亚急性心内膜炎.doc

1、济宁众和医院亚急性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎概 述亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 (心 血 管 内 科 )常 发 生 于 风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 ， 室 间 隔 缺 损 ，动 脉 导 管 未 闭 等 心 脏 病 的 基 础 上 ， 原 无 心 脏 病 者 也 可 发 生 。 病 原 体 主 要 为 细 菌 ， 其 次 为真 菌 ， 立 克 次 体 ， 衣 原 体 及 病 毒 。 主 要 表 现 为 低 中 度 发 热 、 进 行 性 贫 血 、 乏 力 、 盗 汗 、肝 脾 肿 大 、 杵 状 指 (趾 )， 可 出 现 血 管 栓 塞 现 象 ， 青 壮 年 患 者 较 多

2、 。 草 绿 色 链 球 菌 是 该 病的 最 主 要 致 病 菌 ， 但 近 年 来 已 明 显 减 少 ， 各 种 葡 萄 球 菌 、 溶 血 性 链 球 菌 、 肠 球 菌 及 革 蓝氏 阴 性 菌 已 成 为 主 要 致 病 菌 。 病 因亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 多 发 生 于 风 湿 性 心 瓣 膜 病 ， 如 二 尖 瓣 与 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 ，及 某 些 先 天 性 心 脏 病 ， 如 室 间 隔 缺 损 ， 动 脉 导 管 未 闭 与 二 叶 主 动 脉 瓣 等 器 质 性 心 脏 病 。个 别 亦 有 发 生 于 原 无 心 脏 病 的 基 础

3、上 ， 本 病 病 原 多 为 条 件 性 致 病 菌 ， 如 草 绿 色 链 球 菌 、白 色 葡 萄 球 菌 、 产 硷 杆 菌 和 肠 球 菌 等 。 少 数 为 霉 菌 感 染 ， 其 中 以 念 珠 菌 为 多 。 感 染 途 径： 草 绿 色 链 球 菌 感 染 常 与 口 腔 手 术 有 关 ， 肠 球 菌 常 发 生 于 泌 尿 道 手 术 或 流 产 分 娩 后 ， 葡萄 球 菌 ， 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 、 霉 菌 感 染 常 发 生 于 心 内 手 术 后 。 发 病 机 理口 腔 局 部 手 术 、 流 产 、 分 娩 或 泌 尿 道 手 术 ， 心 脏 手 术

4、或 呼 吸 道 感 染 ， 细 菌 均 可 进 入血 流 ， 由 于 机 体 防 御 机 制 ， 多 不 产 生 危 害 。 但 当 细 菌 附 着 在 已 有 病 损 的 心 瓣 膜 或 心 内 膜时 ， 则 局 部 有 血 小 板 ， 纤 维 蛋 白 的 沉 积 ， 包 绕 细 菌 ， 形 成 赘 生 物 ， 吞 噬 细 胞 对 细 菌 难 以发 挥 吞 噬 作 用 ， 当 赘 生 物 破 裂 、 脱 落 、 细 菌 多 次 释 放 入 血 流 ， 形 成 反 复 慢 性 菌 血 症 过 程。感 染 性 心 内 膜 炎 有 一 定 的 好 发 部 位 ， 多 发 生 于 血 流 冲 击 或

5、 局 部 产 生 涡 流 的 部 位 ， 如二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 心 房 面 ， 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 的 心 室 面 ， 室 间 隔 缺 损 的 右 心 室 面 动 脉 导管 未 闭 的 肺 动 脉 内 膜 面 等 。亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 系 慢 性 病 程 ， 赘 生 物 上 的 细 菌 难 以 消 灭 ， 能 长 期 生 存 ， 由 于细 菌 毒 力 低 ， 较 少 发 生 迁 移 性 感 染 。 病 理济宁众和医院基 本 病 理 变 化 有 病 损 的 心 瓣 膜 或 心 内 膜 上 有 赘 生 物 形 成 ， 赘 生 物 由 纤 维 蛋 白 ，

