1、患者：张荣湘 性别：男 年龄：90 岁 科别 全科三队 床号 3107 床 住院号 zy11131入院时间：2010 年 7 月 14 日入院诊断：1.冠心病、缺血性心肌病、心功能 2 级 2.高血压病 2 级 极高危3.2 型糖尿病 4.陈旧性脑梗塞讨论时间：2010 年 8 月 18 日主持人：钱伟峰参加者：茅静娟主任医师，颜骅主治医师，盛颂颂、吴俊楠、刘仪住院医师讨论地点：住院部一楼医生办公室讨论主题：嗜酸性粒细胞增多病因分析钱伟峰病史报告摘要：患者因“反复头晕头痛 20 余年，加重 3 天”入院。入院查体：血压: 166/90mmHg,神志清晰，发育正常，营养良好，缓步入病房，自主体位
2、，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。额纹无消失，闭眼正常，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大、等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气。伸舌尚居中，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界左下扩大，心率 70次/分，律齐，四肢肌力 IV 级、肌张力正常，双下肢无浮肿。肱二头肌反射正常，膝反射正常。患者入院后，完善相关检查提示嗜酸细胞增高随访 CA-199 125U/ml，CEA 44.32ng/ml，追问病史近 1 年随访血常规反复出现嗜酸细胞增高，完善钡剂灌肠未见消化道占位存在。予以活血化淤、营养心肌（环磷腺苷葡胺葡萄糖注射液、
3、盐酸曲美他嗪片） ，扩冠脉（异乐定片） ，降压、降糖治疗（拜糖苹、瑞易宁） ，抗血小板聚集（奥扎格雷钠、阿司匹林肠溶片） ，逆转斑块（洛伐他汀片） 、控制血压（盐酸特拉唑嗪片 、拜新同）治疗后血压波动于130150/70-90mmHg,三餐前血糖波动于 7.2-8.7mmol/L。实验室检查：(2010.07.15)： 白细胞总数 7.63109/L;嗜酸细胞 23.7%;(2010.07.27)： 嗜酸细胞 21.4%;嗜酸细胞计数 1.84109/L;(2010.08.11)： 嗜酸细胞 21.2%;嗜酸细胞计数 1.59109/L;(2010.08.16)生化： 三碘甲腺原氨酸 0.79
4、ng/ml;甲状腺素 7.10ug/dl;游离 T3 2.10Pg/ml;游离 T4 1.07ng/dl;促甲状腺素 17.161uIU/ml。钱伟峰住院医师：此患者入院后随访多次血常规嗜酸细胞计数大于0.5*109/L,故存在“嗜酸性粒细胞增多综合症” 。嗜酸性粒细胞增多与很多疾病相关：1.寄生虫感染:由于城市人口生活水平提高，且粪土接触机会少，粪常规未见虫卵，故可排除 2.变态反应性疾病：包括过敏性鼻炎、哮喘，药物过敏、荨麻疹。此患者否认以上过敏性疾病 3.感染性疾病：急性细菌病毒感染均可引起嗜酸性粒细胞增高，不会引起长期持续增高。4.特发性嗜酸性粒细胞综合症：以嗜酸性粒细胞持续过量生成，
5、为特征的一种骨髓增生性疾病。其特点是血中嗜酸性粒细胞计数1.5 109/L,持续半年以上，缺乏引起嗜酸性粒细胞增多病因，有器官受累症状、体征。5.肿瘤：多见于嗜酸性粒细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病，此患者无发热，无脾脏肿大，无心肺、神经系统浸润表现可排除。但也可见于霍奇金淋巴瘤、消化系统肿瘤等。6.皮肤病；7.胃肠道疾病；8、免疫性疾病。此患者入院后检查 CA-199 125U/ml，CEA 44.32ng/ml，故高度怀疑消化道肿瘤存在。颜骅主治医师：慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）血中嗜酸粒细胞也可增多，葡萄糖耐量试验曲线低平，但此患者腹部 B 超未见肾上腺区钙化，肾上腺未见占位。故
6、可排除肾上腺结核、肿瘤、炎症引起的慢性肾上腺皮质功能减退症导致的嗜酸细胞增高。此患者同时存在糖尿病、甲状腺功能减退，故不排除多发性内分泌功能减退症（MED）：同一病人同时或先后发生两种以上内分泌功能减退症。属于自身免疫性疾病。茅静娟主任医师： (2010.08.16)生化： 三碘甲腺原氨酸 0.79ng/ml;甲状腺素 7.10ug/dl;游离 T3 2.10Pg/ml;游离 T4 1.07ng/dl;促甲状腺素 17.161uIU/ml，血生化提示：甲状腺功能减退亚临床期。由于患者存在冠心病、心功能不全，故不适宜使用甲状腺素片，且目前甲减症状不明显，考虑甲状腺素片可能影响心功能故暂不予以处理
7、。结合此患者甲状腺功能减退，需进一步检测甲状腺过氧化物酶抗体,了解有无桥本氏甲状腺炎引起的甲减。由于此患者由于先后出现糖尿病、嗜酸性粒细胞增多、甲状腺功能减退，故需高度怀疑多发性内分泌功能减退症（MED） ，但此患者由于老年高龄，既往 B 超未见肾上腺萎缩、钙化表现，且即使确诊也无明确提高免疫功能的特效药物，故随访甲状腺激素、嗜酸细胞。至于血糖建议糖化血红蛋白控制于 7.5%左右，餐后血糖控制于10mmol/L。CA-199 125U/ml，CEA 44.32ng/ml，仍需进一步钡剂灌肠、腹部CT 检查以明确有无消化道肿瘤存在。总结建议：此患者老年高龄，存在糖尿病，且 CA-199 增高，建议密切观察胰腺情况及消化道肿瘤情况。胰腺占位即可引起血糖异常，也可引起消化道肿瘤标志物增高。随访消化道肿瘤标志物、CT 情况。
