1、1国家免费抗病毒治疗工作手册 技术指南（讨论稿）（2004 年版）前言本技术指南为配合国家免费抗病毒治疗手册实施管理办法使用的技术指南，主要包括在实施免费抗病毒治疗过程中所涉及的技术问题，以从技术角度规范国家的免费治疗工作。随着新的技术、资源的获得，新政策的出台，本指南相应的内容将根据情况进行修订。2国家免费抗病毒药物治疗实施流程合格，治疗前病人教育 出具身份证等要求的证明；与服药监督员一同签署声明及知情同意书 拟定治疗方案，基线实验室检查 建立抗病毒治疗相关医疗档案定期领取药物治疗毒副反应处理，实验室监测 ，评价治疗效果，治疗中急重症的 处理改变治疗方案 签署协议，退出治 疗需要调整、改变
2、方案或停止治 疗随访，督促服药需住院治疗者，转诊至指定医院待入选新病人治疗前咨询通过医学标准筛选病人 不符合好转后，返回家庭继续治疗注：、为筛查持续性的三次预约门诊 。3一、治疗前咨询治疗咨询员应向前来咨询有关艾滋病治疗问题的咨询者准确提供以下信息：1、国家免费为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物；对常见机会性感染治疗用药费用根据予以适当减免，同时病人本人需要承担部分治疗、检测费用；2、免费提供的抗病毒药以及减免的常见机会性感染治疗用药种类有限，如遇病情严重或其他特殊情况，需要的特殊治疗或用药，所需费用由病人本人负担；3、为保证对治疗工
3、作的管理，国家要求希望接受免、减费治疗的病人须出具本人身份证；农村中的病人须同时出具所在村委会或乡政府或县及疾病预防控制部门的相关身份证明；城市中的病人须同时出具所在居民委员会开局的生活困难证明，并签署未享受基本医疗保险等社会保障制度的声明。这些个人基本信息，除去政府负责治疗管理的部门外，保 证不会向外界泄露。4、并不是所有的感染者都需要进行抗病毒治疗，过早的开始治疗对病人本人来说并没有很大的好处，只有那些符合治疗标准的艾滋病病人才能够接受抗病毒治疗；5、国家对何时开始抗病毒治疗有明确的标准，对于不符合条件的应定期（每 6 个月）到指定的医疗机构进行随诊，对于有机会性感染的病人需要先进行机会性
4、感染的治疗，待病情稳定后再开始抗病毒治4疗；6、抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，但如果规范治疗，可以抑制体内病毒的复制、延长生命、提高生活质量；7、有些抗病毒药物（EFV）会对胎儿产生致畸性，因此有生育计划的育龄妇女应该向医生说明，以便在确定治疗方案时选择对胎儿安全的药物， 对于没有生育计划的妇女应该避孕，并在意外怀孕时咨询医生，以便采取相应的措施。8、为达到长期有效的治疗效果，病人需要同时服用至少 3 种药物，服药是 长期甚至终生的，同时还要保证按时按量服药，不能漏服、擅自更改剂量或停药（包括停用任意一种），否则会造成治疗的失败；9、抗病毒药物可能会产生药物的毒副反应，少数严重的甚至可能会危及生
5、命，但大部分还是可以处理的，并且可以在坚持一段时间后逐渐减轻或消失；10、为了监测并及时发现药物毒副反应以及评价治疗效果，需要对服药者进行定期随诊。服药者要按要求定期的到指定的医疗机构进行随诊；11、即使开始了抗病毒治疗，仍然需要避免可能造成传播的危险行为，保证 安全的注射和性行为。咨询方式可采用一对一的面对面咨询、电话咨询或团体咨询。二、病人的筛选对于满足治疗条件，没有并发症的成年或青少年患者，可以给予一线方案（d4T+3TC+NVP）治疗。5（一）医学标准：病人使用一线方案治疗需要满足全部下列条件：1、确证 HIV 感染，并有确 认证明2、符合 HIV 感染临床分期要求。 （参见附录一）-
6、 WHO 分期 HIV 感染 IV 期，无论 CD4细 胞计数高低；- WHO 分期 HIV 感染 III 期，同时 CD4 细胞18 个月 HIV 抗体(+) WHO 儿童 期的标准,不论 CD4 的百分比WHO 儿童 期，CD418 个月 HIV 抗体(+) WHO 儿童 期，不论总淋巴细胞计数多少WHO 儿童 期，总淋巴细胞数9g/dL，粒细胞计数1000mm 3；轻 、中度副反 应 ：恶心、腹泻、 头痛、乏力、皮疹15主要副反 应 ：严重贫血（AZT）、肝毒性（表现为黄疸或肝区疼痛，AZT，NVP）、严重皮疹（NVP）、乳酸酸中毒（可表 现为乏力或气短，d4T）（二）关于婴儿和儿童的治
