1、西医诊断学复习资料全集问诊问诊:是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程 ,又称为病史采集.问诊技巧:从礼节的交谈开始问诊一般由主诉开始 ,逐步有目的有层次有顺序的询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意及时核对疑问.问诊的内容:(一) 一般项目 :姓名,性别,年龄,民族,婚姻,地址,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者及可靠程度等.(二)主诉:为患片感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因.(三)现病史:是病史中的主体部分,它记述患者患病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.1 起病情况与患病的时间 2 主要症
2、状的特点 3 病因与诱因 4 病情的发展与演尘 5 伴随症状 6 诊治经过 7 病程中的一般情况(四)既往史: 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病,外伤手术,预防注射,过敏,特别是与现病有密切关系的疾病.(五)系统回顾( 六 )个人史 (七)婚姻史 (八)月经史(九)家族史临床常见症状症状:是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变 . 体征:是指医师或其他人能客观检查到的改变. 发热:正常人体温一般为 3637左右机制:一、多数患者的发热是由于致热源所致,致热源包括外源性和内源性两大类 .(1)外源性致热源,如微生物病原体及其产物.(2)内源性致热源,又称白细胞致热源.通过血脑
3、脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点。二、非致热原性发热。病因与分类:1 感染性发热 2 非感染性发热.(1)无菌性坏死物质的吸收(2) 抗原抗体反应(3)内分泌代谢障碍(4) 皮肤散热减少(5)体温调节中枢功能失常(6)自主神经功能紊乱常见的功能性低热有:原发性低热感染后低热 夏季低热生理性低热(一)发热的分度 :低热 37.338,中等度热 38.139,高热 39.141,超高热 41以上(二)发热的临床过程及特点:发热的临床经过一般分为以下三个阶段 1 体温上升期( 骤升型,缓升型)2高热期 3 体温下降期(骤降,渐降)热型:稽留热:常见于大叶性肺炎,斑疹伤寒及伤寒高热期弛张热:
4、又称败血症热剧.体温常在 39以卜,波动幅度大,24 小时内波动范围超过 2,但都正常水平以上.常见于败血症,风湿热,重症肺结核及化脓性炎症间歇热:见于疟疾,急性肾盂肾炎 波状热: 体温逐渐上升至39以上,数天后逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次.见于布鲁菌病回归热:体温急骤上升至 39以上,持续数天后逐渐下降至正常水平,高热和无热期持续若干天规律*替一次.见于回归热,霍奇金病,周期热不规则热:见于肺结核,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎.皮肤粘膜出血:临床表现血小板减少出血的特点为同时有出血点,紫癜和瘀斑,鼻出血,牙龈出血,月经过多,血尿及黑
5、便等,严重可导致脑出血.水肿(1)心源性水肿主要是右心衰竭的表现.水肿特点是首先出现于身体下垂部位,颜面部一般不肿.水肿为对称性,凹陷性.(2)肾源性水肿可见于各型肾炎和肾病.钠,水潴留是肾性水肿的基本机制.水肿特点是疾病早晨起床时有眼睑和颜面水肿,以后发展为全身水肿,常有尿改变,高血压肾功能损害的表现.(3)肝源性水肿门脉高压症,低蛋白血症,肝淋巴液回流障碍,继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制.肝硬化在临床主要有有肝功能减退和门脉高压两方面表现.(4) 营养不良性水肿(5) 其它原因的全身性水肿粘液性水肿,经期前紧张综合征,药物性水肿,特发性水肿及其它见于妊娠中毒症,硬皮病等咳嗽
6、的性质咳嗽无痰或痰量甚少,称于性咳嗽,见于急性咽喉炎,急性支气管炎初期,胸膜炎,喉及肺结核,二尖瓣狭窄,原发性肺动脉高压等.咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽,见于慢性支气管炎,肺炎,肺脓肿,支气管扩张症,空洞型肺结核,支气管胸膜瘘等.左心衰竭,肺结核夜间咳嗽明显,可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口排出者.咯血呕血鉴别 1 病因肺结核,支气管扩张症,肺炎,肺脓肿,肺痈,心脏病等；消化性溃疡,肝硬化,急性糜烂出血性胃炎,胆道出血等 2 出血前症状喉部痒感,胸闷,咳嗽；上腹不适,恶心,呕吐等 3 出血方式咯出；呕出,可为喷射状 4 血色鲜红；棕黑,暗红,
7、有时鲜红 5 血中混有物痰,泡沫；食物残渣,胃液 6 反应碱性；酸性 7 黑便除非咽下,否则没有；有,可为柏油样便,呕血停止后仍持续数日 8 出血后痰性状常有血痰数日；无痰病因与机制引起咯血的原因很多,以呼吸系统和心血管疾病为常见.1 支气管疾病常见的有支气管扩张症,支气管肺癌,支气管结核和慢性支气管炎 2 肺部疾病 3 心血管疾病急性肺水肿及急性左心衰竭,咯浆液性粉红色泡沫样血痰 4 其它病临床表现咯血量每日咯血最在 100ml 以内为小量,100500ml 为中等量,500ml 以上为大量.大量咯血主要见于肺结核空洞,支气管扩张症和慢性肺脓肿,支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血,
