1、目录第一篇 非传染性疾病 .2第一章 非传染性疾病总论 .2第一节 非传染性疾病关键知识点、宣教重点、防治要点 .2第二节 一般人群的健康管理 .4第三节 高风险人群的早期发现与管理 .8第二章 高血压 .11第一节 高血压关键知识点、宣教重点、防治要点 .11第二节 一般人群的健康管理 .13第三节 高血压高风险人群 .16第四节 高血压患者防治方案 .18第三章 糖尿病 .29第一节 糖尿病概况 .29第二节 糖尿病高危人群 .31第三节、糖尿病患者的干预措施及评价 .32第四章 肿瘤 .35第一节 肿瘤概况 .35第二节 肿瘤高危人群 .38第二节 肿瘤的干预措施及考核评价 .40第六章
2、 超重/肥胖健康管理服务规范 .43第一节 超重/肥胖关键知识点、宣教重点、防治要点 .43第二节 超重/肥胖一般人群 .44第三节 超重/肥胖高风险人群 .46第四节 肥胖患病人群 .47第五章 胆囊炎、胆石症 .52第一节 胆囊炎、胆石症关键知识点、宣教重点、防治要点 .52第二节 胆囊炎、胆石症的一般人群 .57第三节 胆囊炎、胆石症高风险人群 .59第四节 胆囊炎、胆石症患者 .61第一篇 非传染性疾病第一章 非传染性疾病总论第一节 非传染性疾病关键知识点、宣教重点、防治要点一、关键知识点(一 )、非传染性疾病定义非传染性疾病(noncommunicable disease,NCD，下
3、简称慢性病）是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病（心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等），研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。2、非传染性疾病流行情况每年全球所发生的死亡中，有 63%是由非传染性疾病导致的，全球每年3600 万人死于 NCD，其中有 1400 万人死于 70 岁前，而这些早死多数是可以提前预防的，80%与 NCD 相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家。2012 年 8 月份出版的中国医疗卫生发展报告.披露，慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的主要疾病，我国慢性病人数约
4、为 1.6 亿人，相当于每 10 人中有 1.3 人患有经医生确诊的慢性病（不含隐性及没确诊病例），每年死于慢性病的人将近 600 万。3、非传染性疾病危险因素共同风险因素与慢性病发病危险的关系：表 1 共同风险因素与慢性病发病危险的关系风险因素 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 肿瘤血压 + + + + 吸烟 + + + +*血糖 + + + + + +*总胆固醇 + + + 腰围 + + + + + +* 吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宫颈癌有关联。* 血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、胆囊癌、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。
5、* 腰围与结直肠癌、胰腺癌、绝经期的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌有关联二、宣教重点慢性病的病因可分为可改变的危险因素、不可改变的危险因素和中间危险因素。可改 变 的 危 险 因 素 包 括 吸 烟 、 酗 酒 、 不 合 理 膳 食 、 静 坐 生 活 式 、 长期不健康的心理。慢性病高风险人群特征，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： 血压水平为 130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为 6.1 FBG7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为 5.2 TC6.2mmol/L； 男性腰围 90cm，女性腰围 85cm。三、防治要点现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包括：
6、烟草使用、不合理膳食、身体活动不足三种行为危险因素；超重 / 肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种指标异常健 康 的 生 活 方 式 ， 不 吸 烟 、 不 酗 酒 、 改 变 不 合 理 的 膳 食 结 构 ， 积 极 参 加 体 育锻炼，保持身心愉悦是预防非传染性疾病的关键。营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。第二节 一般人群的健康管理一、目标 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。二、 内容
7、和方法1. 健康生活方式行动 根据卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知精神，开展全民健康生活方式行动。（1） 政府倡导与推动。充分发挥领导示范和政府相关部门的作用，积极推进各类活动开展，促进有利于全民健康生活方式行动的政策、策略和措施的出台。（2） 创造支持环境。营造有利于健康的生活环境和工作环境。参考全民健康生活方式行动示范创建工作指导方案（试行）（卫办疾控函2009825 号），积极开展健康生活方式示范社区、单位、食堂 / 餐厅等示范创建活动。鼓励相关企业和团体参与健康生活方式行动，形成全社会支持、参与健康生活方式行动的环境和氛围。（3） 普及健康知识。根据不同人群特点，充分利用