6、血 小板 及 白 细 胞 聚 集 而 成 ， 细 菌 隐 藏 于 其 中 ， 该 处 缺 乏 毛 细 血 管 ， 较 少 吞 噬 细 胞 浸 润 ， 因而 药 物 难 以 达 到 深 部 ， 且 细 菌 难 以 被 吞 噬 ， 此 为 细 菌 得 以 长 期 存 在 的 原 因 。赘 生 物 所 附 着 的 瓣 膜 有 炎 性 反 应 及 灶 性 坏 死 ， 其 周 边 有 淋 巴 细 胞 ， 纤 维 细 胞 及 巨 细胞 浸 润 。 坏 死 细 胞 周 围 有 新 生 毛 细 血 管 ， 结 缔 组 织 及 肉 芽 组 织 ， 当 炎 症 消 退 ， 赘 生 物 纤维 化 ， 表 面 为 内

7、 皮 细 胞 所 覆 盖 ， 经 治 疗 痊 愈 的 病 例 ， 三 个 月 才 能 完 全 愈 合 ， 未 治 愈 的 病例 ， 愈 合 与 炎 症 反 应 交 叉 存 在 。 赘 生 物 大 而 易 碎 ， 脱 落 可 致 脏 器 及 周 围 动 脉 栓 塞 ， 如 肾、 脑 、 脾 、 肠 系 膜 及 四 肢 等 ， 先 心 病 并 感 染 性 心 内 膜 炎 病 例 ， 多 并 发 肺 栓 塞 ， 局 部 细 菌滋 长 可 使 瓣 叶 产 生 溃 疡 或 穿 孔 ， 腱 索 及 乳 头 肌 断 裂 及 细 菌 性 动 脉 瘤 。 抗 原 -抗 体 复 合物 在 肾 血 管 球 沉 积

8、， 可 发 生 肾 血 管 球 性 肾 炎 ， 由 于 免 疫 反 应 引 起 小 动 脉 内 膜 增 生 ， 阻 塞及 小 血 管 周 围 炎 ， 表 现 为 皮 肤 及 粘 膜 的 淤 点 ， 发 生 于 手 指 、 足 趾 末 端 的 掌 面 ， 稍 高 于 皮面 ， 有 压 痛 ， 5-15mm 大 小 ， 称 奥 氏 (Osler)结 节 ， 后 掌 及 足 趾 有 数 毫 米 大 小 的 紫 红 色斑 点 ， 称 为 Janeway 氏 结 节 。 临 床 表 现大 多 数 病 例 起 病 缓 慢 ， 低 热 、 乏 力 、 疲 倦 ， 少 数 起 病 急 ， 有 寒 战 、 高

9、热 或 栓 塞 现 象， 部 分 患 者 起 病 前 有 口 腔 手 术 ， 呼 吸 道 感 染 ， 流 产 或 分 娩 的 病 史 。一 、 全 身 性 感 染 发 热 最 常 见 ， 常 呈 原 因 不 明 的 持 续 发 热 一 周 以 上 ， 不 规 则 低 热 ，多 在 37.5 -39 之 间 ， 也 可 为 间 歇 热 或 弛 张 热 ， 伴 有 乏 力 、 盗 汗 、 进 行 性 贫 血 脾 肿大 ， 晚 期 可 有 杵 状 指 。二 、 心 脏 表 现 固 有 的 心 脏 病 的 体 征 ， 由 于 赘 生 物 的 增 长 或 脱 落 ， 瓣 膜 、 腱 索 的 破坏 ， 杂