8、少有大咯血.胸痛部位心绞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下,疼痛常放散至左肩,左臀内侧,达无名指与小指,亦可放散于左颈与面颊部,误认为牙痛.肺尖部肺癌以肩部,腋下痛为主,向上肢内侧放射.发绀又称紫绀,是指血液中还原血红蛋白增多,使皮肤,粘膜呈青紫色的表现.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含趾增多所致.当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过 5()gL 时,皮肤粘膜即可出现发绀.病因和临床表现一血液中还原血红蛋白增多 (1)中心性发绀:特点全身性的,如分流量超过心输出量的13 时,即可引起发绀.(2)周围性发绀:此类发绀是由于周围循环血流障碍所致,发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位(3)
9、混合性发绀:见于心力衰竭二血液中存在异常血红蛋白衍化物：呼吸困难发生机制 1肺源性呼吸困难(1)吸气性呼吸困难:特点是吸气费力,显著困难,吸气时胸骨上窝 ,锁骨上窝和肋间隙明显凹陷,称“三凹征”喉部疾患,如急性喉炎,喉水肿,喉痉挛,喉癌,白喉,会厌炎等；气管疾病,如气管肿瘤,气管异物或气管受压(甲状腺肿大,淋巴结肿大或主动脉瘤压迫等)；(2)呼气性呼吸困难；(3)混合性呼吸困难.2心源性呼吸困难发作时,病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒,被迫坐起,惊恐不安,伴有咳嗽,轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻,缓解；重者高度气喘,面色青紫,大汗,呼吸有哮鸣声,咳浆液性粉红色泡沫样痰,两肺底部有较多湿性啰音
10、,心率增快,有奔马律.此种呼吸困难,又称“心源性哮喘”常见于高血压性心脏病,冠状动脉性心脏病(冠心病),风湿性心瓣膜病,心肌炎和心肌病等.3中毒性呼吸困难4神经精神性呼吸困难5心脏病呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管,胃,十二指肠,肝,胆,胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经门腔呕出.呕血的原因甚多,但以消化性溃疡引起最为常见,其次为食管或胃底静脉曲张破裂,再次为急性胃粘膜病变,因此考虑呕血的病因时,应首先考虑上述三种疾病.临床表现上消化道出血病人除有呕血及黑便外,其他表现视其出血量的多少而异,出血量为10一 15的血容量时,除头晕,畏寒外,多无血压,脉搏等变
11、化；出血量达血容量的 20以上时,则有冷汗,四肢厥冷,心慌,脉搏增快等急性失血症状.若出血量在 30血容最以上,则有急性周围循环衰竭的表现,显示脉搏频数微弱,血压下降,呼吸急促及休克等.腹痛部位般腹痛部位多为病变所在部位.如胃,十二指肠疾病,急性胰腺炎,疼痈多在中上腹部；胆囊炎,胆石症,肝脓肿等疼痛多在右上腹；急性阑尾炎疼痛在右上腹 McBurney 点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部.膀胱炎,盆腔炎及异位妊娠破裂,疼痛在下腹部.腹泻指排便次数增多,粪质稀薄,或带有粘液,脓血或未消化的食物,腹泻可分为急性与慢性两种超过两个月者属慢性腹泻.黄疸是山于血清中胆红素升高致
12、使皮肤,粘膜和巩膜发黄的症状和体征,胆红素在171342umol/L,临床不易察觉,称为隐性黄疸,超过 342umol/L(20mg d1)时出现黄疸.1溶血性黄疸临表:一般黄疸为轻度,是浅柠檬色,急性溶血时可有发热 ,寒战,头痛,呕,止,腰痛,并有不问程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色),严重者叮有急性肾功能衰竭.慢性溶血多为先天性,除伴贫血外尚有脾肿大.实验室检查血清 TB 增加,以 UCB 为主,CB 基本正常2肝细胞性黄疸临床表现皮肤,粘膜浅黄至深黄色,疲乏,食欲减退,严重者可有出血倾向.实验室检查血中 CB 与 UCB 均增加,黄疽别肝炎时,CB 增加幅度多高于 UCB.3胆汁
13、淤积性黄疸临床表现皮肤呈晴黄色,完全阻塞者颜色更深,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过速,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色.实验室检查血清 CB 增加,尿胆红素试验阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如,血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高.4先天性非溶血性黄疸 血尿离心沉淀后的尿液,镜检下每高倍视野有红细胞 3 个以上,即为血尿.血尿轻症者尿色正常,须经显微镜检查方能确定,称显微镜血尿,重症者尿呈洗肉水色或血色,称肉眼血尿.正常成人 24 小时尿量平均约为 1500ml.如 24 小时尿量小于 400ml,或每小时尿量小于17ml,称为少尿.如 24 小时尿量超过 2500ml 者称为多尿意识障碍可有下列不
14、同程度的表现.1 嗜睡 2 意识模糊 3 昏睡 4 昏迷可区分三阶段(1)轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声,光刺激无反应 ,对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应.角膜反射,瞳孔对光反射,眼球运动,吞咽反射等可存在.(2)中度昏迷: 对围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或叮出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动.(3) 深度昏迷: 全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应.深,浅反射均消失.体格检查体格检查的基本方法有五种:即视诊,触诊,叩诊,听诊和嗅诊 .视诊是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法.视诊可观察,患者一般状态和许多全身性的体征,如发育,营养
