1、体外诊断试剂“乱”与“治”吴凤清-中国医院院长 2007-6-20一方面是医院对体外诊断试剂的需求得不到满足，另一方面是体外诊断试剂产品很少能达到行业标准，主管部门的新规也许能改变这种现状。“体外诊断试剂虽然品种和品牌很多，但并不能完全满足医院在检查、诊断方面的需求。”这是北京市朝阳区某三甲医院检验科主任对国内体外诊断试剂应用状况的感受。随着国家食品药品监督管理局体外诊断试剂注册管理办法（试行） 2007 年 6 月 1 日开始实施，这种状况有望得到改变。 3 月 8 日，国家食品药品监督管理局将诊断试剂经营许可管理办法在互联网上公示，并广泛征求意见。随着这些规范体外诊断试剂生产、流通和应用的
2、 “重量级” 规章、制度的出台，人们的注意力一下子就被吸引到“体外诊断试剂”这个以前并不引人注目的“小产品”上。为寻找我国体外诊断试剂发展正在行进的“脉络”，记者广泛采访了该领域的生产者、使用者和业内专家等，试图从他们的视觉来了解上述规章、制度出台的背景，以及我国体外诊断试剂发展的真实状况。市场日趋规范“体外诊断试剂行业目前的发展状况与上个世纪 90 年代初，家电产业的发展极为类似：一方面市场很大；另一方面，进口试剂及诊断仪器的垄断优势正在被民族产品打破和制约。”这是中生北控生物科技股份有限公司总裁吴乐斌对我国体外诊断试剂发展现状的总结。据吴乐斌介绍，我国体外诊断试剂产业发展总体表现出一种发展
3、中大国的特点，那就是市场大，市场潜力更大。目前，我国有 18000 多家医院、300 多个血站，同时，数以千计的体检中心以及数以百计的独立实验室正如雨后春笋般异军突起，一些独立的医学检验实验室也方兴未艾，这为体外诊断试剂的发展提供了广阔的市场空间。中国人口占世界总人口的 22%，但体外诊断试剂份额却只占全世界的 2%，而且，近年来，各种新技术、新方法的兴起和融合，又促进了体外诊断试剂的开发应用和更新换代。与此同时，随着人民群众收入的增加和生活标准的提高，人们对健康和医疗品质又有了更高的需求。在种种利好的条件下，体外诊断试剂产业的发展迎来了医疗发展史上“千载难逢”的好机遇。正是看到这种广阔的市场
4、前景，国外大型医疗影像企业开始纷纷兼并体外诊断行业的企业。先是飞利浦吞并了拜耳和德普，紧接着是 GE 兼并了雅培，还有几家公司的兼并操作正在逐渐“浮出水面” 。北京万泰生物药业有限公司邱子欣总经理告诉记者：“目前，我国体外诊断试剂市场规模每年约为 50 亿左右，年增长率为 20%30% ，远远高于欧美等发达国家 12%的增长速度。”不过，与“巨大的市场潜力”和“ 高速的增长率”等利好消息不协调的是，我国体外诊断试剂的应用状况和产业发展前景却并不那么乐观。对国产体外诊断试剂企业来说，这种不乐观尤其严重。“国内体外诊断试剂供应商中，占据主导位置的是那些跨国医疗企业，如罗氏、强生、雅培、拜耳和贝克曼
5、等公司，它们占据了我国大城市中、大型医院的很大一部分市场，体外诊断试剂“中、高档” 产品的 70%都是由他们来提供。除了一些检测试剂外，在检测仪器方面，这些外资企业更是占据着主导位置；其次是一些国内知名体外诊断试剂生产企业，如中生北控生物科技股份有限公司、上海复星医药集团等，主要是提供一些中档试剂产品和部分检测仪器；再就是一些发展中的中、小型民营企业等。 ”吴乐斌在提到市场份额时说道。上个世纪 90 年代初，我国体外诊断试剂的发展才开始起步，由于当时还没有专门的管理机构，结果导致生产厂家过多，产品质量参差不齐，市场秩序异常混乱。后来体外诊断试剂归口卫生部管理，接着又转给国家食品药品监督管理局药