10、 音 多 变 ， 或 出 现 新 的 杂 音 。 若 无 杂 音 时 也 不 能 除 外 心 内 膜 炎 存 在 ， 晚 期 可 发 生 心力 衰 竭 。 当 感 染 波 及 房 室 束 或 室 间 隔 ， 可 引 起 房 室 传 导 阻 滞 及 束 支 传 导 阻 滞 ， 心 律 失 常少 见 ， 可 有 早 搏 或 心 房 纤 颤 。三 、 栓 塞 现 象 及 血 管 病 损(一 )皮 肤 及 粘 膜 病 损 由 感 染 毒 素 作 用 于 毛 细 血 管 使 其 脆 性 增 加 而 破 裂 出 血 ， 或 微栓 塞 所 引 起 。 可 在 四 肢 以 皮 肤 及 眼 硷 结 合 膜 、

11、口 腔 粘 膜 成 批 出 现 瘀 点 ， 在 手 指 、 足 趾 末节 掌 面 可 出 现 稍 高 于 表 面 的 紫 或 红 色 的 奥 氏 (Osler)结 节 ， 也 可 在 手 掌 或 足 部 有 小 结 节状 出 血 点 (Janewey 结 节 )， 无 压 痛 。(二 )脑 血 管 病 损 可 有 以 下 几 种 表 现 ： 脑 膜 脑 炎 类 似 结 核 性 脑 膜 炎 ， 脑 脊 液 压 力 增 高 ， 蛋 白 及 白 细 胞 计 数 增 加 ， 氯 化物 或 糖 定 量 正 常 。 脑 出 血 有 持 续 性 头 痛 或 脑 膜 刺 激 症 状 ， 系 由 于 细 菌 性

12、 动 脉 瘤 破 裂引 起 。 脑 栓 塞 病 人 发 热 ， 突 然 出 现 瘫 痪 或 失 明 。 中 心 视 网 膜 栓 塞 可 引 起 突 然 失明 。(三 )肾 栓 塞 最 常 见 ， 约 占 1/2 病 例 ， 有 肉 眼 或 镜 下 血 尿 ， 严 重 肾 功 能 不 全 常 由 于细 菌 感 染 后 ， 抗 原 -抗 体 复 合 物 在 肾 血 管 球 内 沉 积 ， 引 起 肾 血 管 球 性 肾 炎 的 结 果 。(四 )肺 栓 塞 常 见 于 先 天 性 心 脏 病 并 感 染 性 心 内 膜 炎 的 病 例 ， 赘 生 物 多 位 于 右 心 室或 肺 动 脉 内 膜

13、面 ， 发 病 急 ， 胸 痛 ， 呼 吸 困 难 ， 咳 血 ， 紫 绀 或 休 克 。 若 梗 塞 面 积 小 ， 也 可无 明 显 症 状 。济宁众和医院此 外 ， 还 可 有 冠 状 动 脉 栓 塞 ， 表 现 为 急 性 梗 塞 ， 脾 栓 塞 有 左 上 腹 痛 或 左 季 肋 部 痛 ，有 发 热 及 局 部 摩 擦 音 。 肠 系 膜 动 脉 栓 塞 ， 表 现 为 急 腹 症 ， 血 便 等 。 四 肢 动 脉 栓 塞 可 有 栓塞 肢 体 苍 白 发 冷 ， 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 ， 肢 体 缺 血 疼 痛 等 。 辅 助 检 查一 、 血 培 养 阳 性 可

14、 确 定 诊 断 ， 并 为 选 择 抗 生 素 提 供 依 据 。 为 了 提 供 培 养 的 阳 性 率， 需 注 意 以 下 几 点 ： 抗 生 素 应 用 前 ， 连 续 培 养 4-6 次 。 每 次 抽 血 量 10ml， 同 时作 需 氧 及 厌 氧 培 养 。 培 养 时 间 要 长 ， 不 少 于 三 周 。 培 养 结 果 阳 性 ， 应 作 药 敏 试 验。二 、 血 象 有 进 行 性 贫 血 ， 白 细 胞 计 数 正 常 或 增 高 。三 、 血 沉 增 快四 、 尿 常 规 有 蛋 白 尿 及 血 尿 ， 约 1/3 晚 期 病 人 有 肾 功 能 不 全 。五