15、,体型或体质,意识,表情,体位,姿势和步态等.触诊是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法.触诊应用的范围很广,遍及身体各部,其中以腹部的触诊尤为重要.浅部触诊法是以一手轻放于被检查的部位,利用掌指关节和腕关节的协凋动作,轻柔地进行滑动触摸.浅部触诊适用于体表浅在病变,关节,软组织以及浅部的动脉,静脉,神经,阴囊和精索等.强直多由腹肌痉挛所致,并存在腹膜激惹现象,腹肌强直可为弥漫性如全腹膜炎；或为局限性如阑尾炎或胆囊炎.当全腹膜炎时腹肌高度紧张可呈板状腹.深部触诊法主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变.1 深部滑行触诊法该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查.2 双手触诊法用于肝,脾
16、,肾和腹腔肿物的检查.3 深压触诊法4冲击触诊法此法一般仅用于大量腹水患者肝脾的触诊.叩诊是用手指叩击身体某部表面,使之震动而产生音响,经传导至其下的组织器官,然后反射回来,被检查者的触觉和听觉所接收,根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常.1 间接叩诊法对范围小位表浅的疾病或脏器,宜采用轻叩诊法,如确定心,肝的相对浊音界；范围大位较深需用中等强度叩诊法,如确定心,肝的绝对浊音界叩诊音临床上可分为清音,过清吾,鼓音,浊音和实音.1 清音为频率约 100128 次秒,振动持续时间较长的音响.是正常肺部的叩诊音.提示肺组织的弹性,含气量,致密度正常.2 鼓音其音响较清音强,振动持续时间
17、亦较长,在叩击含有大量气体的空腔器时出现.正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时.病理情况下常见于肺内巨大空洞,气胸和气腹等.3 过清音介于鼓音与清音之间的一种音响,音调较清音低,音响较清音强,极易听及.正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音,临床上常见于肺组织含气量增多,弹性减弱的疾患,如肺气肿.4 浊音为音调较高,音响较弱,振动持续时间较短的叩诊音,除音响外,扳指所感觉到的振动亦弱.正常情况下,当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音,如心脏或肝脏的相对浊音区.5 实音为音调较浊音更高,音响更弱,振动持续时间更短的叩诊音,正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏,谓之乙或肝脏
18、的绝对浊旨区.病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等.听诊器由耳件,体件及软管 3 部分组成.体件类型有二,一为钟型,适用于听取低音调的声音,如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二是鼓型,适川于听取高调的声音,如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等嗅诊:呼出气有浓烈的酒味见于大量饮酒后或醉酒者；带刺激性蒜昧常见于有机机磷中毒；烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒患者的特征；氨味见于尿毒症患者及腥臭味则见于肝性昏迷等一般检查的内容包括:性别,年龄,体温,呼吸,脉搏,血压 ,发育与营养,意识状态,面容表情,体位姿势,步态,皮肤和淋巴结等生命征是评价生命活动存在与否及其质最的指标,包括体温,脉搏,呼吸和血压,为体
19、格检查时须检查的项目之.体温(1)口测法 (2)肛测法(3)腋测法发育发育状态应通过患者年龄,智力和体格成长状态(包括身高,体重及第二性征)之间的关系进行综合评价体型体型(加以 l 揣) 是身体各部发育的外观表现 ,包括骨骼,肌肉的成长与脂肪分布的状态等无力型正力型超力型营养状态一般较易评价,通常根据皮肤,皂发,皮卜脂肪,肌肉的发育情况进行综合判断营养不良当体重减轻至低于正常的 10称为消瘦,极度消瘦者称为恶病质.引起营养不良的常见原因摄食障碍消化障碍消耗增多当超过标准体重 20以上者称为肥胖外源性肥胖内源性肥胖:根据意识障碍的程度将其分为嗜睡,意识模糊,瞻妄,昏睡以及昏迷通过视诊即可确定患者
20、的面容和表情,临床上常见的典则面容改变 1急性病容面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱疹,表情痛苦.多见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎,疟疾,流行性脑脊髓膜炎等.2 慢性病容面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,目光暗淡.见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等.3 贫血面容而色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血 4 肝病面容面色晦暗额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.5 肾病面容面色苍白,双睑颜而浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病.6 甲状腺功能亢进面容面谷惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,门光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症 7 粘液性水肿面