8、电视、广播、报纸、期刊及网络等群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式的有关知识。积极动员社区、工作单位和学校等开展健康教育行动。（4） 开发和推广适宜技术。开发和推广简便易行适用于个人、家庭和集体单位的支持工具，支持社区、学校、单位和公共场所开展控烟、合理膳食和适当运动等健康生活方式活动；相关部门积极为个人、家庭和集体人群提供咨询和有关技术服务。2. 烟草控制（1） 加强政策倡导，促进出台室内公共场所和工作场所禁止吸烟法律、法规和制度，禁止烟草广告、促销和赞助制度等。（2） 采取多种手段，开展系统的烟草危害宣传与健康教育，改变社会敬烟送烟的陋习，提高人群烟草危害知识水平。（3） 开展吸
9、烟人群戒烟指导和干预，重点加强医生培训，促进医生对病人的戒烟教育。（4） 指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创建无烟环境。（5） 加强对青少年、妇女、公务员、医务人员等重点人群的健康教育和管理，重点预防青少年吸第一支烟、医务人员和妇女吸烟。3. 合理膳食（1） 制订和落实合理膳食的支持性政策。落实营养改善工作管理办法和食品营养标签管理规范，促进学生营养午餐、餐饮业健康膳食宣传等相关制度的制订和实施。（2） 建设有利于合理膳食的支持环境。引导食品生产企业开发和生产低盐、低脂食品；餐饮行业研制健康食谱；专业技术部门开发合理膳食的支持工具和技术，并进行推广。（3） 开展合理膳食有关的健康
10、教育和健康促进活动。推广和普及中国居民膳食指南（2007 版），多途径宣传合理膳食的知识和技能，推广合理膳食支持工具。针对不同人群，如慢性病高风险人群和患者开展合理膳食指导。4. 身体活动促进（1） 政策倡导与支持性环境建设。宣传和推进全民健身条例；建设居民方便、可及和安全的健身设施环境；出台鼓励步行或骑车出行的交通政策、单位职工参加身体活动和锻炼的政策（如工间操制度）；培养健身指导员以指导公众健身。（2） 开展身体活动健康教育活动。编制并多途径宣传和普及身体活动关键信息。（3） 开展身体活动健康促进活动。在单位、学校、社区等不同场所，开展形式多样、参与性强的大众健身活动。5广泛开展健康教育与
11、健康促进工作（1）项目县（市、区）设置固定宣传专栏，广泛开展高血压等慢性病预防宣传教育。（2）每年为基层卫生服务机构提供健康教育宣传资料和核心信息，达到宣传教育相关数量要求。（3）社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立高血压等慢性病综合防控知识宣传栏，发放相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。（4）项目县（市、区）学校为学生开设高血压等慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办高血压核心知识、合理膳食、控盐、科学运动等知识讲座。（5）项目县（市、区）政府组织社会各界积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。（6
12、）项目县（市、区）广泛开展群众性健身活动，机关、企事业单位、学校积极建设群众健身环境，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。三、考核和评价具体见下表 2。表 2 一般人群健康管理各级考核指标考核机构考核对象 内容 评价指标 指标含义及要求指标含义及要求 政策倡导情况 有政策倡导的内容清单，实施计划和工作记录资料准备情况有自主开发或选用权威机构推荐的慢性病危险因素控制健康教育资料和工具，内容覆盖慢性病危险因素控制的各个方面上级疾控机构下级疾控机构 健康教育和健康促进健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动健康教育和健康促进活动全年
13、有 3 种以上途径的健康教育和促进活动活动覆盖控烟、合理膳食和适当运动等危险因素控制的各个方面健康生活方式示范创建情况省、地级开展相应级别的 3 种以上的示范社区、示范单位和示范食堂（餐厅）创建评估与总结 有年度健康教育和健康促进工作评估与总结报告控烟指标 控盐指标 人均每日食盐摄入量身体活动指标 城乡居民经常参加体育锻炼的比例效果评估血 压、血 糖 监测指标35 岁以上成人血压、血糖知晓率：指在 35 岁以上成年人中，知道自己血压、血糖所处水平的人所占的百分比院内健康生活方式知识宣传 有 3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导对在相关科室就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动结合无烟日
14、、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、世界 COPD 日、世界哮喘日等健康日开展相关健康教育活动卫 生 行政 部 门委 托 机构医院健康教育和促进活动创建无烟医院 无烟医院覆盖率 = 达标无烟医院数 / 辖区医院总数（一级以上医疗机构）100%机 构 内 健 康生活方式知识宣传有 3 种以上宣传形式个体化健康生活方式指导 对就诊者开展个体化健康生活方式指导健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动县 级 疾控 机 构（或医院）基 层医 疗卫 生机构健康教育和促进活动工作总结 有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、资料和工具发放、人群覆