15、、 超 声 心 动 图 心 瓣 膜 或 心 内 膜 壁 有 赘 生 物 ， 及 固 有 心 脏 病 的 异 常 表 现 。 诊 断 及 鉴 别 诊 断早 期 诊 断 主 要 靠 提 高 对 本 病 的 警 惕 ， 凡 有 器 质 性 心 脏 病 病 人 有 不 明 原 因 发 热 持 续 一周 以 上 ， 需 考 虑 本 病 的 可 能 。 并 应 立 即 连 续 送 血 培 养 及 药 敏 试 验 。 血 培 养 阳 性 可 确 诊 本病 及 其 病 原 。 若 多 次 血 培 养 阴 性 ， 需 注 意 风 湿 热 复 发 或 左 心 房 粘 液 瘤 ， 非 细 菌 性 心 内膜 炎 进

16、行 鉴 别 。 只 有 心 脏 杂 音 ， 发 热 ， 而 血 培 养 阴 性 ， 也 需 与 长 期 发 热 病 如 结 核 、 布 氏杆 菌 瘤 、 淋 巴 瘤 、 肝 脓 肿 等 鉴 别 。 若 出 现 出 血 点 或 栓 塞 现 象 虽 对 诊 断 本 病 有 帮 助 ， 但 多数 已 进 入 病 的 较 晚 期 。 治 疗一 、 抗 生 素 的 应 用 选 择 抗 生 素 要 根 据 致 病 菌 培 养 结 果 或 对 抗 生 素 的 敏 感 性 。 由 于细 菌 多 被 纤 维 蛋 白 ， 血 小 板 所 掩 盖 ， 细 菌 位 于 赘 生 物 的 深 层 ， 抗 生 素 只 能

17、通 过 血 浆 渗 透进 入 赘 生 物 。 应 用 抗 生 素 的 原 则 ： 选 用 杀 菌 剂 ， 如 青 霉 素 、 链 霉 素 、 先 锋 霉 素 、 万古 霉 素 等 。 剂 量 要 大 。 按 体 外 杀 菌 浓 度 的 4-8 倍 给 药 。 若 作 杀 菌 滴 价 测 定 ， 以 患 者血 清 二 乘 积 稀 释 加 入 血 培 养 出 来 细 菌 ， 如 1:8 或 更 高 滴 价 无 菌 生 长 ， 表 示 抗 生 素 有 效和 剂 量 已 足 。 疗 程 要 够 。 一 般 需 4-6 周 ， 对 抗 生 素 敏 感 性 差 的 细 菌 或 有 并 发 症 的 顽固 病

18、 例 可 延 长 至 8 周 。 尽 早 治 疗 。 在 连 续 血 培 养 4-6 次 后 即 开 始 试 验 治 疗 ， 根 据 临床 特 点 及 可 能 的 感 染 途 径 ， 致 病 菌 可 选 用 两 种 不 同 抗 菌 谱 的 抗 生 素 联 合 应 用 。二 、 药 物 选 择(一 )致 病 菌 不 明 确 者 -内 酰 胺 环 类 抗 生 素 (青 霉 素 、 头 孢 霉 素 )和 氨 基 甙 类 抗 菌 素(链 霉 素 、 卡 那 霉 素 、 庆 大 霉 素 )联 合 应 用 对 大 多 数 细 菌 有 杀 灭 作 用 ， 故 可 首 先 选 用 ，先 以 青 霉 素 G10

19、00-2000 万 单 位 静 脉 滴 注 ， 链 霉 素 每 日 1.0g 肌 注 ， 有 效 时 ， 可 连 续应 用 6 周 左 右 。 若 上 述 治 疗 无 效 时 ， 可 改 用 苯 甲 异 恶 唑 青 霉 素 ， 每 日 6-12g 或 二 甲氧 苯 青 霉 素 ， 每 日 6-12g， 静 脉 滴 注 ， 亦 可 用 万 古 霉 素 每 日 2-3g， 分 4-6 次 静 脉 注射 ， 或 静 脉 滴 注 。 头 孢 霉 素 抗 菌 范 围 较 广 ， 对 青 霉 素 有 耐 药 性 者 亦 可 选 用 此 类 抗 生 素。 第 一 代 头 孢 霉 素 对 革 兰 氏 阳 性