21、容面色苍黄,颜面浮肿,睑厚画宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.8 二尖瓣面容面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄 12满月面容画圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须.见于 Cushing 综合征及长期心川糖皮质激素者体位是指患者身体所处的状态.体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义,常见的体位 1 自主体位身体活动自如,不受限制.2 被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置.3 强迫体位患者为减轻痛苦,被迫采取某种特殊的体位.(1)强迫仰卧位(2)强迫俯卧位(3)强迫侧卧位(4)强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝
22、盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气旨,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心,肺功能不全者(5)强迫蹲位 (6)强迫停立位 (7)辗转体位(8) 角弓反张位步态:蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态剪刀步态间歇忭跛行皮肤弹性与年龄,营养状态,皮下脂肪及组织间隙所含液最有关.皮下出血小于 2mm 称为瘀点,35mm 称为紫癜,大于 5mm 称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿蜘蛛痣皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣.多出现于上腔静脉分布的区域内,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处.一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素
23、的灭活作用减弱有关,常见于急,慢性肝炎或肝硬化.肝掌慢性肝病患者手掌大,小鱼际处常发红,加压后褪色,称为肝掌,发生机理与蜘蛛痣同.局限性淋巴结肿大 1 非特异性淋巴结炎 2 淋巴结结核 3 恶性肿瘤淋巴结转移胸部肿瘤如肺痛可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移,因此处系胸导管进颈静脉的人口,这种肿大的淋巴结常为胃癌,食竹癌转移的标表.眼睑闭合障碍:双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹瞳孔瞳孔是虹膜中央的小孔,正常直径为 25mm.瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩),是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩),是由交感神经支配
24、.瞳孔大小不等:常提示有颅内病变.对光反射:是检查瞳孔功能活动的测验,直接对光反射通常用手电简直接照射瞳孔并观察其动态反应.正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小,移开光源后瞳孔迅速复原.间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大.扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为 1 度；超过咽腭弓者 2 度；达到或超过咽后壁中线者为 3 度.颈部血管正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露,乎卧时可稍见充盈,充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颁角距离的下 23 以内.若取 3045 的半卧位时静脉充盈度超过正常水平,称为颈静脉怒张,提示静脉压增高,见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液或
25、上腔静脉阻塞综合征.甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为工度；能看到肿大又能触及 ,但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度气管如大量胸腔积液,积气,纵隔肿瘤以及甲侧甲状腺肿大可将气管推向健侧,而肺不张,肺硬化,胸膜粘连可将气管拉向患侧.主动脉弓动脉瘤时,由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下,因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动,称为 Oliver 征.胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短,两行的比例 1:15,小儿和老年人胸廓的前后径略小左右径,故呈圆柱形.1 扁平胸扁平胸为胸廓呈扁平状,其前后径不及左右径的一半见于瘦长体型者,亦可见于慢性消耗性疾病,如肺结核等.2 桶状胸
26、桶状胸为胸廓前后径增加,有时与左右径几乎相等,甚或超过左右径,故呈圆桶状.肋骨的斜度变小,其与脊柱的夹角常大于 45.见于严重肺气肿的患者,亦可发生于老年或矮胖体型 3 佝偻病胸佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变,多见于儿童.沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起,形成串珠状,谓之佝偻病串珠.4 胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液,气胸,或一侧严重代偿性肺气肿.胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张,肺纤维化,广泛性胸膜增厚和粘连等.5 胸廓局部隆起见于心脏明显肿大,心包大量积液,主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤 6 脊柱畸形引起的胸廓改变严重者因脊柱前凸,后凸或侧凸,导致胸部两侧不对称,肋间隙增宽或变窄.