7、疗儿童患者在一线治疗方案选择上同成年人及青少年，在剂量上则以体表面积来计算，具体剂量见下表：表二：婴儿和儿童治疗剂量药名 剂型、规格 服用方法 注AZT 片剂，100mg片，300mg片胶囊，100mg粒180mg/m2/6 小时，4 次天13 岁 （最大剂 量）：300mg/次, 2 次/天可以和食物一起服用;可以打开胶囊取出药末或研碎片剂，与少量水或食物混合后立即服用（室温下药液稳定）;服用前须作血红蛋白检测3TC 片剂： 150 mg 60 kg（最大剂量）： 150mg/次, 2 次/天可以和食物一起服用可以研碎片剂，与少量水或食物混合后立即服用d4T 胶囊，15mg/粒， 20mg/
8、粒体重25%应将 AZT 换成 d4T。3、皮疹：主要由 NVP 引起，一般发生在治疗的前 3 个月，在NVP 导入期出 现因药物造成的轻中度斑疹、丘疹、干屑，如果在导入期应延长导入期直到皮疹改善，然后增加到全剂 NVP。在 NVP 导入期后出现轻中度皮疹，继续 ART 并同时治疗以抗组胺药，如氯苯扑尔敏。使用 NVP 的任何阶段出现危及生命的 严重药疹，如湿屑、囊泡、溃疡、累计 任何粘膜、Stevens-Johnson 综合征或伴发热和/ 或 ALT/AST 升高的中度皮疹，应停止所有 ART，待皮疹解决后开始含EFV 的新方案， 如果无法 获得 EFV，可用 IDV 代替。20表四：皮疹的
9、分类1 / 2 级轻或中度3 / 4 级重或可能危及生命皮疹 任何以下 红斑 Erythema 搔痒 Pruritis 弥漫性斑丘疹 干性脱屑任何以下 起疱 湿性脱屑 溃疡 粘膜受累 疑似 Stevens-Johnson 综合征 毒性上皮坏死溶解 多形性红斑 坏疽 脱落性皮炎4、肝毒性：主要由 NVP 引起，表现为黄疸或肝区疼痛。使用NVP 时，当 ALT 或 AST200，停止所有 ART 待 1 个月后开始含EFV 的新方案。当使用 EFV 时，如果 HBsAg(+) 或 HCV-Ab (+)，出现转氨酶升高可能是因为对肝炎的免疫反应，仅当出现临床黄疸时停用所有 ART，对症治疗。如果无法
10、获得 EFV，可用 IDV 代替。表五：肝毒性/转氨酶升高分级1 级轻度2 级中度3 级重度4 级可能危及生命ALT (SGPT)51-100 U/L 101-200 U/L 201-400 U/L 400 U/L5、神经损害：主要由 d4T 引起。轻度神经损害可以继续维持原剂量治疗，同 时可予复合维生素 B 或阿密曲替林。中到重度神经损害（常于治疗 3 个月后出现），停用 d4T，改用其它 NRTI。表六：神经损害分级1 级轻度2 级中度3 级重度4 级潜在生命威胁神经(肌) 运动的 轻度下肢肌肉乏力，但仍可行走，和 /或； 轻度腱反射亢进或减弱。 无法以脚踝和/或脚趾行走，和/或； 轻度上
11、肢乏力但仍能完成大多数动作和 /或 下肢低垂或足趾无法背屈， 和/ 或 近侧上肢无力，完成日常动作困难 和/ 或 行走或从椅中肌肉无力，只能卧床21 腱反射亢进或减弱。站起需他人帮助感觉神经的(感觉缺失)手指或脚趾感觉缺失或减弱(振动、针刺或冷/热感) 直到脚踝的感觉缺失或减弱(振动、 针刺或冷/热感)和 /或 手指或脚趾关节失去定位感 直到膝或腕部的感觉缺失或减弱 和 /或中度上肢和下肢感 觉 缺失四肢和躯体感觉缺失或减弱感觉神经的(感觉异常 烧灼、麻木、等)轻度不适，但不需治疗中度不适；痛觉消失严重不适 能力丧失神经小脑的 轻度共济失调和 /或 轮替运动障碍 意向性震颤 和 /或 语音含糊
12、 和 /或 眼球震颤 需帮助才能行走和 /或 肢体动作不能协调不能站立6、乳酸酸中毒：可由任何 NRTI 引起，特别是 d4T，常见于d4T+ddI 组合，一般于治 疗后 8-9 个月出现，确诊的标准是发现动脉血乳酸水平升高。阴离子间隙，如 Na (HCO3 + Cl)16 (由重复试验确认) 高度 怀疑。初期会有呕吐、腹痛，其他可疑症状包括疲乏、 恶心、黄疸、体重减少、呼吸困难。建 议停用 ART，恢复 2 至 3 个月。以后不要再使用 NRTI。当患者临床恢复后，可以考 虑 1 NNRTI + 1 添加增效剂的 PI 方案。6、胰腺炎：可出现于任何服用ddI的患者上，特 别是服用ddI +
13、 d4T组 合的患者。主要诊断标准为淀粉酶水平，对于出现腹痛并伴或不伴呕吐和/或休克的患者，检查淀粉酶，如淀粉酶升高到400以上，停用所有ART，当患者临床恢复并淀粉酶随之下降后，考虑恢复ART但不要再使用ddI或者d4T。对于随诊病人每 3个月常规检查一次淀粉酶，若淀粉 酶1,000 建 议停用ddI，换用3TC。227、咳嗽或呼吸困难：可能是免疫重建的表现，向指定医院转诊。8、脂肪异常分布：没有特殊的处理办法，应予病人共同讨论，消除因此带来的心理影响。七、方案的调整（一）一线抗病毒治疗方案的主要毒性和替换方法表七：一线抗病毒治疗方案的主要毒性和替换方法方案 毒性 药物替换d4T/3TC/N