20、球 菌 作 用 较 强 ， 第 二 、 三 代 头 孢 霉 素 除 前 述 作 用 外 对 革济宁众和医院兰 氏 阴 性 杆 菌 也 有 较 强 的 抗 菌 作 用 。 如 环 乙 烯 胺 头 孢 霉 素 (先 锋 霉 素 )， 复 达 新 (头孢 它 定 )等 ， 每 日 4-8g， 分 3-4 次 静 脉 注 射 ， 西 力 欣 (头 孢 呋 新 )， 每 日 1.5-4.5g， 分3-4 次 ， 静 脉 注 射 。 若 血 培 养 阳 性 ， 可 根 据 药 敏 情 况 调 整 抗 生 素 种 类 和 剂 量 。(二 )致 病 菌 为 革 兰 氏 阳 性 球 菌 时 ， 可 选 用 前

21、述 药 物 联 合 治 疗 ， 在 应 用 大 剂 量 青 霉素 G 时 需 注 意 可 加 用 丙 磺 舒 以 减 慢 青 霉 素 由 肾 脏 排 泄 ， 可 使 青 霉 素 浓 度 提 高 4 倍， 对 无 明 显 肾 功 能 损 害 者 ， 可 予 以 丙 磺 舒 每 次 0.5g， 口 服 ， 每 日 3-4 次 。 青 霉 素G 钾 盐 ， 每 100 万 单 位 含 钾 离 子 39.1mg， 大 剂 量 应 用 时 ， 需 注 意 高 血 钾 。(三 )革 兰 氏 阴 性 杆 菌 感 染 ， 可 参 考 表 ， 亦 可 选 用 头 孢 霉 素 。(四 )霉 菌 感 染 可 用 二

22、 性 霉 素 ， 首 次 10mg 加 入 液 体 中 静 滴 ， 后 每 次 增 加 5-10mg/d， 直 到 0.5-1mg/kg/d， 总 剂 量 达 3.0g,共 6 周 。 大 蒜 液 ， 5-氟 胞 嘧 啶 ， 密 康 唑 或 酮 康唑 均 有 一 定 作 用 ， 但 疗 效 均 不 如 二 性 霉 素 。革 兰 氏 阴 性 杆 菌 心 内 膜 炎 的 抗 生 素 治 疗致 病 菌抗 生 素 (每 日 剂 量 ， 分 2-3 次 静 注 )疗 程 (周 )(1)大 肠 杆 菌 氨 苄 青 霉 素 6 8g+卡 那 霉 素 1 1.5g 氨 苄 青 霉 素 6 8g +庆 大 霉

23、素 24 32 万 u4 64 6(2)变 形 杆 菌氨 苄 青 霉 素 6 8g+卡 那 霉 素 1 1.5g4 6(3)肺 炎 杆 菌先 锋 霉 素 4 6g+庆 大 霉 素 24 32 万 u4 6(4)绿 脓 杆 菌 羧 苄 青 霉 素 20 40g+庆 大 霉 素 24 32 万 u 羧 苄 青 霉 素 20 40g 妥 布 霉 素 150 250mg4 64 6(5)产 硷 杆 菌链 霉 素 1.5 2g+氯 霉 素 2g 肌 注6(6)厌 氧 杆 菌林 可 霉 素 1.8 2.4g+氯 霉 素 2g红 霉 素 1 1.5g+氯 霉 素 2g4 6济宁众和医院4 6(7)沙 门 氏