15、盖、效果评估等内容第三节 高风险人群的早期发现与管理一 、目标 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。二、 内容和方法1. 高风险个体发现（1）创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。（2）医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。（3） 慢性病高风险人群特征。慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： 血压水平为 130-139/85-89mm
16、Hg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为 6.1 FBG7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为 5.2 TC6.2mmol/L； 男性腰围 90cm，女性腰围 85cm 。2. 高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何 1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可参考“危险因素控制 ” 相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针对具有 3 项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。（1） 动态监测危险因素指标变化。对于血压在 13
17、0-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次；男性腰围 90cm，女性腰围 85cm，每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为 6.1 FBG7.0mmol/L，每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为 5.2 TC6.2mmol/L，每年测量一次。医疗卫生机构通过健康教育等方式指导具有任何 1 项高风险人群特征者按照上述要求主动监测自身指标变化情况。对具有 3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。（2） 生活方式自我调整和强化干预。
18、对具有任何 1 项高风险人群特征者通过健康教育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有 3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则： 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标。 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果。 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。首先，亲友的配合为实现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会和谐；第三，高风
19、险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友的健康。 同伴共勉，提高信心和技能：发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理”技能。如参加“兴趣俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。强化生活方式干预需遵循以下步骤： 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。 分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议。 结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划。 创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有
20、关活动组织。 结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。（3） 应用互联网创新成果。互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷医疗卫生服务。（4） 控制其他并存的疾病或危险。高风险个体在监测危险因素、生活方式自我调整和强化干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标控制。三、考核和评价具体见下表 3。表 3 高危人群各级考核指标考核机构考核对象 内容 评价指标 指标含义及要求工作计划和实施方案 有无包含高风险人群判定标准、高风险人群的发现、健康教
21、育、危险因素监测和强化生活方式干预方案推广适宜技术适宜技术是否推广 有推广计划和推广工作记录群 体 水 平 健 康教育 工作记录有无有针对高风险人群开展健康教育的工作记录支持环境建设 有无 方便体重、血压、血糖等指标监测的政策环境、设备和人财物力配置上级疾控机构下级疾控机构评估和总结 有无包括督导评估工作开展情况及年度工作总结，后者除工作开展情况外，应当有高风险个体发现率（数）和管理率（数）等效果指标院内高风险人群发现和管理知识宣传有 3 种以上宣传形式卫生行政部门委托机构医院高风险人群发现和生活方式指导 高风险个体健康生活方式指导对本院就诊的所有慢性病高风险个体开展个体化健康生活方式指导计划及方案制订 有无包括辖区高风险个体的发现和管理工作计划和实施方案机构内健康生活方式知识宣传有 3 种以上宣传形式健康教育和促进活动 个体化健康生活方式指导对就诊的所有高风险个体开展个体化健康生活方式指导县级疾控机构（或医院）基层医疗卫生机构效果评估 高风险人群发现发现率 = 发现的高风险个体数 / 高风险个体总数 100%