27、胸腔内器官与表面标志的关系发生改变.严重脊柱畸形所致的三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因气流不能顺利进入肺 ,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而引起胸骨上窝,锁骨上窝及肋间隙向内凹陷.呼吸频率:常成人静息状态下,呼吸为 1618 次分 ,呼吸与脉搏之比为 1:4,新生儿呼吸约 44次分,随着年龄的增长而逐渐减慢.当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而慢的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH 降低,通过肺脏排出 CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为 KusHmnul 呼吸.常见呼吸节律改变:1 潮式呼吸是一种山浅慢逐渐变为深快
28、,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可长达 3()秒至 2 分钟,暂停期可持续 53()秒 2间停呼吸又称 biots 呼吸. 表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸.3抑制性呼吸 4叹息样呼吸语音震颤减弱或消失主要见于:肺泡内含气量过多 ,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿.语音震颤增强主要见于:肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好 ,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连
29、时,则更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核,肺脓肿等.正常胸部叩诊音:右肺上部叩诊音相对稍浊；由于背部的肌肉 ,骨骼层次较多,故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊,而左侧腋前线下方有胃泡的存在,故叩诊呈鼓音又称 Traubes 鼓音区.肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失,如肺气肿等；肺组织萎缩,如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿.当胸腔大量积液,积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得.膈神经麻痹患者,肺下界移动度消失.正常人肺下界的移动范围为 68Cm.正常呼吸音分类:l 气管呼吸音 2支气管呼吸音 3 支气管肺泡呼吸音 4 肺泡呼吸音特征
30、 1 气管呼吸音 2 支气管呼吸音 3 支气管肺泡呼吸音 4 肺泡呼吸音 a 强度:极响亮；响亮；中等；柔和 b 音调:极高；高；中等；低 c 吸: 呼 1:1；l:3；1:1 ；3:1d 性质: 粗糙；管样；沙沙声,但管样；轻柔的沙沙声 e 正常听诊区域:胸外气管；胸骨柄；主支气管；大部分肺野.异常呼吸音 1 异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失(2)肺泡呼吸音增强(3)呼吸音延长(4)断续性呼吸音(5) 粗糙性呼吸音 2异常支气管呼吸音(1)肺组织实变(2) 肺内大空腔(3)压迫性肺不张 3 异常支气管肺泡呼吸音啰音是呼吸音以外的附加音该音正常情况下并不存在,故非呼吸音的改变,按性质的
31、不同可分为下列几种 1 湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液,痰液血液,粘液和脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音,故又称水泡音或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭,当吸气时突然张开:重新充气所产生的爆裂音 (1)湿啰音的特点:湿啰音为呼吸音外的附加音,断续而短暂,次常连续多个出现,于吸气时或吸气终末较为明显,有时也出现于呼气早期,部位较恒定,性质不易变,中小水泡音可同时存在,咳嗽后可减轻或消失响亮性湿啰音非响亮性湿啰音肺部局限性湿啰音,仅提示该处的局部病变,如肺炎,肺结核或支气管扩张等.两侧肺底湿啰音,多见于心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等.如两两肺野满布湿啰音,则多见于急性