6、品注册部门管理，再后来又由国家食品药品监督管理局器械司依照器械类产品进行管理。进入新世纪后，国家有关部门开始对体外诊断试剂进行治理整顿。2001 年， 关于规范体外诊断试剂管理的意见的通知 ；2002 年， 关于体外诊断试剂实施分类管理的公告等文件先后出台，我国体外诊断试剂行业的无序竞争才得到逐步遏制。经过 20 来年的发展，目前，我国体外诊断试剂行业仍存在着大部分企业规模偏小、市场经营不规范等问题。为进一步做好该类产品的生产、销售和使用等管理工作，国家食品药品监督管理局现在又研究出台诊断试剂经营许可管理办法 、 体外诊断试剂注册管理办法（试行） 等一系列规章、制度，我国体外诊断试剂行业开始真
7、正有望走上健康、有序的发展之路，国内体外诊断生产企业也有望在这种正规、有序的发展环境中逐步成长起来，成为具有国际竞争力的民族品牌。医院需求未能完全满足与体外诊断试剂产业蓬勃发展的势头和激烈的竞争态势相比，我国许多医院似乎对体外诊断试剂的应用并不是很满意。首先是在价格和服务方面，这是医院检验实验室或检验科最关心的问题。 “检测结果相对稳定的试剂价格太高，价格低一点的，检测结果又相对不稳定。 ”这是北京市朝阳区某三甲医院检验科主任对国内体外诊断试剂产品使用最直观的感受。河北医科大学第一医院检验科副主任阎国超也介绍说：“一些体外诊断试剂生产厂家，特别是国内试剂生产厂家，除了要提供质量上乘的试剂外，还
8、应有更好的后续服务。如市面上诊断仪器品牌很多，针对不同的仪器，厂家应提供不同的包装、相应的校准品、上机参数等，遇到问题还要能快速帮医院解决，不要和仪器厂商相互推诿。 ” 云南妇女儿童医院王乐波院长则更为直接，他介绍说：“我们医院在孕、产妇优生优育方面的检验需求很大，不过用于这些检查项目的体外诊断试剂在西南边陲供应比较少，选择性差一些。非常希望生产企业在提供生化类试剂时，试剂盒内带有标准液，这样就可以直接定标，使用起来方便些。 ”其次是质量问题。广州某三甲医院检验科主任介绍说，她最头疼的是不停地变换检测系统，每一次试剂或检测设备中的某一环节改变后，就要做大量的工作来稳定系统。由于试剂质量问题造成
9、检测结果不准确的情况也时常发生，给临床诊断带来很多麻烦。北京天坛医院检验科主任康熙雄则希望体外诊断试剂生产企业在提高试剂总体质量水平，减少批间差的同时，还能在设备、试剂、质控品和参考品、外加耗材等方面形成体系化的检测，并提供相应的基础数值，减少检验人员的工作。再次是有关注册标准缺乏的问题。由于国家关于体外诊断试剂的注册标准还在完善中，一些临床急需要检查的项目，一时还难以顺畅地注册，有些检查被迫搁浅。山西省太原市某三甲医院检验科主任告诉记者：“怀孕 3 个月之前的产前检查，由于诊断试剂没有注册证，相关的检查项目不得不停止。 ” 由于处在体外诊断试剂应用的最前沿，各个医院从业人士的感受，也许最能反
10、应我国体外诊断试剂目前的发展现状和今后需要努力的方向了。制度尚待完善“体外诊断试剂经营许可管理办法 、 体外诊断试剂注册管理办法（试行） 等规章、制度的出台与实施，无疑对规范我国体外诊断试剂行业的发展起到巨大的促进作用，然而，这些规章也有一些遗憾和亟待完善的地方。 ”全国卫生产业企业管理协会医学检验产业分会秘书长宋海波，对新出台的规定有着自己的体会。新实行的体外诊断试剂注册管理办法（试行） 规定，体外诊断试剂归器械管理，但用于血源筛查的体外诊断试剂除外。对这一条规定，宋海波有不同的意见，他认为体外诊断试剂是一个整体，不应随便分割。如果进入临床的体外诊断试剂按器械进行管理，而进入血站的按药品管理