14、VP d4T-相关的神经障碍和胰腺炎； d4T-相关的脂肪萎缩 NVP-相关严重的肝脏毒性。 NVP-相关严重的皮疹（不威胁生命） NVP-相关严重的皮疹（S-J 综合征） 更换 d4TAZT 更换 d4TddI/AZT 更换 NVPEFV * 更换 NVPEFV* 更换 NVPPIAZT/3TC/NVP AZT-相关持续的胃肠道反应和严重的血液系统毒性 NVP-相关严重的肝脏毒性。 NVP-相关严重的皮疹（不威胁生命） NVP-相关严重的皮疹（S-J 综合征） 更换 AZTd4T 更换 NVPPI 更换 NVPEFV* 更换 NVPPI*如果无法获得 EFV，可用 IDV 代替（二）二线方案
15、的使用二线方案仅使用于一线治疗方案（标准和备选）失败的患者。治疗失败的标准： 表八 成人和青少年治疗失败的临床和 CD4 细胞计数定 义治疗失败的临床表现 治疗失败的 CD4 细胞标准 新的机会性感染或恶性病变的出现表明疾病的临床进展。 这必须要与免疫重建综合征鉴别，后者 发生在抗病毒治疗开始的最初 3 个月 （1）。免疫重建综合征并不表明治疗失败，而且机会性感染应该常规治疗，不需要改 变抗病毒治疗方案； 先前的机会性感染重新出现 （2）； HIV 感染 WHO 分期三期状况（包括但不仅限于 HIV 消瘦、不明病因的慢性腹泻、不明病因的持续发热、复发性侵袭 CD4 细胞 计数恢复到或低于治 疗
16、前的基线，没有其它伴随感染能解释短期的 CD4 下降 （3）。 CD4 细胞 计数由治疗峰 值下降50%，没有其它伴随感染能解释短期的 CD4下降 （3）。23性细菌感染或者复发性/持续 性粘膜念珠菌感染）出现或复发。注：1.免疫重建综合征（IRS）的特征是艾滋病期有效的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征，是针对既往 亚临床机会性感染出现的炎症反 应， 这种免疫学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型出现。2.结核的复发不表明 HIV 感染的进展，因 为可能再次感染结核。需要进行临床评估。3.如果病人的症状不典型，治 疗失败仅仅由 CD4 细胞计数来定 义，如果条件允 许应该考虑检
17、测 CD4 细胞计数。表九 婴儿和儿童治疗失败的临床和 CD4计数标准治疗失败的临床表现 治疗失败的 CD4细胞计数标准 1 治疗开始有反应的儿童出现生长停滞或开始生长而后生长减慢。 出现神经发育停滞或脑病。 出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤 2。 反复发作的机会性感染，如难治性口腔念珠菌病。 CD4细胞百分比（对于年龄大于 6岁的儿童采用 CD4细胞绝对计数）降至治疗前的水平或更低，并缺少可解释短期 CD4下降的原因。 CD4细胞百分比（对于年龄大于 6岁的儿童采用 CD4细胞绝对计数）下降到治疗所达峰值的 50或以下，并缺少可解释的原因。注：1. 如果患儿没有症状，治 疗失败
18、仅仅根据 CD4标准而定义，如果条件许可，应当复查 CD4细胞计数。2. 这一表现应 当与免疫重建综合症相区别，后者出现在开始 HAART 治疗的前 3 个月，并不意味着治疗失败。 齐多夫定（AZT ）/拉米夫定（3TC）+去羟基苷（ddI）+茚地那韦（IDV）适用人群：标准一线方案（d4T+3TC+NVP）治疗失败的患者服用方法：AZT，3TC 和 ddI 用法同上，IDV 800mg 每 8 小时一次注意事项：本方案需空腹服用并要大量饮水，并增加相应的基线检测。在开始使用（AZT）前需检测基线血红 蛋白，需基 础血红蛋白249g/dL，粒 细胞计数1000mm 3，否 则使用 3TC 齐多
19、夫定（AZT ）/司他夫定（d4T）+去羟基苷（ddI）+茚地那韦（IDV）适用人群：备选一线方案（AZT+3TC+NVP）治疗失败的患者服用方法同上注意事项：本方案需空腹服用并要大量饮水，并增加相应的基线检测。 对于出 现 ddI+d4T 毒性的患者用 AZT 替换 d4T。在开始使用（AZT）前需 检测基线血 红蛋白，需基础血红 蛋白9g/dL，粒细胞计数1000mm 3。八、退出治疗：签署推出治疗协议书（附录五）25附录一 WHO 对成人和青少年 HIV 感染疾病的分期临床期1. 无症状期2. 全身淋巴结肿大生活质量评分1级：无症状、活动正常临床期3. 体重下降, 原来体重的10%8.