24、 菌 属氯 霉 素 2g+增 效 磺 胺 *2g 口 服氨 苄 青 霉 素 6g+增 效 磺 胺 *2g 口 服4 64 6 *增 效 磺 胺 系 磺 胺 甲 基 异 恶 唑 0.4g+ 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 0.08g 合 剂一 般 用 药 3-5 天 后 ， 若 体 温 有 下 降 ， 白 细 胞 下 降 ， 心 率 减 慢 ， 说 明 治 疗 有 效 ， 如经 充 分 剂 量 抗 生 素 治 疗 仍 无 效 果 ， 则 需 停 药 数 天 观 察 ， 再 送 血 培 养 。赘 生 物 存 在 是 抗 生 素 彻 底 控 制 本 病 的 难 点 ， 但 抗 凝 治 疗 不 能 抑 制 赘

25、 生 物 形 成 ， 且 疗效 也 难 上 肯 定 ， 并 有 导 致 脏 器 出 血 的 危 险 。三 、 治 愈 标 准 及 复 发 治 疗 后 体 温 恢 复 正 常 ， 脾 脏 缩 小 ， 症 状 消 失 者 ， 在 抗 生 素 疗程 结 束 后 的 第 一 、 第 二 及 第 六 周 分 别 作 血 培 养 ， 如 临 床 未 见 复 发 ， 血 培 养 阴 性 ， 则 可 认为 治 愈 。 本 病 复 发 率 约 5-10%， 多 在 停 药 后 6 周 复 发 ， 复 发 多 与 下 列 情 况 有 关 ： 治 疗 前 病 程 长 ， 抗 生 素 不 敏 感 ， 剂 量 或 疗

26、程 不 足 ， 有 严 重 肺 、 脑 或 心 内 膜 的 损 害。 有 上 述 情 况 者 治 疗 时 抗 生 素 剂 量 应 增 大 ， 疗 程 应 延 长 ， 复 发 病 例 再 治 疗 时 ， 应 采 取 联合 用 药 ， 加 大 剂 量 和 延 长 疗 程 。四 、 手 术 治 疗 下 述 情 况 需 考 虑 手 术 治 疗 ： 瓣 膜 穿 孔 ， 破 裂 ， 腱 索 离 断 ， 发 生难 治 性 急 性 心 力 衰 竭 。 工 人 瓣 膜 置 换 术 后 感 染 ， 内 科 治 疗 不 能 控 制 。 并 发 细 菌 性动 脉 瘤 破 裂 或 四 肢 大 动 脉 栓 塞 。 先 天

27、 性 心 脏 病 发 生 感 染 性 心 内 膜 炎 ， 经 系 统 治 疗 ，仍 不 能 控 制 时 ， 手 术 应 在 加 强 支 持 疗 法 和 抗 生 素 控 制 下 尽 早 进 行 。 并 发 症1.心 脏 (1)充 血 性 心 力 衰 竭 是 最 常 见 的 并 发 症 ;瓣 膜 穿 孔 及 腱 索 断 裂 导 致 急 性 心 力 衰竭 (2)心 肌 脓 肿 常 见 于 急 性 可 以 引 起 传 导 阻 滞 (3)急 性 心 肌 梗 死 大 多 由 冠 状 动 脉 栓 塞 所致 以 主 动 脉 瓣 感 染 者 多 见 (4)化 脓 性 心 包 炎 (5)心 肌 炎2.细 菌 性

28、动 脉 瘤 ： 多 见 于 亚 急 性 者 受 累 动 脉 依 次 为 近 端 主 动 脉 脑 内 脏 和 四 肢3.转 移 性 脓 肿 ： 急 性 IE 多 见 亚 急 性 者 少 见 常 发 生 于 肝 脾 骨 骼 和 神 经 系 统4.神 经 系 统 (1)脑 栓 塞 占 半 数 大 脑 中 动 脉 及 其 分 支 最 易 受 累 及 (2)脑 细 菌 性 动 脉 瘤除 非 破 裂 出 血 多 无 症 状 (3)脑 出 血 由 于 脑 栓 塞 或 细 菌 性 动 脉 瘤 破 裂 引 起 (4)中 毒 性 脑 病可 有 脑 膜 刺 激 征 (5)脑 脓 肿 (6)化 脓 性 脑 膜 炎 不

