1、 第 页金 堂 县 中 医 医 院内科入院记录（一）姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号民族 婚否 职业 单位或住址入院日期 记录时间 病史陈述者 发病节气主 诉：_现病史：_ _ 仍需治疗的合并疾病情况：_既往史：一般健康状况：良好 一般 较差 疾病史：无 有_传染病史:无 有_预防接种史:无 有 不祥预防接种疫苗：_手术外伤史：手术：无 有 名称及时间：_外伤：无 有 外伤情况及时间：_输血史：无 有 输血反应: 无 有_第 页食物或药物过敏史：无 有 不祥过敏药品和食物名称：_个人史：出生地：_经常居留地_寄生虫疫水接触史_内科入院记录（二）姓名 科别 床号 住院号吸烟史：无 有：平均_
2、支/日，时间_年 戒烟：否 是 时间_饮酒史：无 有：平均_克（两）/日，时间_ 年 戒烟：否 是 时间_其他：_婚育史：结婚年龄_岁，妊娠_次,足月产_次，流产_次，早产_次配偶健康状况：_月经史：初潮年龄_岁，经期_天，周期_天 末次月经时间_年_月_日绝经时间_年 其他_家族史：_以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名（手印）：_ 时间：_体 格 检 查生命体征：T_ C，P_次/分，R_次/分，BP_/_mmHg一般情况：发育：正常 不良 超常 营养: 良好 中等 不良 恶病质面容：无病容 急性病容 慢性病容表情：自如 痛苦 淡漠 体位：自动体位 半卧位 配合检查：合作 不合作神志：清
3、楚 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 谵妄其他：_皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 色素减退皮疹：无 有_皮下出血：无 有_第 页毛发分布：正常 异常_皮肤温度：正常 冷 干 湿 皮肤弹性：正常 减退水肿：无 有_肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有_其他：_淋 巴 结：浅表淋巴结肿大：无 有_头 部：头颅大小：正常 大 小 畸形：无 有_其他：_内科入院记录（三）姓名 科别 床号 住院号眼：眼睑：正常 水肿 下垂 结膜：正常 充血 水肿 出血巩膜黄染：无 有 角膜：正常 混浊（左 右 ） 溃疡（左 右 ）瞳孔：等圆等大 不等 左_mm 右_mm瞳孔对光反射：正常 迟钝
4、（左 右 ）小时（左 右 ）其他： _耳：耳廓：正常 异常_外耳道异常分泌物：无 有（左 右 性质_）乳突压痛：无 有（左 右） 听力障碍：无 右（左 右 ）鼻：鼻翼扇动：无 有 异常分泌物：无 有_鼻窦压痛：无 有_口腔：唇：正常 异常_粘膜：正常 异常_ 舌：正常 异常_齿：正常 异常_扁桃体：正常 异常_咽：正常 异常_其他：_颈部：颈项强直：无 有_ 颈静脉：正常 充盈 怒张第 页肝颈静脉回流征：阴性 阳性 气管：居中 偏移（向左 向右 ）甲状腺：正常 异常_胸部：胸廓：正常 桶状胸 膨隆 凹陷（左 右 心前区 ）胸骨压痛：无 有 乳房：正常 异常_肺脏：视诊：呼吸运动：正 异常_触诊
5、：语颤：正常 异常_ 胸膜摩擦感：无 有（左 右 ）叩诊：正常清音 过清音_实音_浊音_听诊：呼吸音：正常 异常_ 啰音：无 有_语音传导：正常 异常_ 胸膜摩擦音：无 有_其他：_内科入院记录（四）姓名 科别 床号 住院号心脏：视诊：心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 剑突下搏动：无 有心尖搏动位置：正常 移位触诊：心尖搏动：正常 增强 减弱 抬举感 震颤：无 有叩诊：心脏相对浊音界：正常 缩小 扩大（向左 向右 ）右（cm） 肋间 左(cm)第 页听诊：心率_次/ 分 心率：整齐 不齐_心音：正常 异常_附加心音：无 有(奔马律 开瓣音第三心音 第四心音）（前正中线距锁骨中线_cm）杂音：无
6、 有_周围血管征：无 有_其他：_腹部：视诊：外形：正常 膨隆 舟状腹 蛙腹 胃型：无 有肠型：无 有 腹壁静脉曲张：无 有（方向_）手术瘢痕：无 有_触诊：全腹柔软 腹肌紧张 压痛：无 有_反跳痛：无 有_腹部包块：无 有_肝脏：未触及 触及_胆囊：未触及 触及_Murphy 征：阴性 阳性脾脏：未触及 触及_肾脏：未触及 触及_叩诊：肝浊音界：存在 缩小 消失 扣痛：无 有移动性浊音：阴性 阳性听诊：肠鸣音：正常 亢进 减弱 气过水声：无 有直肠肛门：未查 正常 异常_外生殖器：未查 正常 异常_第 页内科入院记录（五）姓名 科别 床号 住院号四 肢：正常 异常_神经系统：正常 异常_脊 柱：正常 异常_舌象、脉象：_辅 助 检 查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）_初步诊断：_中医诊断：疾病诊断： 证候诊断： 西医诊断： _