20、无原因的慢性腹泻 1个月9. 无原因的长期发热 (间断或持续) 1个月10. 口腔念珠菌病 (鹅口疮)11. 口腔毛状黏膜白斑12. 肺结核13. 严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎)生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间1个月18. 肺外隐球菌病19. 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎）20. 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染21. 进行性多灶性脑白质病22. 任何播散性流行性霉菌病23. 食道、气管、支气管念珠菌病24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染25. 非伤寒沙门氏菌败血症26. 肺外结核27. 淋巴瘤28. 卡波西肉瘤29. HIV
21、脑病 (2)生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月每天卧床时间50% 注释: (1) HIV消耗综合征:体重下降10%,再结合不明原因的慢性腹泻或慢性虚弱和不明原因的发热超过1个月。(2) HIV脑病：认知障碍或/和运动功能失调，影响每天的活动，持续数周到数月，除 HIV 感染外，无法用其它疾病解释上述情况。27附录二 WHO对儿童HIV 感染疾病的分期临床期1、无症状2、全身淋巴结病临床期3、病因不明的慢性腹泻,持续时间 30天4、新生儿期以外严重的持续性或复发的念珠菌感染5、不明原因的体重减轻或发育不良6、不明原因持续性发烧，持续时间 30天7、除败血症或脑膜炎外，反复的严重细菌感染
22、 即骨髓炎，细菌性（非结核性）肺炎，脓肿临床期8、AIDS相关的机会感染9、原因不明的发育不良（“消耗症状”）（*）10、进行性脑病11、恶性肿瘤12、复发性败血症或脑膜炎（*）持续体重减轻 基线体重的 10%，或除外其它原因或疾病，在 1 个月以上的时间内连续 2 次测量中，在身高体重图 上，体重下降小于 5 个百分点。28附录三：关于未参加基本医疗保险等医疗保障的声明为使艾滋病患者能得到正规治疗，延长生命，提高生活质量，控制艾滋病的传播和流行，国家决定为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒药物；对疫情较重地区经济困难的艾滋病病人常见机会性感染
23、治疗药品费用给予适当免、减。 这些药物都是国家药物监督管理局批准用于艾滋病及临床治疗的，是安全、有效的。如果你是城镇居民，未参加基本医疗保险等医疗保障，并且有所在居委会开具的生活困难证明，符合国家免、减费提供艾滋病及其机会性感染治疗药品条件，请你及你的家庭责任人在本声明中签字，并对所提供的信息承担责任。患者签名：身份证号：患者责任人签名：年 月 日29附录四：国家免费抗病毒治疗知情同意书本人自愿接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并就以下各项内容进行声明及承诺：1、医生已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：（1）免费范围、费用负担；（2）抗病毒治疗的基本知识；（3）治疗流程；（4）治疗中的注意事项。2、我已经了解了艾滋病的抗病毒治疗及其有关注意事项，并承诺积极配合医生，按照要求进行规范的治疗，包括：（1）严格按时服药，不漏服、不擅自停药；（2）严格按量服药，不擅自减量，不将药物分给他人服用；（3）严格按医生确定的方案服药，没有医嘱不擅自更改方案（4）严格按照要求定期进行随访；病人签字：医生签字：服药监督员签字：日期：30附录五：推出治疗协议书患者 因 （原因），无法继续抗病毒治疗，经负责医生与病人共同协商，决定正式退出治疗。退出抗病毒治疗后，有关医疗部门将继续为其提供其他的医疗服务。患者签字：医生签字：日期：