32、肺水肿和严重支气管肺炎 2 干啰音；称哮鸣,系由于气管,肺结核或支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音发生于双侧肺部的干啰音,常见于支气管哮喘,慢性支气管炎和心源性哮喘等局限性干啰音,是由于局部支气管狭窄所致,常见于支气管内膜结核或肿瘤等.语音共振的产生方式与语音震颤基本相同,嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi ”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及 1支气管语音:为语音共振的强度和清晰度均增加,常同时伴有语音振颤增强 2胸语音 3羊呜音 4耳语音胸膜摩擦音胸膜面由于炎症,纤维素渗出而变得粗糙时,则随着呼吸便出现胸膜摩擦音其特征颇似
33、用一手掩耳,以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音.胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到,而且十分接近耳,般于吸气末或呼气初较为明显,屏气时即消失.胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁.肺与胸膜常见疾病体征:1 胸廓 2 呼吸功度 3 气管位置 4 语音震颤 5 音响 6 呼吸音 7 啰音8 语音共振 a 大叶性肺炎 1 对称 2 患侧减弱 3 正中 4 患侧增强 5 浊音 6 支气管呼吸音 7 湿啰音 8 患侧增强 b 肺气肿 1 桶状 2 两侧减弱 3 正中 4 两侧减弱 5 过清音 6 减弱 7 多无 8 减弱c 胸腔积液 1 患侧饱满 2 患侧减弱 3 移向健侧 4 减弱或消失 5 实音
34、6 减弱或消失 7 无 8 减弱d 胸膜增厚 1 患侧凹陷 2 患侧减弱 3 移向患侧 4 减弱 5 浊音 6 减弱 7 无 8 减弱心尖搏动主要代表左室搏动,心脏收缩时,心火向前冲击前胸壁相应部位,使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动 1正常心尖搏动位于第五肋间,左锁骨中线内 051cm,搏动范围以直径汁算为 225cm,通常明显可见.然而,由于胸壁肥厚,肺气肿或女性乳房遮盖的影响,可使正常的心尖搏动不易看清.2心尖搏动移位影响心尖搏动位置改变的条件有生理性和病理性条件两大方面,影响的因素有横膈位置的高低,纵隔位置是否居中,心脏是否移位或增人,此外,体位改变也可影响心尖搏动的位置(1)横膈位置
35、的影响: 生理情况下肥胖体型者,小儿及妊娠时,横膈位蹬较高,使心脏呈横位,心尖搏动向上外移,可在第四肋间左锁骨中线外.同样,在病理情况卜,如腹部疾病有大量腹水,腹腔肿瘤等致横膈抬高也可使心脏横位,以致心尖搏动外移.若体则瘦长,严重肺气肿等则使横膈下移,心脏呈垂位,心尖搏动移向内下可达第 6 肋间(2)纵隔位置的影响:一侧胸膜增厚或肺不张等,可使纵隔向患侧移位 ,心脏也移向病侧,心尖搏动也随之移位.若一侧胸腔积液或气胸等则心脏移向健侧,心尖搏动也随之移向病变患侧(3)心脏增大的结果:凡能排除心脏以外的因素,心尖搏动移至锁骨中线以外 ,即时认为是心脏增大.凡心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增
36、大的表现,由于右心室的解剖位置在胸骨后,当增大时,由于胸骨的限制使心脏顺钟向往左移位所致；如心尖搏动向左向下移位,则为左心室增大的表现.左,右心室均增大时,心尖搏动也向左卜移位,但常伴有心浊音界向两侧扩大(4)体位改变的影响.3心尖搏动的强度与范围的改变 4负性心尖搏动心脏收缩时,心尖搏动内陷,称负性心尖搏动.震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征.震颤的发生机制与杂音相同,系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜,血管壁或心腔壁振动传至胸壁所敛.发现震颤后应首先确定:部位及来源( 瓣膜,人血竹或间隔缺损),其次确定其
37、处于心动周期中的时相(收缩期,舒张期或连续性),最后分析其临床意义.叩诊顺序通常的顺序是先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外 23cm处开始,逐个肋问向上,直至第 2 肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第 2 肋间.心浊音界各部的组成心脏左界自第 2 肋间起,依次为第 2 肋间处相当于肺动脉段,第 3 肋间为左心耳,第 4,5 肋间为左心室.右界第 2 肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第 3 肋间以下为右心房,心浊音界又可按上下区分为心上界及心下界.心上界相当于第 3 肋骨前端下缘以上.第 2 肋间以上又称心底部浊音区,其左界相当于主动脉结
