1、胎盘粘连或植入合并急性子宫内翻 2 例【关键词】 胎盘粘连1 病例介绍例 1，患者，女，24 岁，孕 2 产 1 孕足月。患者于 10Am 因下腹阵痛 3h 入院，查宫口开大 1cm，胎位胎心音正常，产妇产程进展好。8Pm 在会阴侧切下顺产一活男婴，30min 后胎盘胎膜未娩出，即行脐带牵引娩出一球形“肿物” ，产妇即感下腹剧痛，阴道出血多，大汗淋漓，头晕、心慌等不适。查体：T 37，P 120 次/min 细速，R 24 次/min，BP 40/20mmHg，神志淡漠，营养中等，皮肤黏膜苍白，无黄染，HR 120 次/min，心音弱，各瓣膜区未闻及杂音，呼吸音清晰，腹软，下腹部有明显压痛，无
2、反跳痛，下腹未扪及子宫，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音 23 次/min，外阴可见 16cm15cm6cm 大小肿物外披暗红色子宫内膜，立即剥离胎盘，还纳子宫未成功，实验室检查 Hb 5.5g/L，WBC 19.3109/L。诊断为孕 2 产 2 孕 41 周顺产一男婴，急性完全性子宫内翻，休克，产后出血，胎盘部分粘连，中度贫血。即刻输液输血抗休克处理，产后半小时血压升到75/50mmHg。于连硬外麻下行子宫复位术，经腹以鼠齿钳逐次将宫体肌层向上牵引复位成功，术后宫底下一指，术中血压70100/5060mmHg，出血约 200ml，最后行会阴切口缝合术，抢救过程输入平衡液 5000ml，血定安
3、 1000ml，全血 1800ml，术后行抗感染治疗。术后 3 天体温波动于 37.537.7，第四天体温正常。术后次日实验室检查 Hb 7.0g/L，WBC 17.6109/L，术后 7 天出院，宫底脐下三指阴道出血少，产后随访患者并发席汉氏综合征。例 2，患者，女，28 岁，孕 5 产 2，在农场医院自然分娩，产后 30min 胎盘未出，阴道出血不多，由接生者牵拉脐带，一手压宫底，试图娩出胎盘，随即阴道娩出一球形物，约儿头大小，上披盖胎盘，产妇血压为 0，接生者意识到子宫内翻立刻用右手握成拳头顶住内翻的子宫底部，将子宫回纳进盆腔无困难。术中出血约 800ml，产妇血压为 0，心跳呼吸停止，
4、迅速作心肺复苏，胸外心脏按压，气囊人工呼吸，1min 后心跳恢复，BP 5020/300mmHg，边抗休克边准备剖腹探查，在局麻加静脉麻醉下，切开腹壁各层，探查子宫如孕 4+月，其右角菲薄，有9cm8cm 大小范围仅存浆膜覆盖，其中即为胎盘组织，诊断为穿透性胎盘，行子宫次全切除术，术中血压 120/8080/50mmg之间，出血约 1000ml，共输全血 800ml，输液 600ml，剖开子宫标本见胎盘附着于子宫体后壁面积大约 20cm20cm，与子宫壁界限不清，无法剥离，子宫右角 9cm8cm 大小处胎盘穿透肌层达浆膜下，术后诊断为胎盘植入穿透性胎盘、急性子宫内翻，休克，产后出血，术后抗生素
5、防感染，术后 8 天出院。2 讨论急性产后子宫内翻很少见，是产科严重的并发症。发生在第三产程，一般伴有急性深度休克、出血及疼痛。如处理不及时，死亡率在 23%80%之间，且并发症发生率高。2.1 急性产后子宫内翻 急性产后子宫内翻一般发生于足月经产妇，发生的诱因：(1)胎盘种植于宫底部，粘连或植入且附着处的肌肉较弱。(2)宫缩无力。(3)腹部压力剧增。(4)第三产程处理不当强力牵拉脐带，于宫底强加压力，滥用催产素。(5)徒手剥离胎盘时操作不当。上述 2 例病例发生的主要原因均是第三产程处理不当强力在腹部推压宫底，同时用力牵拉脐带所致。文献中有报道：自发性子宫内翻亦有因巨大黏膜下肌瘤下垂从扩张的
6、宫口进入阴道，将子宫底牵拉而导致子宫内翻，亦有因缺损而行宫腔探查取出残留胎盘组织时引起子宫内翻，故大部分因操作不当所致。2.2 急性产后子宫内翻的诊断 急性产后子宫内翻必须及时诊断，以减少产妇的死亡。其典型的症状是失血、休克、剧痛。腹部扪不到宫底或摸不到杯型凹陷，阴道检查可扪及块物脱出于阴道口外以后尚认为是胎盘组织，内翻的子宫牵引盆腔脏器，使神经受压所致创伤性休克。2.3 急性产后子宫内翻的处理 急性产后子宫内翻的处理是及时复位及支持疗法，当子宫内翻脱出部位不大时，回纳较容易，当脱出时间较久后，循环受阻，增加了充血及水肿，故复位困难延迟处理，可增加出血、感染或坏死。例 1 病例并发了席汉氏综合
7、征。子宫内翻的处理原则是：(1)如产妇已濒休克状态，应立即补液输血，积极治疗全身状况，不可轻率作阴道操作。(2)胎盘如附着于子宫不可轻动、复位之前如徒手剥离，则肌肉可能撕裂，且血管怒张，既增加出血，又增加感染，只能加深休克。(3)必须有足够的麻醉，使子宫放松，产妇不致疼痛，有利于子宫的回纳。(4)子宫回纳后剥离胎盘，一手在宫腔，一手在腹部按摩，此时可应用催产素。(5)回纳时必须强调无菌操作，术后给予抗生素预防感染。(6)阴道回纳有困难时可经腹部复位，如子宫内翻时间长，宫颈环紧匝，可切开宫颈部。例 1 病例子宫内翻后立即行人工剥离胎盘，再回纳子宫，处理较及时但在回纳子宫前已剥离胎盘，致使胎盘剥离
8、面血窦开放，增加术中出血，一度血压下降，脉搏加快，导致休克，由于血源远输血不及时，产生了并发症，留下了后顾之忧。2.4 急性产后子宫内翻的预防处理经验 急性产后子宫内翻虽然少见，但后果严重，死亡率亦较高，故应针对病因作预防工作，正确处理第三产程强力推压宫底及暴力牵拉脐带包括第二产程时在宫底推压胎儿，第三产程要预防性及时应用宫缩剂，人工剥离胎盘无论是阴道分娩或剖宫产分娩均应由有经验人员进行，当剥离困难时要想到植入胎盘可能应做好几种处理准备，开放静脉通路配血备用，尤其是多胎经产妇，腹内压过高如咳嗽、呕吐、便秘，此病发生率高。明确诊断子宫内翻立即纠正一般状况，如有休克、阴道出血时积极处理并予以止痛剂如吗啡、度冷丁，减轻神经性休克切忌在休克时在无麻醉情况下匆忙粗暴地回纳子宫，子宫内翻时胎盘如尚未剥离，视情况决定先剥离胎盘还纳子宫还是先回纳子宫再剥离胎盘，切忌在无麻醉情况下在翻出的子宫表面剥胎盘或刮宫，常可造成深度休克或心跳、呼吸骤停并有产后出血之虑。作者单位：430040 湖北武汉，武汉市东西湖区妇幼保健院作者：李红萍 刘虹
