儿童病情重新发作的因素，原因更为复杂，可以是单一因素，也可能是综合因素，在促使儿童哮喘病情复发和进一步发展中起重要作用。在上述两大类因素中，某些因素如过敏原、刺激性气体和有害气体、职业性因素、病
46、毒、食物和药物等兼有双重作用，既可启动儿童哮喘，又在儿童哮喘的病情发展过程中起重要作用。患儿初次接触上述诸多不良环境因素的年龄、不良环境的恶劣程度、接触的频率以及接触持续的时间是决定患儿是否由哮喘前状态转变为哮喘病的重要因素，同时也是决定哮喘病患儿预后和转归的关键因素。在日常生活中某些诱发儿童哮喘的环境因素如尘螨、真菌、病毒或细菌感染以及气候变化等往往持续或反复存在欲环境中难以避免，加上现代生活水平的提高，新的过敏原频频进入儿童的生活领域，儿童出外旅游探亲的机会也增多，活动地域在不断扩大，所以过敏原的接触范围也增大，因此儿童哮喘的防治往往更为困难。表 儿童哮喘病的致病因素和诱发因素 特应性素质
47、等：、易感儿童哮喘的遗传基因；、产生高 IgE 的倾向；3、妊娠期的不良因素（饮食和环境） ；4、性别；5、种族；6、出生时体重8小时，是布地奈德的80倍，这就使得吸入的丙酸氟替卡松在气道粘膜和肺组织中的沉积时间延长，并可在气道粘膜的局部形成了可以使糖皮质激素释放减缓的微仓库(micro-depotes)，使糖皮质激素在肺和气道中缓慢释放，从而大大延长了糖皮质激素与糖皮质激素受体的结合时间，增加了作用强度和延长了与受体结合的半衰期；加上脂溶性越高，药物就越容易穿过细胞膜与糖皮质激素受体结合，因此局部抗炎活性就越强；由于丙酸氟替卡松的高脂溶性还可增加对糖皮质激素受体的亲合力，从而使糖皮质激素与糖
48、皮质激素受体结合的时间大大延长，使糖皮质激素-糖皮质激素受体复合物的稳定性增加和半衰期延长，使得吸入的丙酸氟替卡松的气道局部抗炎效应增加。高脂溶性还可使得吸入的糖皮质激素优先分布在脂类组织中，导致高容积分布，分布容积达850L，因此吸入丙酸氟替卡松的血药浓度是非常低的。由于糖皮质激素受体的亲合力与人体的皮肤苍白试验有良好相关性，目前皮肤苍白试验是判断糖皮质激素局部抗炎活性的最为直接而重要的指标，研究已经表明随着糖皮质激素脂溶性的增加，糖皮质激素受体的亲合力就增强，而皮肤苍白试验证实的局部抗炎活性就越强。同时由于丙酸氟替卡松的高脂溶性使其在气道内较易透过细胞膜，属被动转运中的简单扩散方式，增加了
49、药物的通透速率，提高了抗炎强度。 丙酸氟替卡松的上述药理学特点使其在气道局部具有较高的抗炎活性和较少的全身副作用，目前丙酸氟替卡松已成为国外防治慢性哮喘的最常用药物，我国也开始在临床上广泛使用，有关丙酸氟替卡松的基础和临床药理学研究已成为目前 ICS 防治哮喘的研究热点。丙酸氟替卡松主要具有以下药理学特点: 1.抗炎活性强 丙酸氟替卡松是目前已知在气道内抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素，丙酸氟替卡松具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性。丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有着很强的亲合力，其亲合强度是地塞米松的18-20倍，是布地奈德的2.6倍，是二丙酸倍氯米松的45倍。上述因素决定了丙酸氟替卡松具有较强的药理学活性，研究证实丙酸氟替卡松的抗炎强度约是布地奈德的2倍，是二丙酸倍氯米松的4倍。 2.口服生物利用度低 即使患者掌握了正确的吸入技术，也有70-80%的吸入药物通过口咽部而被吞咽并吸收入血。由于丙酸氟替