38、和肺动脉段.主动脉与左室交接处向内凹陷,称心腰.心浊音界改变及其临床意义 1心肌移位 2,心脏本身病变(1)左心室增大: 心浊音界向左下增大,心腰加深心界似靴形,常见于动脉瓣病变或高血压性心脏病.(2)左心室增大(3)左,右心室增大:心浊音界向两侧增大(4)左心房增大或合并肺动脉段扩大:左房显著增大时,胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大,使心腰消失.当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第 2,3 肋间心浊音界增大,心腰更为丰满或膨出,心界形如梨,常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心(5)心包积液: 心界向两侧增大且随体位改变.坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征
39、(6)升主动脉瘤或主动脉扩张: 示胸骨右缘第 1,2 肋间浊(一)心脏瓣膜听诊区它们分别为二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区胸骨左缘第 4,5 肋间(二)听诊顺序(三) 听诊内容包括 1 心率 2 心律指心脏跳动的节律.正常人心律规则,部分青年人可出现随呼吸改变的心律；吸气时心率增快,呼气时减慢,称窦性心律不齐,一般无临床意义.听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩和心房颤动期前收缩是指在规则心律基础上,突然提前出现一次心跳,其后提前出现较长间歇.根据其发生频率的多少可分为频发(6 次分 )与偶发(30gL. 葡萄糖定量与血糖相近；常低于血糖水平.细胞计数常500
40、*106 L. 细胞分类以淋巴细胞,间皮细胞为主；根据不同病因,分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主.细菌学检查阴性；可找到病原菌肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率.正常成人每分钟流经肾的血液最为 12001400ml,每日 180l.其中血浆量为 600800mlmin,有 20的血浆经肾小球滤过后,产生的滤过液约为 160mlmin,此即单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率.肾清除率系指双肾于单位时间(分钟)内,能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言,结果以毫升分(mlmin)或升24 小时(L 24h)表示,计算式为:清除率=某物质每
41、分钟在尿中排出的总量/某物质在血浆中的浓度,即 C=U*V/P血 2微球蛋白的测定参考值正常人血中 2-M 为 0.8-2.4mgL 平均约 1.5mgL 临床意义当肾小球滤过功能下降时,血 2M 水平上升,故血 2-M 测定为肾小球滤过功能减退的一个标志.远端肾单位功能试验(一) 肾脏浓缩和稀释功能试验(二)尿渗量测定(三)急性少尿的鉴别诊断标志胆固醇内源性胆固醇 80是由肝脏合成,血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶总胆固醇2.96.0mmol/L 胆固醇脂 2.34 一 3.38mmol/L 胆固醇酯: 游离胆固醇=3:1胆红素代谢检查胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝,脾及骨髓的单核吞噬细胞
42、系统中分解和破坏的产物.红细胞破坏释放出血红蛋白,然后代谢生成游离珠蛋白和血红素,血红素(亚铁原卟啉)经微粒体血红素氧化酶的作用,生成胆绿素,进一步被催化而还原为胆红素.正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的 8085,其余 1520来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质(如肌红蛋白,过氧化氢酶及细胞色素酶)及骨髓中无效造血的血红蛋白,这种胆红素称为旁路胆红素.以上形成的胆红素称为游离胆红素,在血流中与清蛋白结合形成的复合体,称为非结合胆红素.正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素 umol/L 尿内胆色素CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原 umol/L正常人:06.8 1.
43、710.2 0.20.4 阴性 0.844.2梗阻性黄疽:明显增加 轻度增加 0.5 强阳性 减少或缺如溶血性黄疽:轻度增加 明显增加 0.2,1,是诊断病毒性肝炎重要检测手段.临床意义：(1)急性病毒性肝炎(2) 慢性病毒性肝炎(3) 酒精性肝病,药物性肝炎,脂肪肝,肝癌等非病毒性肝病(4)肝硬化(5)肝内,外胆汁淤积(6)急性心肌梗塞后 68 小时(7) 其他疾病血糖主要是指血液中的葡萄糖而言.食物中的碳水化合物经消化后主要以葡萄糖的形式在小肠被吸收,经门静脉进入肝.肝是调节糖代谢的重要器官.空腹葡萄糖检测血清葡萄糖经氧化为组织提供能量,血糖过高时可转变为肝糖原和脂肪贮存,需要时脂肪与蛋白