29、 常 见 后 三 者 主 要 见 于 急 性 IE 特 别 是 金黄 色 葡 萄 球 菌 性 心 内 膜 炎5.肾 脏 ： 多 数 患 者 有 肾 损 害 包 括 ： (1)肾 栓 塞 和 肾 梗 死 (2)免 疫 复 合 物 所 致 局 灶 性和 弥 漫 性 肾 小 球 肾 炎 后 者 可 致 肾 功 能 衰 竭 常 见 于 亚 急 性 IE(3)肾 脓 肿 ： 不 多 见 预 防有 风 湿 性 瓣 膜 病 或 先 天 性 心 脏 病 ， 需 注 意 口 腔 卫 生 ， 及 时 处 理 各 种 感 染 病 灶 ， 施 行手 术 或 器 械 检 查 前 应 给 予 抗 生 素 预 防 。 心

30、内 膜 炎 往 往 发 生 在 术 后 两 周 左 右 。济宁众和医院本 病 预 后 和 治 疗 的 早 晚 ， 抗 生 素 对 病 原 菌 的 控 制 能 力 ， 心 脏 瓣 膜 的 损 伤 程 度 及 患 者抵 抗 力 有 关 。 术 后 发 生 的 人 工 瓣 膜 感 染 ， 尤 其 是 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 和 霉 菌 性 感 染 预 后 最 差。 多 次 复 发 者 预 后 不 佳 。亚 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎概述亚急性感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原

31、体及病毒。主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指（趾），可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌已成为主要致病菌。临床表现1.多发生在器质性心脏病基础上，病前可能有上呼吸道感染、拔牙或器械检查史。2.低中度发热、进行性贫血、乏力、肝脾肿大，杵状指（趾）、关节痛。3.可产生脑、肾、脾、皮肤、粘膜等栓塞现象。4.原有心脏杂音改变性质，可出现新杂音，易产生顽固性心力衰竭。诊断依据1.不规则低中度发热，进行性贫血。2.肝脾肿大，脑、肾、脾、皮肤、粘膜可产生栓塞。3.杵状指（趾）、关

32、节痛。4.血培养可获阳性病原体。5.超声心动图发现附栓瓣膜或心内膜的赘生物。治疗原则1.早期，大量用杀菌抗生素。2.用药疗程要长，一般要六周以上。3.支持疗法。用药原则1.在获得血培养结果前，从临床表现来推测感染菌种而选抗生素。2.待血培养结果取得后，按药物敏感试验选用抗生素。济宁众和医院3.首先从用药框限“A”中选用杀菌抗生素，如医学 -教育网-搜集整- 理无效则应选“B”项药物。4.坚持用药要早期、大量、联合用药、疗程长。辅助检查发热时间较长，临床表现较典型者，检查专案以检查框限“A”为主。如考虑有脑、肾、脾有栓塞可加检“B” 项。疗效评价1.治愈：心内膜炎的症状和体征消失，体温正常、白细胞正常、贫血纠正、血沈恢复正常。如原血培养有致病菌生长，治疗后连续三次血培养阴性，原心脏瓣膜或先天性心血管畸形的体征，由感染性心内膜炎所致的异常杂音及脑栓塞的后遗症仍存。停药后无复发。2.无效：心内膜炎的症状和体征仍存在，血培养仍有致病菌。专家提示较长时间不规则发热应想到亚急性感染性心内膜炎的可能性，及时找医师诊治。该病大多数病人经早期、大剂量、有效的抗生素可获痊愈。少数病人须行瓣膜置换术。如有心瓣膜病或心血管畸形者，应增强体质、注意卫生。及时清除感染源，在施行各种器械，检查或手术前应预防用抗生素。