11、，这样，那些没有经营药品资格的企业就无法向血站供应产品。若这些企业再去申请药品经营权，无形中就浪费了宝贵的行政和社会资源。宋海波还觉得， 体外诊断试剂注册管理办法（试行） 中所指三类试剂，有相当一部分产品在 20 年甚至是 30 年前，就已经有大量的临床经验与验证，再注册，还需要 1000 例临床验证，这样不仅浪费了大量的医疗资源，还增加了临床科室的负担。这种负担，一方面存在责任不清的问题；另一方面，也有可能逼迫企业捏造假数据，况且体外诊断试剂的使用还要应对卫生部临床检验中心和各省临床检验中心的室间质品和室内质品。另外，宋海波还对新管理办法出台后，国内体外诊断试剂生产厂家的“不公平待遇”感到担
12、忧。宋海波介绍说，国外的诊断实际企业美国是 GMP 认证，欧洲是 13458 和 ISO9001 认证。比利时有一家年生产值几千万美元的体外诊断试剂生产厂家，只有净化工作台，而没有净化车间，厂房也只有 500 平方米。如果我国过分强调 GMP 认证，而不根据产品实际需要，这无形中会降低国外体外诊断试剂生产企业的进入门槛，而提高国内企业的准入门槛。对此，全国卫生产业企业管理协会医学检验产业分会副会长、上海复星医药集团副总裁兼诊断事业部总经理朱耀毅也有同感，朱耀毅介绍说，根据我原来在外企工作了解到的情况，在体外诊断试剂领域，美国、欧盟这样的体外诊断试剂生产大国更多注重的是系统和体系的建设，这里面本
13、质上是软件的建设。目前，我国过多的强调的是硬件的建设，其实这并不是一件好事，我国经济还处于发展阶段，硬件投入的增加，会导致运营成本的提高，加重了国家的经济负担。体外诊断行业是由仪器和试剂共同组合而成的系统。我国体外诊断行业的发展是从上个世纪 80 年代试剂的研发开始的，而诊断仪器的研发、生产，则是 90 年代才开始慢慢发展起来的。朱耀毅认为，把体外诊断试剂的注册管理孤立起来，可能与这种发展历史有一定的关系。对已经实施的体外诊断试剂注册管理办法（试行） ，朱耀毅觉得，体外诊断试剂归医疗器械部门管理，对企业的要求并没有降低。从常规看，器械的管理标准相对低一些，而现在的管理办法实际上是按药品管理的思
14、路来进行管理，这对生产企业提出了更高的要求，同时这也可能会对体外诊断系统的管理带来一些问题。但不管怎么说，法规的出台对推动行业的发展是一件很有意义的事情。从事体外诊断试剂流通、销售已 20 余年的天津市临检医学技术有限公司总经理王国平，在仔细研究网上公示的诊断试剂经营许可管理办法后，觉得该办法中规定的库房面积不得小于 200 平米、冷库面积不得小于 30 立方米、配备冷藏车或车载冷藏设备等规定，虽然对整顿体外诊断试剂市场，管理该类产品的流通领域是有益的，但要求的门槛太高，如果能改成库房面积不得小于 100 平方米、冷库面积不得小于 10 立方米、配备车载冷藏设备等，则更有利于国内体外诊断试剂生
15、产、销售企业的发展。外资企业在我国体外诊断试剂生产中一直占据着主导地位，在这方面，加拿大亚特斯全球 COO 兼亚洲区总裁及首席执行官唐卓丰先生也有自己的体会。唐卓丰表示，今年 6月 1 日实施的体外诊断试剂注册管理办法（试行） ，相比以前的规定有非常大的进步，许多不合理的地方都修改了。不过，必须注意到，体外诊断试剂是一个跨度很大的行业（硬件、软件、试剂和三者结合后的系统配合） ，这个行业正在大量地采用新工艺和新原料生产出很多新产品，这些新产品的注册，对体外诊断试剂注册管理办法（试行） 来说是一个很大的挑战。一定要保持体外诊断试剂注册管理办法（试行） 的规定和科技发展同步，使各个企业研发的新产品