44、质也可转变为血糖.肝,胰岛素,内分泌激素和神经因素均可影响血糖的水平.参考值 邻甲苯胺法为 3.9-6.4mmolL.临床意义 1 增高空腹葡萄糖轻度增高为 7.37.8mmolL,中度增高为 8.4-10.1mmolL, 重度增高为超过 10.1mmolL；血糖超过肾糖阈值(9mmol L) 即可出现尿糖.见于糖尿病内分泌疾病应激性高药物影响其他生理性增高如饱食,高糖饮食,剧烈运动,情绪紧张等.2 减低轻度减低为 3.43.9mmolL,中度减低为 2.22.8mmol L,重度减低为 1.7mmolL以下.见于胰岛素过多缺乏抗胰岛素激素肝糖原贮存缺乏性疾病其他:如长期营养不良,饥饿和急性酒
45、精中毒等.口服葡萄糖耐量试验正常人口服一定量葡萄糖后,在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平,此现象称为耐糖现象.参考值空腹血糖0.12s,T 波方向多于 QRS 的主波方向相反往往为完全性代偿间歇隙,即期前收缩前后的两个窦性 P 波间距等于正常 P-P 间距的二倍.2房性期前收缩心电图表现:期前出现的异位 P,波,形态与窦性 P 波有所不同P R 间期通常0.12s；大多为不完全性代偿间歇,即期前收缩前后两个窦性 P 波的间距小于正常 P-P间距的二倍.3交界性期前收缩心电图表现:期前出现的 QRST 波,其前无 P 波,QRST 形态与窦性下传者基本相同出现逆行 P,波(,aVF 导联倒
46、置,aVR 直立),可发生于 QRS 波群之前(P,R 间期0.20s 或对两次检测结果进行比较,心率没有明显改变而 P-R 间期延长超过 0.04s,可诊断为一度房室传导阻滞.P-R 间期可随年龄,心率而有明显变化,故诊断标准需相适应.(2)二度房室传导阻滞:心电图主要表现为部分 P 波后 QRS 波脱漏,分两种类型.二度 I 型房室传导阻滞:表现为 P 波规律地出现,P-R 间期逐渐延长,直到一个 P 波后脱漏一个 QRS 波群,漏搏后传导阻滞得到一定恢复,P-R 间期又趋缩短,之后又复逐渐延长,如此周而复始地出现,称为文氏现象.二度 I 型房室传导阻滞较型常见.(3)三度房室传导阻滞:又
47、称完全性房室传导阻滞 .当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时,在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动,出现交界性逸搏心律或室性逸搏心律,以交界性逸搏心律为多见.如果偶尔出现 P 波下传心室者,称为几乎完全性房室传导阻滞.心房颤动时,如果出现心室律慢而绝对规则,则为心房颤动合并三度房室传导阻滞.心电图的临床应用 1 分析鉴别心率失常 2 诊断急性心肌梗塞有相当价值 3 协助诊断心室肥大,心肌缺血,电解质紊乱,药物对心肌影响 4 心电监护影像学：1,X 线特性.检查方法有哪些,何谓放射诊断学,介入放射学？穿透性(X 线成像基础), 荧光效应 (透视检查基础), 感光效应(X 线摄影基础
48、),电离效应( 放射治疗基础).检查方法包括普通检查(荧光透视和摄影),特殊检查(体层摄影和软线摄影),造影检查.放射诊断学:利用 X 线对人体进行检查,作疾病诊断.介入放射学:在影响监视下采集标本或对某些疾病进行治疗的方法.2CT,MRI 成像基本原理.CT 是通过 X 线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描,由探测器接收透过该曾面的 X线,转变为可见光后由光电转换器转变为电信号,再经模拟数字转换器转为数字,输入计算机处理.图象形成处理有如将选定层面分成若干个体积相同的长方体,称为体素.MRI 成象步骤:将患者摆入强的外磁场中,发射无线电波,瞬间关掉无线电波,接收患者体内发出的磁共振信号,
49、用磁共振信号重建图象.3 肺野肺带分法,膈的位置,肺门,肺纹理的组成,纵膈的组成.肺野分法:肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域 .将一侧肺野纵行分为三等份称为内,中,外带,又分别在第 2,4 肋骨前端下缘画一水平线,将肺野分为上,中,下三野.肺门组成:肺门由肺动,静脉,支气管,淋巴结,神经及周围的结缔组织构成 .正常肺门阴影由肺动脉,肺叶动脉,肺段动脉,伴行支气管与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成.肺纹理组成:肺纹理为肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影 .由肺动脉,肺静脉及支气管组成,其主要成分是肺动脉及其分支.纵隔组成:包括心脏,大血管,气管,食管,主支气管,淋巴组织 ,胸腺,神经及脂肪.膈的位置:后前位胸片上两侧膈成圆顶状,隔外侧与胸壁相交形成肋隔角 ,内侧与心脏形成心隔角.4 何谓气胸,液气胸,胸腔积液多少量时,肋膈角变钝？气胸:空