16、能够在最短的时间被批准上市，让消费者（连同终端用户，如各种医学检验实验室等）能及时得到最新、最好、最经济的体外诊断试剂产品！ 得标准者得天下2006 年 3 月，北京天坛医院检验科在全国首批通过了 ISO15189 质量体系认可，这意味着该中心出具的相关项目的检验报告将被 117 个国际组织和国家所认可。能获得其他国家医疗组织的认可，这也间接证明了北京天坛医院检验科所使用的体外诊断试剂的溯源性已经达到国家或国际标准。ISO15189 质量管理体系认证是验证医学实验室质量和能力的专用要求，如果某个医学实验室能通过该体系认可，那么该实验室所采用的体外诊断试剂和仪器自然能在全国、甚至全世界通用，而达
17、到或参与制定这种标准，这正是许多国内外试剂及仪器生产商梦寐以求的事情。2007 年 5 月 21 日，国际标准化组织临床实验室和体外诊断系统标准化技术委员会（ISO/TC212）首次在北京召开第 13 届年会。来自 19 个国家的代表和我国体外诊断行业专家学者、企业界人士齐聚一堂，共同探讨了世界范围内临床实验室和体外诊断系统相关标准的起草、审定和工作计划。此次年会的召开，对提升我国临床实验室和体外诊断系统领域的标准化水平起到积极的促进作用。此次会议之后，作为国际 ISO/TC212 组织的归口单位，挂靠在北京市医疗器械检验所的“全国医用临床检验实验室和体外诊断系统标准化技术委员会（SAC/TC
18、136） ”更是加快了制定适合我国国情的临床实验室和体外诊断系统标准的步伐。北京市医疗器械检验所所长刘毅表示，由于体外诊断试剂注册管理办法（试行） 规定体外诊断试剂归器械管理，因此，作为 10 个国家级医疗器械检测中心之一，北京市医疗器械检验所不但承担着组织开展我国体外诊断和临床实验室领域有关标准的起草、修订和宣传贯彻，转化和采纳 ISO/TC212 制定的国际标准等，还承担着大量国内、外体外诊断试剂和仪器的检测、鉴定等工作。如今，制定医学实验室管理和体外诊断试剂的标准，以及建立实验室检测量值的溯源性，已经成为 SAC/TC136 的重要工作之一。在制定这些标准的过程中，SAC/TC136 也
19、吸纳了很多体外诊断试剂和检测仪器的研制、生产、经营和使用单位参与其中，共同研究。标准是科技领域管理制度的核心，一旦你制定的标准获得国内或国际认可，就相当于你在某领域内具有垄断地位，其他商家产品的生产和销售就都要以你的标准为基准，因此，对国内外所有体外诊断试剂和检测仪器生产厂家来说，谁能搭上参与研究和制定体外诊断系统和临床实验室标准这部“班车”，谁就能有更多的机会“跑”在行业前列。国外体外诊断试剂管理办法体外诊断试剂和器械在国外统一称为体外诊断医疗器械，属于医疗器械的一部分。在美国，美国联邦食品药物管理局（FDA）对其进行法规监管：其具体形式有510（K）(上市前通告)、PMA（市场准入） 、I
20、DE（临床调查器械的豁免）等， FDA 永远拥有器械分类的法规准入形式的最终决定权。由于 FDA 自身的资源和法规准入的速度太慢，因此，FDA 采取认可的第三方机构（如欧洲的公告机构 BSI）的方法来加快 510（K）评审的速度。在欧盟，医疗器械主管当局委托欧盟公告机构如英国标准协会（BSI）来依据体外诊断医疗器械指令 IVDD98/97 对制造商、进口商进行审核，颁发 CE 证书，只有打上 CE 标记的产品才可在欧盟境内合法销售。CE 是欧盟法语字母的开头。在加拿大，加拿大健康局（HEALTH CANADA）要求被认可的第三方机构如 BSI 按照 ISO13485，CMDCAS加拿大医疗器械符合性评价体系进行审核，最终颁发 SCC 认可的 ISO13485(CMDCA)证书。在日本，从 2005 年起，JGMP 新版开始执行，厚生省将委托第三方公告机构如 BSI 执行 ISO13485:2003 的审核。全世界范围内，除美国外，ISO13485:2003 将成为所有体外诊断医疗器械满足法律法规要求的通用标准，美国沿用的是联邦质量体系法规 Q.S.Reg.
